使用可吸收生物合成补片进行食管旁疝腹腔镜修复术

摘要

本文介绍了一种食管旁疝修补术的操作方案。使用可吸收的生物合成补片可在加强修补效果的同时，避免补片侵蚀食管的风险。推荐采用胶水固定，以避免缝线或钉合导致的创伤风险，如出血或心包填塞。

摘要

食管旁疝修补术是具有挑战性的手术，目前对于最佳修补方式尚无共识。与单纯缝合修补相比，使用补片加强可降低疝复发率。但最适合的补片类型仍存在争议。文献中已对合成材料和生物合成材料进行了研究。已有充分证据表明，合成补片可能引起食管侵蚀并迁移至胃内。尽管生物合成补片的长期数据有限，但其短期效果优异且前景良好。

本文阐述了如何安全地使用可吸收生物合成补片，结合纤维蛋白胶固定和前侧Dor胃底折叠术，修复任何类型的食管旁缺损。与包括使用合成补片修复在内的传统方法相比，这种可吸收生物合成补片已被证明能带来良好的长期患者满意度和较低的复发率。该技术在加强修补效果的同时，还可避免食管侵蚀的风险。由于使用固定钉可能引发心脏压塞或其他灾难性后果，尽管目前仍广泛使用，但可在此方法中弃用。此外，本修复技术还展示了如何将补片塑造成V形，并以补片覆盖的方式轻松置于食管后方。本方案演示了一种使用纤维蛋白胶固定补片的替代性且更安全的方法。

引言

关于食管旁疝修补术的最新一项荟萃分析综述得出结论：与缝合修补相比，使用补片加强的手术效果更优，且复发率更低¹。然而，由于纳入研究之间存在异质性，理想的补片类型仍存在争议。综述中部分研究不仅对食管旁疝（术前或术中确定）和疝复发（基于症状或检查结果）的定义不一致，而且存在失访病例未明确说明的情况。本文报道了一例使用生物合成补片成功修补大型食管裂孔疝的病例。

最常用的生物合成补片由67%的聚乙醇酸和33%的三亚甲基碳酸酯组成。该假体在6个月内逐渐被吸收，并由血管化的软组织和胶原蛋白替代。该生物合成补片已在395例患者中进行研究，在这项大规模研究中，16.1%的患者在术后24个月（范围为2–69个月）出现症状复发，7.3%的患者出现客观复发²。仅1例患者发生严重的术后并发症（食管狭窄），需行经皮内镜下胃造瘘管置入，随后再次手术，术后44个月无复发。类似的较小规模研究报道的症状复发率为0%–9%，客观复发率为0.9%–25%，再次手术率为0%–10%^4,5,6,7,8。所有研究均未报告与补片相关的并发症。

以下详述的方案实施于一名68岁女性患者，该患者有长达一年的严重反流症状病史，对药物治疗无反应，并伴有缺铁性贫血，既往曾患有幽门螺杆菌（Helicobacter pylori）性胃炎及非甾体抗炎药（NSAID）诱导的胃溃疡。术前胃镜检查显示存在卡梅伦溃疡（Cameron's ulcers）、胃体部大面积线性糜烂以及10 cm的滚动型食管裂孔疝（相较于一年前胃镜检查时的4 cm）。胸部CT扫描证实为胸腔内食管旁疝的诊断。

方案

该方案遵循作者所在机构的人类研究伦理委员会（South-Western Health District）的指南。

1. 术前准备

1. 术前一周给予患者低热量、高蛋白饮食，以缩小肝脏体积，便于更好地暴露食管裂孔疝。
2. 全身麻醉后，将患者置于截石位并采用反向特伦德伦堡体位。
3. 术中给予第一代头孢菌素（2 g）静脉注射作为预防性抗生素，并进行抗凝治疗以预防深静脉血栓形成。

2. 手术

1. 通过剃除患者腹部毛发、对皮肤应用消毒液并为患者铺巾，准备无菌区域。确保主刀医生位于患者两腿之间，助手位于患者左侧。
2. 在Palmer点⁹（左侧锁骨中线肋缘下3 cm处）使用Veress针建立12 mm Hg的气腹。使用无刀片直接光学进入系统，在脐上、距肋缘一掌宽、中线左侧的位置插入用于摄像头的穿刺套管。
3. 通过左侧剑突旁小切口插入Nathanson肝牵开器，抬起肝脏左叶。
4. 在直视下于摄像头套管旁再放置两个5 mm套管：一个位于右侧锁骨中线，另一个位于左侧腋前线。在左侧锁骨中线更高位置插入一个10 mm套管，以形成理想的三角工作区域。
   注：套管位置详见补充图1。
5. 此时应确认大部分胃已疝入纵隔。因此，助手需持续牵引，将嵌顿的胃拉回腹腔，以充分显露食管胃结合部。
6. 在胃肝韧带的pars flaccida水平切开小弯侧，逐步分离、还纳并切除疝囊，使用电凝进行操作。此过程将逐渐暴露双侧膈脚。右侧膈脚附近可见下腔静脉及肝脏尾状叶。
7. 切断膈裂孔内所有先天性食管周围粘连，对食管进行环周游离。继续将食管裂孔疝从双侧膈脚上分离，以协助将疝囊完全还纳至腹腔。辨认并保护迷走神经及双侧胸膜。
8. 在食管与胸主动脉之间后方建立一通路，并在远端食管周围放置一条牵引带，以便轻柔牵拉。
9. 向近端游离远端食管（≥10 cm），直至获得足够的腹段食管长度（3–4 cm），使食管无张力地置于腹腔内。
10. 使用3或4根间断的1.0不可吸收编织缝线缝合膈脚，并采用预成型的生物合成补片以补片加固方式置于食管后方，加强修补效果。
    注：补片右缘应滑入肝脏尾状叶下方。必要时可切断左侧三角韧带以容纳补片。若膈脚组织质量良好且缝合张力适当，则无需使用垫片。膈脚缝合范围不应导致食管下段狭窄或受压。判断缝合是否充分的一个粗略标准是能够通过剩余间隙插入抓钳。
11. 使用4 mL纤维蛋白胶固定生物合成补片。
12. 采用2.0不可吸收编织缝线行改良的180˚前侧Dor胃底折叠术，将胃底缝合至左侧膈脚，然后依次将折叠后的胃大弯前侧固定于膈肌，直至近端右侧膈脚。通常需要四针缝合。第一针应包含补片。胃底折叠过程中注意避免损伤心包。不使用探条。
13. 放置闭式负压引流管。
14. 使用3.0合成、可吸收单股缝线皮下连续缝合皮肤。

3. 术后操作步骤

1. 术后将患者头部抬高30˚，以避免发生误吸。
2. 术后复苏期间应尽早进行胸部X线检查，以排除可能的气胸或肺不张。
3. 术后第一天开始给予患者清流质饮食。前24小时内常规使用止吐药物。根据医院规程，术后第一天起开始每日抗凝治疗，以预防深静脉血栓形成（DVT）。
4. 术后第二天开始给予患者糊状饮食。术后24至48小时后拔除引流管。
5. 继续给予糊状饮食两周。之后，改为较固体但质地柔软的饮食，持续三周。
6. 继续DVT预防措施直至患者出院。若外科医生认为必要，可根据情况延长预防疗程。
7. 术后2周和6周对患者进行随访，进行常规外科复查。
8. 术后4个月、12个月和24个月时重复进行胃镜检查。

结果

术后患者始终无症状。分别在术后4个月、12个月和24个月进行常规胃镜检查。 分别在数月后显示，食管胃结合部仍位于距牙弓38 cm处，未见早期复发或反流性食管炎的证据。胃窦存在轻度胃炎。

该技术已应用于32 例患者，使用可吸收的生物合成网片。 仅1例患者报告出现并发症（表1）。

...

采用此技术的病例数	32
中位随访时间	19 个月
性别	6 例男性；26 例女性
中位年龄

讨论

食管旁疝修补术的关键步骤包括穿刺孔放置、完全切除疝囊、腹腔内食管延长、辨认双侧迷走神经、无创性补片加强膈裂孔以及伴胃成形术的前侧胃底折叠术。

本方案强调一种四孔法（一个镜头孔和三个操作孔），仅需一名助手。通过在帕尔默点（Palmer’s point）插入气腹针实现安全的气腹建立。使用光学无刀片穿刺系统建立镜头孔，该孔通过左侧旁正中切口置入，切口位置位于肋缘下一掌宽处。此位置可提供食管裂孔疝解剖结构的最佳视野。优先采用光学进入装置，以避免可能损伤腹壁上动脉或其下方的内脏结构。左侧旁剑突下切口仅用于放置牵开器，以牵开肝脏左叶并暴露食管裂孔。通过两个5 mm穿刺孔（右锁骨中线；左腋前线）和一个10 mm穿刺孔（位于两个5 mm穿刺孔头侧，处于锁骨中线上）形成三角布局，便于进行裂孔的分离操作。该技术使用两个5 mm穿刺孔即可完成，因为穿刺孔的尺寸与其发生穿刺部位疝的风险相关¹⁰。

完全切除疝囊可降低复发率¹¹。疝囊切除术在患者右侧通常比左侧...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
1.0 不可吸收缝线
10 mm 穿刺器
3.0 可吸收缝线
5 mm 穿刺器
生物合成补片	GORE BIO-A
无刀片光学入路系统	Kii
引流管
纤维蛋白胶	Tiseel
腹腔镜抓钳	Ethicon
腹腔镜超声刀	Ethicon
Nathan 肝脏牵开器
吊带
Veress 气腹针