本文介绍了一种经腋窝入路切除第一肋骨的手术方案，用于治疗由臂丛神经、锁骨下静脉和动脉受压引起的胸廓出口综合征。
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本文内容
摘要
摘要
胸廓出口综合征（TOS）是一种常见疾病，可导致显著的生产力丧失。经腋窝第一肋骨切除术（TFRR）已被用于TOS中受压神经血管结构的减压治疗。在多种外科手术方法中，TFRR的优势在于其复发率最低且美容效果更佳。TFRR的缺点在于其提供的手术通路狭窄且深在，使得血管控制较为困难。
引言
臂丛神经、锁骨下动脉或静脉在斜角肌三角区受压在临床上称为胸廓出口综合征（thoracic outlet syndrome, TOS），最早由Peet等人首次描述1。根据病因不同，胸廓出口综合征可分为神经源性（NTOS）、动脉性TOS和静脉性TOS1。NTOS患者（占TOS病例的93%-95%）表现为疼痛、麻木和同侧无力；静脉性TOS患者（占3%-5%）表现为静脉血栓形成；动脉性TOS患者（占1%-2%）则表现为动脉血栓栓塞事件及缺血。TOS的保守治疗方法包括药物治疗和物理治疗，是TOS病例的首选治疗方案。当保守治疗无效后，可采用手术治疗，主要包括减压手术2。减压技术包括经腋窝第一肋骨切除术（TFRR）、锁骨上第一肋骨切除联合斜角肌切除术（SFRRS）、单纯斜角肌切除术（经锁骨上或经腋窝入路，不切除第一肋骨）以及后路第一肋骨切除术（PA-FRR）3。经腋窝第一肋骨切除术由Roos等人于1966年提出，是治疗TOS的有效方法之一4,5。TFRR的主要目标是完全切除第七颈椎横突和第一肋骨，充分减压其下方的神经血管束。
血管性胸廓出口综合征（VTOS）通过CT血管造影、彩色多普勒超声以及动脉造影或静脉造影进行诊断，而神经性胸廓出口综合征（NTOS）则通过X线、电生理检查（针极肌电图）、彩色多普勒超声、颈椎MRI进行诊断。术前应请物理治疗师和精神科医生会诊，以排除其他疾病。在NTOS患者中，向前斜角肌注射利多卡因后症状缓解，也是诊断的重要指征，并可作为手术疗效的良好预测指标6。
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方案
本研究遵循赫尔辛基宣言，并经当地临床伦理委员会批准（2018/09）。
1. 体格检查
注意：胸廓出口综合征（TOS）诊断的激发试验如图1所示。
- 进行Adson试验（斜角肌试验，图1A）时，将患者肩部置于外旋位，轻度外展并稍作伸展，同时触诊桡动脉搏动。使患者头部后仰并向受检侧肩部旋转。要求患者深吸气并屏住呼吸。
- 若在检查过程中出现症状再现或桡动脉搏动消失，且当头部转向对侧时症状缓解，则视为试验阳性。
- 进行锁骨下肌压迫试验（costoclavicular brace test，图1B）时，将患者上肢置于背部，于同侧肩胛骨处向下并向后牵拉。检查脉搏。若桡动脉搏动消失或症状再现，则试验为阳性。
- 进行过度外展试验（hyperabduction test，图1C）时，轻度伸展患者上肢并触诊桡动脉。将上肢外展90–180°。若与基线相比，新体位下桡动脉搏动减弱，则视为试验阳性。
- 进行Roos试验（又称East试验，图1D）时，可取坐位或站立位进行。将患者双肩外展90°，外旋，并屈肘90°，肘部略位于冠状面后方。要求患者持续张开和闭合双手达3分钟。
- 若患者出现上肢沉重感、缺血性疼痛、无力，或手部麻木、刺痛等症状，则视为试验阳性。手部颜色改变对该试验亦具临床意义。
注：对于VTOS患者，首选手术治疗；而对于NTOS患者，若经过3个月保守治疗后日常生活、工作及睡眠质量均无改善，则考虑手术治疗。
- 若患者出现上肢沉重感、缺血性疼痛、无力，或手部麻木、刺痛等症状，则视为试验阳性。手部颜色改变对该试验亦具临床意义。
2. 术前临床与电生理诊断评估
- 为评估手术治疗后的临床改善情况，需进行体格检查，记录肌电图（EMG）结果，并完成与日常活动症状及术前社会心理状况相关的QuickDASH（上肢功能障碍评估量表：https://www.hss.edu/physician-files/fufa/Fufa-quickdash-questionnaire.pdf）问卷。
- 通过测量复合运动动作电位（CMAP）、感觉神经动作电位（SNAP）、神经传导速度（NCV）以及F波潜伏期来确定术前肌电图结果。使用商用EMG/NCV/EP检测系统进行记录（例如， Nihon Kohden Neuropack 2）。
3. 分步经腋窝入路第一肋骨切除术
- 采用标准麻醉诱导方案进行麻醉，包括给予罗库溴铵 0.6 mg/kg、咪达唑仑 0.05 mg/kg 和芬太尼 1–2 µg/kg。
- 以硫喷妥钠 6 mg/kg 用于维持麻醉。
4. 患者体位（图2）
- 将患者置于侧卧位后，包裹上肢并抬高，使其保持90°外展位悬挂。必要时，每隔3-5分钟减轻牵引，以预防术后并发症。
- 使用10%无菌聚维酮碘溶液进行局部消毒。铺巾覆盖上肢、腋窝和胸部。身体其他部位覆盖无菌单，以防止污染。
5. 到达第一肋
- 使用 图3 和材料表 中所示的外科器械。
- 在腋毛下缘做一横向切口，前至胸大肌，后至背阔肌，长度为5-7 cm。
- 切开皮肤、皮下组织和筋膜，到达前胸壁。
- 采用钝性分离法暴露第一肋骨。
6. 松解第一肋骨的肌肉和筋膜
- 穿刺覆盖第一肋骨的筋膜，并剥离覆盖在肋骨上表面的骨膜。使用单极电凝和肋骨刮匙，钝性分离肋骨下缘与周围肌肉组织。
- 切开肋间肌，直至胸肋关节处的肋锁韧带以及后方肋椎关节处的肋骨转角（angular costa）。
- 在第一肋骨的上缘，前方暴露前斜角肌，后方暴露中斜角肌。将弯钳置于前斜角肌和中斜角肌下方，在肌肉止点处（即距离神经血管束最远的位置）切断这些肌肉。
7. 第一肋或颈肋的切除
- 从前方的胸肋关节处开始切除第一肋骨。首先从其上缘切入，然后转向下缘，使用肋骨剪从胸骨端开始切除肋骨。确保保留周围的神经血管结构。
- 随后切除肋骨的后段部分，并将位于肋角远端的部分分离脱位，从而完成肋骨的切除。
- 在完全游离颈肋周围组织后，切除并分离该肋骨，直至暴露出横突的关节面。
8. 术后阶段
- 术后应进行胸部X光检查，以排除气胸等并发症。
- 在无并发症的情况下，于术后第1天拔除胸腔引流管。
- 术后疼痛可使用非甾体抗炎药、阿片类镇痛药和肌肉松弛剂进行控制。
- 术后早期应检查患侧上肢的活动情况，并在术后前两个月内持续进行物理治疗。
- 建议患者避免对患侧肢体进行任何剧烈或过度劳累的活动。
9. 术后临床与电生理诊断评估
- 为评估手术治疗的临床改善情况，比较体格检查中的临床表现、肌电图（EMG）结果，以及与日常活动症状及术前和术后（3个月）社会心理状况相关的QuickDASH（上肢功能障碍评估量表：https://www.hss.edu/physician-files/fufa/Fufa-quickdash-questionnaire.pdf）问卷结果。
- 通过测量复合运动动作电位（CMAP）、感觉神经动作电位（SNAP）、神经传导速度（NCV）及F波潜伏期，比较术前与术后的肌电图。使用商用肌电/神经传导速度/诱发电位测量系统（例如， Nihon Kohden Neuropack 2）进行记录。
- 术后进行体格检查，以评估疼痛和感觉异常情况。
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结果
临床结局
本研究共纳入15例患者，其中男性3例（20%），女性12例（80%）。患者平均年龄为30.6 ± 8.98岁。所有男性患者及5名女性患者为体力劳动者。NTOS组最常见的症状为上臂-前臂疼痛、握力减退伴麻木以及小鱼际萎缩。术后临床随访期间，对患者的异常感觉、疼痛程度、总体满意度、活动能力及工作状态进行了询问。术前及术后均评估了QuickDASH评分和肌电图（EMG）数值。术前与术后EMG测量值的比较见表1、表2、图4、图5和图6。我们发现术前与术后QuickDASH评分之间存在显著的临床改善7。
术后6个月对复发或手术失败情况进行评估。不同病例系列报道的复发率介于6%至54%之间8。本研究中，术...
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讨论
胸廓出口综合征（TOS）治疗中最常用的手术技术是经腋窝入路第一肋骨切除术（TFRR）9,10,11。TFRR 的优势在于其切口位于腋窝，隐蔽且美容效果更好，且无需切断肌肉即可到达手术区域。其缺点是操作空间相对较窄且较深。锁骨上入路通常用于动脉型 TOS 的治疗，可降低锁骨下动脉受损的风险12。锁骨下静脉入路常用于静脉型 TOS 的治疗，术中沿锁骨下静脉进行操作；而后外侧入路的 FRR 则主要用于复发性 TOS 的治疗13,14。
Sheeth 等人进行的一项关于臂丛锁骨上新成形术的随机研究指出，胸廓出口减压术（TFRR）相比其他外科技术可提供更佳的手术效果15。另一项研究比较了采用 TF...
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材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| Ag Debakey 血管钳 24 cm，3.5 mm | Lawton medizintechnik | 30-0032 | 检查出血情况 |
| 骨凿，弯曲型 13×9.1/2 英寸 | Aesculap Inc. | MB-992R | 剥离第一肋骨骨膜 |
| Doyen-Stille 拉钩 24 cm | Lawton medizintechnik | 20-0650 | 皮肤-肌肉牵拉 |
| Foerster 海绵钳，直型 | Lawton medizintechnik | 07-0156 | 用于擦拭 |
| Luer-Stille 骨剪，弯曲型 27 cm | Lawton medizintechnik | 38-0703 | 骨组织打孔 |
| Luer-Stille 骨剪，直型 22 cm | Lawton medizintechnik | 38-0400 | 肋骨切割 |
| Mayo-Hegar 持针器 20.5 cm | Lawton medizintechnik | 08-0184 | 缝合 |
| Metzenbaum 剪，弯曲精细型 23 cm | Lawton medizintechnik | 05-0665 | 解剖分离 |
| Overholt 止血钳，弯曲精细型 30.5 cm | Lawton medizintechnik | 06-0807 | 将斜角肌从肋骨上分离 |
| Roberts Art 止血钳，直型 24 cm | Lawton medizintechnik | 06-0370 | 夹持海绵及清除残留骨组织 |
| Roux 拉钩，中号 15.5 cm | Lawton medizintechnik | 20-0402 | 伤口牵开 |
| Semb 刮匙 22.5 cm，12 mm | Lawton medizintechnik | 39-0252 | 剥离第一肋骨肌肉 |
| Smith-Peterson 型骨凿，弯曲型 13×205 mm | Lawton medizintechnik | 46-0783 | 剥离第一肋骨肌肉 |
| Stille-Giertz 肋骨剪，27 cm | Lawton medizintechnik | 38-0200 | 第一肋骨切割 |
| Stille 骨凿 8×205 mm | Lawton medizintechnik | 46-0248 | 剥离第一肋骨骨膜 |
| Wagner 骨凿 5.5×210 mm | Lawton medizintechnik | 53-0703 | 打孔 |
参考文献
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