方法文章

经腋窝入路第一肋骨切除术治疗胸廓出口综合征

DOI：

10.3791/59659

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2020年9月13日

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1Department of Thoracic Surgery, Mehmet Akif Ersoy Thoracic and Cardiovascular Surgery Training and Research Hospital, 2Department of Thoracic Surgery, Bakırköy Dr. Sadi Konuk Training and Research Hospital, 3Department of Thoracic Surgery, Yedikule Chest Disease and Thoracic Surgery Training and Research Hospital

本文内容

摘要

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本文介绍了一种经腋窝入路切除第一肋骨的手术方案，用于治疗由臂丛神经、锁骨下静脉和动脉受压引起的胸廓出口综合征。

摘要

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胸廓出口综合征（TOS）是一种常见疾病，可导致显著的生产力丧失。经腋窝第一肋骨切除术（TFRR）已被用于TOS中受压神经血管结构的减压治疗。在多种外科手术方法中，TFRR的优势在于其复发率最低且美容效果更佳。TFRR的缺点在于其提供的手术通路狭窄且深在，使得血管控制较为困难。

引言

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臂丛神经、锁骨下动脉或静脉在斜角肌三角区受压在临床上称为胸廓出口综合征（thoracic outlet syndrome, TOS），最早由Peet等人首次描述1。根据病因不同，胸廓出口综合征可分为神经源性（NTOS）、动脉性TOS和静脉性TOS1。NTOS患者（占TOS病例的93%-95%）表现为疼痛、麻木和同侧无力；静脉性TOS患者（占3%-5%）表现为静脉血栓形成；动脉性TOS患者（占1%-2%）则表现为动脉血栓栓塞事件及缺血。TOS的保守治疗方法包括药物治疗和物理治疗，是TOS病例的首选治疗方案。当保守治疗无效后，可采用手术治疗，主要包括减压手术2。减压技术包括经腋窝第一肋骨切除术（TFRR）、锁骨上第一肋骨切除联合斜角肌切除术（SFRRS）、单纯斜角肌切除术（经锁骨上或经腋窝入路，不切除第一肋骨）以及后路第一肋骨切除术（PA-FRR）3。经腋窝第一肋骨切除术由Roos等人于1966年提出，是治疗TOS的有效方法之一4,5。TFRR的主要目标是完全切除第七颈椎横突和第一肋骨，充分减压其下方的神经血管束。

血管性胸廓出口综合征（VTOS）通过CT血管造影、彩色多普勒....

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方案

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本研究遵循赫尔辛基宣言，并经当地临床伦理委员会批准（2018/09）。

1. 体格检查

注意：胸廓出口综合征（TOS）诊断的激发试验如图1所示。

  1. 进行Adson试验（斜角肌试验，图1A）时，将患者肩部置于外旋位，轻度外展并稍作伸展，同时触诊桡动脉搏动。使患者头部后仰并向受检侧肩部旋转。要求患者深吸气并屏住呼吸。
    1. 若在检查过程中出现症状再现或桡动脉搏动消失，且当头部转向对侧时症状缓解，则视为试验阳性。
  2. 进行锁骨下肌压迫试验（costoclavicular brace test，图1B）时，将患者上肢置于背部，于同侧肩胛骨处向下并向后牵拉。检查脉搏。若桡动脉搏动消失或症状再现，则试验为阳性。
  3. 进行过度外展试验（hyperabduction test，图1C）时，轻度伸展患者上肢并触诊桡动脉。将上肢外展90–180°。若与基线相比，新体位下桡动脉搏动减弱，则视为试验阳性。
  4. 进行Roos试验（又称East试验，图1D<....

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结果

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临床结局
本研究共纳入15例患者。其中男性3例（20%），女性12例（80%）。患者平均年龄为30.6 ± 8.98岁。所有男性患者及5名女性患者为体力劳动者。NTOS组最常见的症状为上臂及前臂疼痛、握力减退伴麻木以及小鱼际萎缩。在术后临床随访中，对患者的感觉异常和疼痛程度、总体满意度、活动能力及工作状态进行了询问。术前及术后均评估了QuickDASH评分和肌电图（EMG）数值。术前与术后EMG测量值的比较见表1、表2、图4、图5和图6。我们发现术前与术后QuickDASH7评分之间存在显著的临床改善。

术后6个月的检查评估了复发或手术失败的情况。不同病例系列中报道的复发率介于6%至54%之间8。在本研.......

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讨论

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胸廓出口综合征（TOS）治疗中最常用的手术技术是经腋窝入路第一肋骨切除术（TFRR）9,10,11。TFRR 的优势在于其切口位于腋窝，隐蔽且美容效果更好，且无需切断肌肉即可到达手术区域。其缺点是操作空间相对较窄且较深。锁骨上入路通常用于动脉型 TOS 的治疗，可降低锁骨下动脉受损的风险12。锁骨下静脉入路常用于静脉型 TOS 的治疗，术中沿锁骨下静脉进行操作；而后外侧入路的 FRR 则主要用于复发性 TOS 的治疗13,14。

Sheeth 等人进行的一项关于臂丛锁骨上新成形术的随机研究指出，胸廓出口减压术（TFRR）相比其他外科技术可提供更佳的手术效果15。另一项研究比较了采用 TF.......

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材料

本文使用的材料清单
姓名公司目录编号评论
Ag Debakey 血管钳 24 cm，3.5 mmLawton medizintechnik30-0032检查出血情况
骨凿，弯曲型 13×9.1/2 英寸Aesculap Inc.MB-992R剥离第一肋骨骨膜
Doyen-Stille 拉钩 24 cmLawton medizintechnik20-0650皮肤-肌肉牵拉
Foerster 海绵钳，直型Lawton medizintechnik07-0156用于擦拭
Luer-Stille 骨剪，弯曲型 27 cmLawton medizintechnik38-0703骨组织打孔
Luer-Stille 骨剪，直型 22 cmLawton medizintechnik38-0400肋骨切割
Mayo-Hegar 持针器 20.5 cmLawton medizintechnik08-0184缝合
Metzenbaum 剪，弯曲精细型 23 cmLawton medizintechnik05-0665解剖分离
Overholt 止血钳，弯曲精细型 30.5 cmLawton medizintechnik06-0807将斜角肌从肋骨上分离
Roberts Art 止血钳，直型 24 cmLawton medizintechnik06-0370夹持海绵及清除残留骨组织
Roux 拉钩，中号 15.5 cmLawton medizintechnik20-0402伤口牵开
Semb 刮匙 22.5 cm，12 mmLawton medizintechnik39-0252剥离第一肋骨肌肉
Smith-Peterson 型骨凿，弯曲型 13×205 mmLawton medizintechnik46-0783剥离第一肋骨肌肉
Stille-Giertz 肋骨剪，27 cmLawton medizintechnik38-0200第一肋骨切割
Stille 骨凿 8×205 mmLawton medizintechnik46-0248剥离第一肋骨骨膜
Wagner 骨凿 5.5×210 mmLawton medizintechnik53-0703打孔

参考文献

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  1. Peet, R. M. Thoracic outlet syndrome: evaluation of a therapeutic exercise program. InProc Mayo Clinic. 31, 281-287 (1956).
  2. Han, S., et al. Transaxillary approach in thoracic outlet syndrome: the impor....

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