CO2激光扁桃体部分切除术在成人局部麻醉下的应用

摘要

在局部麻醉下进行CO₂激光扁桃体部分切除术，是成人因扁桃体相关症状需接受扁桃体切除术时，替代全身麻醉手术的一种有价值的治疗选择。本报告提供了一套逐步操作方案，详细阐述了在局部麻醉下实施CO₂激光扁桃体部分切除术的具体操作流程。

摘要

成人中与扁桃体相关的主诉非常常见。目前，全身麻醉下扁桃体切除术是成人此类主诉最常见的外科治疗方法。然而，扁桃体切除术是一种侵入性治疗，伴随较高的并发症发生率和较长的恢复时间。并发症和恢复期延长主要与切除血管丰富且神经密集的扁桃体被膜有关。近年来，局部麻醉下二氧化碳（CO₂）激光扁桃体部分切除术已被证明是治疗扁桃体相关疾病的一种可行替代方案，其恢复期显著缩短且疼痛更轻。CO₂激光扁桃体部分切除术较温和的不良反应特征可能与保留了扁桃体被膜完整有关。本报告旨在提供一份简明的操作规程，详细描述局部麻醉下CO₂激光扁桃体部分切除术的实施步骤。该技术已在本院超过1,000例患者中成功应用，证实其安全性良好，且学习曲线陡峭。

引言

复发性扁桃体疾病是一种常见健康问题，可导致频繁就诊门诊、使用抗菌药物治疗以及缺勤¹。目前，扁桃体切除术²是成人因扁桃体相关症状而接受的最常见外科手术。在扁桃体切除术中，患者接受全身麻醉，完整切除包括扁桃体包膜在内的整个扁桃体，随后对任何出血部位进行电凝止血。该手术具有较强侵入性，术后并发症较明显，且恢复期较长，通常伴有明显疼痛^3,4。扁桃体切除术的一种替代方案是扁桃体部分切除术（tonsillotomy），即在包膜内部分切除扁桃体组织。

扁桃体切除术和扁桃体部分切除术已有数千年的历史^5,6。关于次全切除扁桃体的最早描述可追溯至公元前1年⁶。自那时起，已发展出多种扁桃体切除技术，包括使用手术刀、微刨刀⁷、低温等离子刀⁸、电外科剪刀⁹、半导体激光器¹⁰、射频探头¹¹以及CO₂激光器¹²。

在局部麻醉下进行的CO₂激光扁桃体部分切除术（CO2LT）是一种相对较新的外科治疗方法，正逐渐成为传统扁桃体切除术的一种替代方案，用于治疗与扁桃体相关的不适症状。近期研究表明，与传统扁桃体切除术相比，CO2LT治疗后的恢复期更短、疼痛更轻，而患者总体满意度相似^12,13。在CO2LT手术过程中，仅对扁桃体局部进行麻醉，并选择性地去除淋巴样扁桃体组织的小叶部分，而保留穿过血管、神经和淋巴管的扁桃体被膜。保留完整的扁桃体被膜可能有助于降低术后出血率、减轻术后疼痛，并缩短恢复时间¹⁴。

保留扁桃体包膜完整可能带来一个潜在问题，即扁桃体相关症状无法完全缓解，导致部分患者需要接受二次CO2激光扁桃体切除术（CO2LT）¹²。此外，接受CO2LT治疗的患者必须能够在治疗过程中保持镇静，且其咽反射强度不应限制治疗的实施。咽反射是一种保护气道的生理反射¹⁵，口腔和咽部的局部麻醉仅能部分抑制该反射；特别强烈的咽反射可能影响CO2LT操作的安全性。为评估该反射的严重程度，可使用咽反射严重指数（Gagging Severity Index, GSI）¹⁵。GSI评分范围为1（极轻）至5（极重）[表1]，最初由牙科领域提出，用于对咽反射强度及其对牙科治疗的影响进行分级。对于GSI评分达到3级或更高的患者，应首先采取措施减轻咽反射，以提高CO2LT手术成功的可能性。我们建议患者在每次刷牙时尝试通过"刷拭"舌根部和扁桃体区域的方式，逐步减弱咽反射。我们发现，这一训练可使大多数患者的咽反射强度降低1-2个GSI等级。 

方案

1. 患者选择

1. 纳入患有以下扁桃体相关疾病的患者：复发性扁桃体炎；因扁桃体肥大引起的吞咽困难；扁桃体结石；与扁桃体相关的阻塞性睡眠呼吸暂停。
2. 仅纳入成年患者。
3. 检查患者是否存在过敏史，特别是对局部麻醉药的过敏。
4. 使用GSI（表1）评估咽反射强度。为确保CO2LT治疗顺利进行，必须充分暴露扁桃体视野，且患者需能够一次性屏气至少15秒。
5. 对于GSI > 2的患者，考虑进行以下训练以降低咽反射强度：
   1. 告知患者，咽反射可通过训练（部分）减弱。
   2. 向患者说明，该训练在最初数天至数周内可能会引起不适。
   3. 建议患者每次刷牙时（最好每天两次），使用牙刷轻轻触碰或刷拭舌根部和扁桃体区域。指导患者在连续每日操作中逐渐增加施加的压力。
6. 排除以下患者：Friedman分级为IV级（ kissing ）扁桃体；凝血功能障碍未充分治疗者；正在使用任何形式抗凝药物者；存在活动性扁桃体感染或扁桃体周围脓肿者；妊娠期女性；在扁桃体检查过程中不配合者。

2. 知情同意与术前指导访视

1. 获取书面知情同意书，内容包括以下各项：
   1. 向患者说明干预措施如下："将使用激光束对扁桃体组织进行部分汽化。治疗过程中采用局部麻醉使组织麻木，因此您在整个治疗期间将完全清醒并保持意识。治疗过程中通常无疼痛，治疗后数日内可能出现轻度至中度疼痛。每侧扁桃体的治疗时间约为10-15分钟。若无并发症发生，治疗后无需住院观察，您可在治疗结束后30分钟至1小时内离开医院，但需由可驾驶的亲友陪同。"
   2. 说明其他可选治疗方案（如适用：期待疗法、传统扁桃体切除术或抗生素治疗）。
   3. 说明二氧化碳激光扁桃体部分切除术（CO2LT）可能发生的并发症，包括：术中及术后出血、感染、扁桃体病变未完全缓解；可能需要再次行扁桃体部分切除术或完全切除术、疼痛、麻醉药物过敏反应、味觉暂时改变、对周围结构的（暂时性）损伤。
2. 指导患者在治疗当天避免进食任何油腻或难以消化的食物。
3. 若对乙酰氨基酚（扑热息痛）在该患者中无禁忌证（包括但不限于活动性肝病和肝功能衰竭），则建议其在治疗前30分钟服用1,000 mg乙酰氨基酚（扑热息痛）。
4. 对于在检查过程中出现明显咽反射的患者，建议其每天至少两次用牙刷轻刷舌根部和扁桃体区域，每次持续1分钟，最好持续至少2周，以减轻咽反射。

3. 患者与设备的准备

1. 将激光笔连接到CO­₂-激光设备上。
2. 确保选择正确的设置（图1），包括：(i) 连续激光束；(ii) 15–30 W的功率，具体取决于扁桃体的大小；通常从18 W开始，根据扁桃体大小及患者的配合程度逐步增加至30 W；(iii) 光斑大小为2–4 mm，依据（残余）扁桃体的大小而定；(iv) 光斑形状：圆形。
3. 确保外科医生、手术技术人员和患者均佩戴激光防护眼镜。
4. 确保外科医生和手术技术人员佩戴适当的防护外科口罩。
5. 确认外科医生的头灯工作正常。
6. 确认已配备用于患者监测的脉搏血氧仪。
7. 确认木制压舌板在易于取用的位置。
   注意：切勿使用金属压舌板，因其可能反射激光束。

4. 暂停程序

1. 询问患者姓名和出生日期。
2. 询问患者将要进行的治疗项目。
3. 询问患者治疗部位（左侧或右侧）。
4. 询问患者是否有过敏史，特别是局部麻醉药及其他药物的过敏情况。
5. 与手术技术人员确认所有设备是否已准备就绪。
6. 确认手术室内的激光指示灯是否已开启，并检查所有窗户是否已遮蔽，以确保激光使用安全。

5. 手术前患者须知

1. 嘱患者在治疗期间先深吸气，然后缓慢呼气。
2. 向患者说明其处于主动控制状态，可随时发出信号，从而暂停激光治疗。
3. 指导患者如需暂停治疗，可用手轻拍外科医生腿部以示信号。
4. 指导患者在治疗过程中避免吞咽任何液体，以防发生误吸和喉痉挛。必要时为患者提供肾形盘，用于吐出液体。
5. 若患者感觉气道受阻，应予以安抚，告知此为咽部区域局部麻醉所致，并再次提醒患者治疗可在任何时候暂停。

6. 患者体位摆放及扁桃体检查

1. 将脉搏血氧仪放置在患者的食指上，并确认其工作正常。
2. 使用椅/台控制装置将患者调整至直立体位。
3. 调节椅/台高度，使外科医生在进行激光治疗时能够舒适地保持直立站立。
4. 请患者根据需要调整坐姿，以确保体位舒适且安全。
5. 检查双侧扁桃体，并排除活动性炎症。
6. 使用GSI评估咽反射，并判断激光治疗的可行性。为确保充分的CO2激光治疗，外科医生应能完全暴露扁桃体，且患者需能够屏气至少15秒。

7. 扁桃体麻醉

1. 告知患者将依次对两侧扁桃体进行麻醉。
2. 若患者咽反射明显（GSI分级2-3级），可使用利多卡因喷雾或对舌根及咽部进行表面麻醉，以减轻咽反射。
3. 取一支局部麻醉药安瓿，缓慢向扁桃体上极注射约0.2 mL，中极约0.2 mL，下极0.2 mL。
   注意：必要时可同时浸润麻醉扁桃体前后弓状皱襞。当扁桃体隐藏于皱襞后方或需进一步减轻咽反射时，建议实施此操作。
4. 指导患者不要吞咽局部麻醉药，应将其吐出。
5. 向患者说明，任何咽喉部发紧的感觉均源于麻醉药物作用，而非实际存在气道阻塞。

8. 扁桃体的激光治疗

1. 让患者深吸气后缓慢呼气。
2. 让手术技术人员将烟雾吸引器置于口腔开口附近，但不得遮挡术者的视野。
3. 使用两根压舌板压低舌体/舌根，暴露扁桃体。
4. 在患者呼气过程中，以扫动方式用激光处理小叶的淋巴组织。
5. 当患者轻拍术者腿部时，立即停止操作。
6. 让患者再次恢复呼吸后，重复步骤8.1–8.4，直至完成全部隐窝松解术。
7. 必要时，可追加局部麻醉药（含或不含肾上腺素）。

9. 激光治疗的注意事项

1. 若术中出血：将激光调至散焦状态灼烧出血部位"散焦"，可使淋巴组织烧灼并形成痂膜，达到类似电凝的效果（与激光聚焦使用时的汽化作用相反）。也可使用（双极）电凝设备止血。
2. 使用木质压舌板压迫前腭舌弓，以进一步暴露扁桃体。
3. 使用木质压舌板压迫扁桃体柱上部，以暴露扁桃体上极。
4. 使用木质压舌板托起扁桃体下极并暴露于激光治疗视野中（可将其保持在压舌板上托起的状态）。

10. 治疗后的注意事项

1. 术后观察期间，至少给予患者一根冰棒，持续30分钟以上。
2. 指导患者在术后2小时内不得饮用或食用任何其他食物或饮料，直至局部麻醉作用完全消退，以防止发生误吸。
3. 指导患者术后一周内避免饮用或食用高温、辛辣的饮品/食物，以及带有坚硬外皮的食物，以预防术后出血。
4. 告知患者仅在必要时服用止痛药物。
   注意：必要时建议每日最多服用4次对乙酰氨基酚（扑热息痛），每次1,000 mg。
5. 告知患者术后一周内避免进行剧烈体力活动。
6. 建议患者如出现术后出血，应立即前往最近的急诊科就诊；如出现术后感染（例如发热），应及时联系耳鼻喉科部门。

结果

在一项先前发表的针对107例患者、随访一年的前瞻性研究中，通过术后问卷评估了与传统扁桃体切除术相比，CO2激光扁桃体部分切除术（CO2LT）的恢复率及扁桃体相关症状的复发情况¹²。46例患者在全身麻醉下接受了传统扁桃体切除术，61例患者接受了CO2LT。总体而言，CO2LT组中有72.5%的患者扁桃体相关症状得到治愈。CO2LT组中有3例患者（7.5%）因扁桃体症状复发需要再次手术治疗。在扁桃体切除术组中，初次治疗后有97.2%的患者症状治愈。两种治疗方式的总体满意度相似，但术后两周的平均疼痛强度评分在扁桃体部分切除术后为5.4（满分10分，范围0-9），而在扁桃体切除术后为7.7（满分10分，范围2-10），导致扁桃体切除术后止痛药物使用时间更长（9.9天 vs. 5.4天），且需使用更强效的止痛药（非甾体抗炎药/阿片类药物 vs. 对乙酰氨基酚）。完全恢复所需天数以及术后出血事件的数量在扁桃体切除术组中均显著更高（图2）。

图 1：激光设置照片。 所用激光系统上 CO2LT 的标准激光设置。请点击此处查看该图的放大版本。

图2：患者报告的扁桃体部分切除术与扁桃体全切除术后恢复情况。接受扁桃体部分切除术（TO）和扁桃体全切除术（TE）后，报告完全恢复的患者术后累积百分比。数据先前由 Lourijssen 等人发表¹²。请点击此处查看此图的放大版本。

Dickinson 和 Fiske	反射等级的定义与特征
咽反射严重程度指数分级
1级	非常轻微，偶发，患者可自我控制。
2级	中等程度，需要患者主动控制
	并在牙科团队的安抚下才能完成操作。
3级	中等程度，持续出现，限制了治疗选择。
4级	严重，无法进行治疗。
5级	极为严重，影响患者行为
	及就诊依从性，导致治疗无法实施。

表1：咽反射严重程度指数（Gagging Severity Index, GSI）评分¹⁵。

讨论

本文介绍了进行二氧化碳激光治疗（CO2LT）的步骤。据我们所知，这是首篇如此详细描述该干预措施的文章。门诊环境下在局部麻醉下进行的CO2LT是一种新型外科手术方法，因此本文所述的操作细节主要基于作者们的实际操作经验。

与任何外科手术一样，术前患者的筛选非常重要。对于二氧化碳激光扁桃体消融术（CO2LT），理想的患者应相对镇静且配合良好，且无影响手术进行的过度咽反射。因此，充分评估患者因手术产生的焦虑情绪以及咽反射所造成的限制，对于获得稳定的治疗效果至关重要。此外，我们建议不要对弗里德曼分级为IV级或表现为“ kissing-tonsils”（扁桃体对合）的患者实施CO2LT，以避免激光束损伤周围组织的风险。

根据我们的经验，保留扁桃体包膜完整并尽量减少组织损伤，与全身麻醉下进行扁桃体切除术相比，可减轻术后疼痛、缩短恢复时间并降低术后并发症发生率。这一观点与当前文献结果一致^{16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26}。尽管CO2激光扁桃体成形术（CO2LT）可能无法完全消除扁桃体疾病，但在了解治疗选择后，许多患者仍倾向于选择CO2LT而非扁桃体切除术。这种偏好在术前前瞻性研究和术后随访的回顾性研究中均被持续报道¹²。因此，我们认为CO2LT从医生和患者的角度出发，填补了扁桃体相关疾病治疗选择上的空白。目前正在进行的研究将进一步阐明CO2LT在成人扁桃体疾病治疗中的价值¹³。

目前有多种技术和设备可用于扁桃体部分切除术，每种方法和设备都有其潜在的优缺点。除CO₂激光外，常用的外科设备还包括微创旋切器、低温等离子消融系统（coblators）、手术剪、射频消融探头、间质热疗仪器以及半导体激光器。目前尚无确凿证据表明在成人扁桃体部分切除术中某一种器械优于其他器械²⁷。其中，微创旋切器、低温等离子消融系统和CO₂激光是扁桃体部分切除术中最常使用的器械之一²⁸。关于不同方法的有效性、术后疼痛及并发症的报道存在差异，但现有证据表明，无论采用何种扁桃体部分切除技术，其疗效与扁桃体全切术相当，且术后疼痛更轻，并发症更少^27,28。

尽管在局部麻醉下进行扁桃体手术已有数十年的文献记载，但在目前的临床实践中并不常见^16,29,30,31。许多耳鼻喉科医生对在局部麻醉下实施扁桃体手术持保留态度，这部分可能源于对该特定类型扁桃体手术缺乏经验，也可能出于对气道管理和出血控制的担忧³⁰。

CO2激光治疗（CO2LT）具有一些明显的后勤优势。首先，仅使用局部麻醉药，无需麻醉团队。其次，手术可在门诊环境中进行，且无需手术室。第三，CO2LT所用的手术器械为非一次性器械，仅需在使用后对激光探头进行消毒。激光探头的消毒对任何中心供应室来说都是一项简单的操作。这些因素共同降低了成本。另一方面，激光的使用需要专门的介入治疗室，且该治疗室必须符合当地的激光安全标准。

目前我们排除有扁桃体周围脓肿病史的患者，因为这类患者本身存在复发性扁桃体周围脓肿的风险（14%）³²扁桃体切除术后患者的复发风险为零³³在扁桃体部分切除术中，残留组织可能导致脓肿复发。我们还建议将正在使用抗凝药物或患有出血性疾病的患者排除在二氧化碳激光治疗（CO2LT）之外。尽管我们的经验表明，出血部位通常可轻易通过CO2激光进行处理₂-激光，或必要时使用双极电凝。由于患者处于清醒且未插管状态，较严重的术中出血可能因凝血功能下降而处理起来更为复杂。必要时可将患者转为全身麻醉，随后采用电灼或结扎方式止血，类似于扁桃体切除术后出血的处理方法。在我们 >1,000 例患者体验中，此类事件从未发生。我们估计在局部麻醉下需要使用双极电凝的病例约占 2%。

此外，迄今为止，我们从未因患者不配合而提前终止过二氧化碳激光治疗（CO2LT）病例。偶然情况下，强烈的咽反射会导致扁桃体下部的激光治疗效果欠佳。在这些情况下，让患者回家进行我们的咽反射训练方案后，在后续的CO2LT手术中成功完成了剩余扁桃体组织的治疗。需要强调的是，这些数据和手术特征基于作者在单一医疗中心的个人经验，尚需在今后的研究中进一步验证。

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
卡普鲁注射器与局部麻醉剂（如利多卡因）ï肾上腺素 1:80,000	n/a	n/a	n/a
CO2 激光系统	Lumenis	AcuPulse DUO CO2 激光器	F125 CO2 激光系统
凝血装置	Erbe	Erbe ICC 80 外科发生器配脚踏开关	n/a
激光安全护目镜	Lumenis	Laservision 护目镜 AX0000068	n/a
操作椅	n/a	n/a	患者可保持直立坐姿（如眼科椅或牙科椅）
符合当地激光安全标准的手术室	n/a	n/a	n/a
吸力装置	TBH	TBH LN 100 或 2000	空气抽吸与过滤装置
外科口罩	3M	3M 7502 型口罩配 2138 P3 滤芯	n/a
木质压舌板	n/a	n/a	不要使用金属压舌板