重症监护病房中心静脉导管正压无针接头连接操作规程

摘要

我们介绍一种在中心静脉导管上安装具有正向位移功能的无针连接器的操作方案。

摘要

无针连接器最初的设计和推广旨在避免医护人员接触血液。一些近期数据显示，新一代无针连接器（具有正压排液功能）可能有助于降低中心静脉导管相关感染的发生率。我们重症监护病房已使用无针连接器多年，本文介绍在中心静脉导管上安装此类连接器的操作规程。导管置入并确认管路通畅后，在连接前需用0.9% NaCl冲洗连接器。连接器可替代所有用于输液三通阀和管路接口的一次性保护帽。所有连接器应按照制造商建议每7天更换一次（除非出现肉眼可见污染，此时需立即更换）。每次注射前，必须使用70%异丙醇对连接器消毒至少3秒。连接器在使用期间不得断开（更换时除外），因为所有注射均通过该装置完成。安装连接器会略微增加置管所需的总时间，目前尚无明确证据表明此类连接器能够降低感染性或血栓性并发症的发生率。然而，这些装置简化了中心静脉导管的管理，并可在导管系统无菌安装后防止其被"打开"。

引言

中心静脉导管相关性感染（CRI）是重症监护病房（ICU）中使用中心静脉导管的严重并发症。降低CRI发生率始终是一项持续追求的目标，最终目标是实现"零导管相关性感染"¹。无针接头最初的设计和推广旨在避免医护人员接触血液。目前主要有两种接头设计：分隔式隔膜（无内部活动部件）和闭合式阀门系统（含内部活动组件），但两种设计也可组合于同一接头中²。根据与公鲁尔接头断开后发生的液体位移类型，无针接头可分为三类：负压式（血液反流入导管内）、中性压式和正压式（断开时将血液推出导管腔）^2,3。

一些连接器已被描述为导管相关性感染的原因，特别是在重症监护病房（ICU）中^4,5,6。新一代无针连接器设计旨在降低感染风险，其特点包括内部结构简单、减少或消除间隙空间或死腔、具有可见的液体通路以帮助评估正确的冲洗技术，以及平坦的穿刺表面等。体外研究表明，这些连接器的细菌定植率较低⁷。尽管连接器的生产厂家提供了全球性使用建议，但目前尚无关于如何在导管上安装这些连接器的实际操作描述⁸。因此，各医疗团队可能存在不同的使用方法。为此，我们提出了一项在ICU中为中央静脉导管安装此类连接器的规范化操作流程。

我们介绍了在重症监护病房（ICU）中安装带有内部硅胶活塞的正压无针连接器（PPNC）的方法，但本方案适用于任何具有正向位移功能的阀门。该阀门是一种具有正向位移特性的机械式无针连接装置。

方案

1. 连接器和输液管路的准备

1. 无菌条件下取出连接头。
2. 在三通延长管止流阀上，将一个连接头旋入止流阀的每个接口，另一个连接头旋入延长管末端。用50 mL注射器抽取0.9%氯化钠溶液，冲洗延长管及管路。通过止流阀的两个连接头，分别用0.9%氯化钠溶液冲洗每个三通延长管。
3. 取输液歧管，拧下各个一次性保护帽，将连接头旋入歧管的每个接口以替换保护帽。依次旋转各个止流阀，通过每个连接头冲洗输液管路。
   注意：此步骤完成后，应得到带有已冲洗连接头的三条带三通止流阀的延长管，以及带有已冲洗连接头的输液歧管。

2. 导管的放置

1. 按照本单位常规操作或先前描述的方案无菌放置中心静脉导管⁹。
2. 通过抽吸血液并随后重新注入0.9% NaCl溶液，检查每条管路的通畅性。夹闭管路。

3. 连接器的安装

1. 将三通延长管止流夹的延长管接头拧入每根导管管路中。这些接头直接连接至导管的管路，是 "近端连接器"松开管路。
2. 将输液管路连接至远端管路三通旋塞的其中一个接头。
   注意：无需在管路或多通接头处放置静脉防护装置。

4. 连接器和输液管路的使用

1. 每次输注前，使用浸有70%异丙醇的无菌纱布擦拭连接端3秒。通过旋转将注射器或管路直接连接至连接端并进行注射。注射或输注后，旋下装置。请勿移除连接端。
2. 如有需要，用3 mL生理盐水冲洗未使用的管路。未使用的管路无需夹闭或使用静脉保护装置进行输注。即使管路未灌注，也应保持近端阀门原位。

5. 连接器和输液管路的更换与维护

1. 除近端接头外，连接器应每7天更换一次。因此，每周护士需在无菌条件下准备带三通旋塞的延长管和输液管路（参见步骤1）。
2. 在近端阀门处拧下已使用的延长管，并将新的无菌且已排气的延长管拧接到导管的近端接头上（参见步骤3）。
3. 仅当近端接头被污染时才更换（以保持导管处于"密闭"系统状态）。
4. 若发生肉眼可见污染，应用10 mL的0.9%氯化钠溶液冲洗接头。若仍存在污染，则需更换接头。在输血、输注脂质溶液（如丙泊酚）或肠外营养的情况下，相关管路的输液管和接头应每24小时更换一次。
5. 其他输液管路和管子的更换应遵循各科室的具体操作规范和协议。

结果

当所有组件安装到位后，导管在几乎所有两条输液管路之间的连接处都设有接头（图1）。因此，每条输液管路近端均设有接头，三通延长管的接口上也设有两个接头（图2）。每条输液管路在其所有母端接口处均配备接头（图3）。组装完成后，所有注射或输液（持续或间断）操作均须在消毒后，通过输液管路或延长管上的其中一个接头进行（图4）。

保持连接器就位可使输注系统保持密闭且无菌安装，从而最大限度地降低细菌污染的风险。我们之前的一项研究是首个对这些装置进行多年前瞻性分析的研究，结果显示，在引入连接器前后的六年期间，导管相关感染（CRI）的发生率显著下降（图5）¹⁰。在该研究中，使用连接器前CRI的发生率为6.2例/1000导管日，使用后降至2.7例/1000导管日<...

讨论

安装连接器会略微增加置入导管所需的总时间。然而，使用连接器具有多项优势：对于非输液管路无需持续进行生理盐水灌注，必要时可快速停止管路输液（例如患者需紧急转运时），且无需每日多次使用一次性帽来封闭输液管路。使用连接器可简化导管输液管路的日常操作，且不会带来特殊并发症。值得注意的是，在我们四年使用此类PPNC连接器的经验中，尚未出现快速输液相关的并发症，而其他类型连接器已有此类报道¹¹。安装连接器时必须保持完全无菌，以确保输液系统的密闭性。此外，定期检查连接器是否污染至关重要，以便及时冲洗或更换可疑连接器，避免细菌滋生。最近有研究报道，脉冲式冲管技术在体外可有效预防血管通路装置的细菌定植，但该技术尚未直接在无针连接器上进行评估¹²。由于此类连接器具有一定的技术复杂性，护士在临床常规使用前必须接受培训。在此背景下，采用无菌非接触技术（Aseptic Non Touch Technique）管理血管内装置是一种非常合适的安全方法¹³。因此，即使连接器已安装完毕，也应尽可能减少对连接器的直接接触，以降低污...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
BD MaxZero™ 无针连接器	Becton Dickinson	MZ1000-07	本文展示了与 MaxZero 配合使用的连接器安装方法，但本方案适用于任何正向位移阀。
带 PE/PVC 延长管的四通管路	Cair-LGL	RPB4310A
带三通旋塞阀的 PE/PVC 延长管	Cair-LGL	PE3302M
0.9% 氯化钠溶液 250 ml	Baxter	2B1322
BD Plastipak™ 50 mL 鲁尔锁型注射器	BECTON DICKINSON MEDICAL	613-3925