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方法文章

基于注意缺陷多动障碍患者认知与情绪加工的Fundi干预历险记

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DOI：

10.3791/60187

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2020年6月12日

 ,  ,  , 
1Institut of Quality of Life, University of Girona, 2Foundation Carme Vidal of Neuropsychology

* These authors contributed equally

本文内容

摘要

本方案介绍了一种基于归纳学习和间接沟通（艾瑞克森隐喻性催眠）的补救疗法，可用于治疗注意缺陷多动障碍（ADHD）儿童。特别是，本方案旨在检验一种“执行/不执行”决策任务的有效性。文中 throughout 提供了神经科学方面的理论依据。

摘要

已知许多注意缺陷多动障碍（ADHD）儿童存在执行功能障碍，这会削弱他们在日常生活中学习和行为的能力。本方案描述了基于计划、注意、连续和同时（PASS理论）认知加工以及恐惧情绪加工的干预（心理治疗）所需的方法学，提供了指导原则和实用建议。异常高水平的恐惧（调节障碍）会增加学习和行为功能障碍的易感性。我们阐述了情绪与认知在神经学层面的相互作用。

一项决策任务（《Fundi 的冒险》）以 PC 模式施测于 66 名 ADHD 受试者样本。《Fundi 的冒险》是一款计算机程序，设计用于在训练计划能力和选择性注意时诱发相继性或同时性信息加工，旨在改善包含计划和选择性注意的执行功能。若执行功能得到改善，则学习能力提升，行为亦随之好转。经过为期 6 个月的干预后，70% 的受试者达到了症状缓解。

教师鼓励使用适当策略，并指出这些策略在解决问题（进行/不进行）时可能发挥的作用。重点不在于重复练习成人指导下的语言序列。语言表达可能揭示出个体为完成任务而有意识陈述的策略，但这并不一定是其在该情况下无意识使用的真正策略。自我言语报告并不可靠。这是一种以认知PASS训练为核心归纳式学习，而非演绎式规则学习的方法。这种归纳式训练已被证明不仅能产生近迁移，还能产生远迁移。

为了最大化认知训练的效益，必须考虑非认知因素（情绪因素）。间接和隐喻性的沟通方式考虑了情绪因素。

引言

决策与行为密切相关，而大多数行为都涉及决策过程。决策以及学习过程均包含认知和情绪加工。根据智力的计划、注意、连续和同时加工（PASS）理论，认知加工可以被概念化并加以评估1,2,3,4,5,6,7,8,9。根据PASS理论，任何行为都是神经系统中央信息加工的输出结果10。因此，注意应被视为一种独立于信息中央加工过程的行为1,2,3,7,8,9,10,11,12。个体可能未表现出注意行为（可观察行为），但其大脑中央的注意加工过程可能仍在进行其他任务。另一方面，情绪加工包括与自信（自尊）或缺乏自信相关联的恐惧加工13,14,15。恐惧加工是所有情绪背后未分化的自主生理基础。与大多数情绪（或“情感”或“心境”）一样，恐惧起源于杏仁核——一个呈杏仁状的脑区结构，负责检测对个体福祉的威胁。

认知和情绪加工既可以是有意识的，但更多情况下是无意识的，这一点对于证实注意缺陷多动障碍（ADHD）或其他任何行为的诊断与干预至关重要。越来越多且相互印证的神经科学证据表明，不仅无意识的非自主加工16,17,18,19,20,21，而且预期性的无意识加工22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35在决策过程中均真实存在。特别是，关于人际间无意识（内隐）阈下沟通的神经科学新近研究为此提供了证据36。

决策基于与认知处理相关联的自信感，这种自信感隐式地发挥作用，其频率高于显式作用37,38,39,40,41。自信感与自我概念（对知识基础的信念）相关，但我们认为，决策依赖于个体在意识和无意识层面的感受，而非对后果进行有意识的理性计算38。事实上，人们为解释行为和决策而提出的理性论据（言语报告）是一种事后的现象，属于由恐惧加工所引发的认知偏差42,43。首先出现的是对感受的反应，随后无意识地形成一种事后的解释。因此，自我言语报告的可靠性值得怀疑。认知与情绪研究长期存在难题，其中之一便是难以明确界定情绪反应的具体表现。而理解情绪性恐惧反应的路径正在于此。因此，决策、自信感与行为密切相关。

从治疗性干预的角度来看，干预应如何具体实施？干预、调解或教学过程应具备哪些共同且必要的特性？结合前文所述的方法，建议采用归纳学习2以及间接沟通（隐喻和艾瑞克森催眠）14,44。神经科学研究日益积累且趋同的证据45,46,47,48,49,50,51,52,53揭示了间接沟通的某些神经机制。

关于归纳式学习，其重点在于儿童对任务的自主解决，而非重复成人指导下的言语程序。其目标是增强支撑任务完成的加工策略，同时避免对技能进行直接教学。成功的归纳式学习是一种能够促进个体能力自我认知发展的体验，从而提升自信心。相比之下，涉及重复相同类型工作的直接教学容易削弱兴趣与动机。此处的关键特征在于，通过隐性习得并运用恰当的加工策略，而非依赖指令性学习；这是一种归纳式的规则学习方式，而非演绎式的规则学习。儿童必须意识到原有方法或策略的不足，并认识到发展新策略的必要性。

本文阐述了将“Fundi's Adventures”技术作为补救治疗工具在临床环境中应用的基础（原理）。目前尚无关于该“Fundi's Adventures”项目的已发表前期研究。该方法的主要优势在于不依赖于个体的自我言语报告。相比之下，大量替代性技术均基于演绎学习、直接交流以及对自我言语报告的字面解释。

在本论文所展示的示例中，Fundi’s Adventure 干预措施应用于注意缺陷多动障碍（ADHD）患者。ADHD 是一种行为功能障碍，表现为注意力不集中、多动和冲动行为，涉及决策功能异常12。任何行为都包含决策过程。ADHD 可能由遗传因素和早期经历共同导致。本方案的总体目标是验证基于归纳学习和间接沟通的“执行/不执行”决策任务（Fundi's Adventures）在 ADHD 儿童样本中的有效性假设。已有研究报道，“执行/不执行”任务的基本神经心理学构念在情绪研究中得以保留54。

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方案

该方案遵循 Fundació Carme Vidal 人类研究伦理委员会的指导原则。已获取知情同意。

1. 受试者的招募

注意：招募工作按照先前发表的文献进行12。 

  1. 招募无共病的注意缺陷多动障碍（ADHD）儿童。在本研究中，共招募了66名年龄在13至15岁之间的儿童，平均年龄为13.89岁，标准差为±0.8，其中男性47名，女性19名。由受过培训的心理治疗师（具备心理学资质）或精神科医生执行招募程序。
  2. 获得患者或其监护人的知情同意。
  3. 进行详尽的临床病史采集。根据需要，开展以下检查：心脏检查、听觉和视觉事件相关电位检查、甲状腺功能检查、超声检查、视频脑电图（video-EEG）、耳鼻喉科检查、眼科检查，并排除既往用药史、共病情况，以及任何儿童期精神障碍或正在接受的其他治疗。使用可获取的已注册个人医疗记录。
  4. 请小儿神经科医生依据DSM-IV55或DSM-V56标准确认诊断，并请精神科医生排除共病情况。
  5. 使用其他有效的评估标准作为诊断补充，例如由家长和教师评定的斯旺森、诺兰和佩勒姆量表第18版（SNAP-IV-18），用于评估ADHD症状（Swanson, 1995）57，本方案中即采用此量表。
    1. 使用窄带行为量表（如SNAP-IV），该量表对ADHD诊断更具特异性，且常与DSM-V中的定义相吻合。在本研究中，所有儿童在基线时均符合ADHD混合型的诊断标准。全部66名儿童在SNAP-IV量表上的得分均≥2.5/1.8（教师/家长评分）。
      注：SNAP-IV包含18个项目，可由家长和教师填写。项目内容为一系列行为特征的发生频率问题，回答选项从0分（无或完全不）到1分（有一点）、2分（相当多）至3分（非常多）。总分通过将所有项目得分相加后除以18计算得出。根据家长（1.78）或教师（2.56）的不同，判断阈值也有所不同。
  6. 对家长和教师进行非结构化访谈，重点收集（核实）SNAP-IV中提及的行为数据，以获取足够信息用于诊断。
    1. 采用非结构化访谈方式，形式更为非正式且开放式。受访者提供完全真实回答的可能性较高。在本研究中，每个病例均由两名不知分组情况的研究人员独立评估，并要求观察者间一致性达到80%。ADHD诊断访谈由经过培训的研究访谈员与儿童的主要照护者面对面完成。
  7. 采用以下纳入标准：符合DSM-IV55或DSM-V56以及SNAP-IV-18或类似标准所定义的混合型ADHD。同时采用以下排除标准：存在任何儿童期精神障碍、既往用药史或正在接受其他治疗。

2. 实验步骤

  1. 认知评估
    注意：通过施用CAS测试4进行，操作步骤依据先前已发表的文献12。
    1. 采用认知评估系统（Cognitive Assessment System, CAS）测量参与者的认知功能。
    2. 使用类似CAS的测验工具，评估PASS信息加工过程：计划、注意、相继性与同时性加工。
    3. 记录每项测试的原始分数，并根据手册说明将其转换为标准分数。
      注意：对于四个PASS加工维度，采用均值为100、标准差（SD）为15的标准分数。对于每个维度中的三个子测验，均值为10，标准差为3。
    4. 在实施“Fundi的冒险”项目6个月后，再次使用CAS测验工具重复进行评估。
    5. 比较基线时各认知过程得分与6个月随访得分之间的结果。
      注意：在无药物干预的情况下进行6个月随访，可排除两次心理测试时间间隔过近可能带来的“练习效应”。
  2. 行为评估
    注意：通过施用SNAP-IV-18量表进行
    1. 在基线时施用SNAP-IV问卷（Swanson, 1995）57，即作为所有后续表现比较的参照值。干预后，记录每例患者的缓解情况与治疗反应情况。计算整个样本中缓解率与反应率的百分比。
      注意：缓解定义为大多数标准化问卷中总平均分为1。相反，治疗反应通常定义为症状改善至少25%，且DSM-V功能障碍标准消失。因此，缓解与诊断状态的丧失及最佳功能状态相关。缓解是理想结果，而治疗反应则次之。
    2. 与儿童照护者（父母和教师）建立定期随访沟通机制，以了解照护者的关切，评估进展，并提供指导与支持（例如每月电话随访）。
  3. Fundi的冒险——Go/No-go任务
    1. 在开始“Fundi的冒险”游戏前，向参与者展示五个关于大脑如何学习的短视频。这些视频名为“Fundi与大脑”。在这些补充视频中，通过隐喻方式解释PASS理论所描述的四种认知过程：计划、注意、同时性与相继性加工。
      注意：间接隐喻式沟通意味着采用归纳式学习和间接传达方式，使干预过程痛苦更少或更富趣味性。在传递知识时需考虑其情感影响。
    2. 向参与者解释认知干预游戏"The Adventures of Fundi"的目标：“旨在训练大脑以促进学业学习。尤其强调通过PASS认知过程中的计划能力，实现学生的自我调节。”
    3. 让参与者进入以下网页：http://www.fcarmevidal.com/aventures/，并点击所要使用的语言。
    4. 提供用户名和密码，以便参与者开始会话（例如，登录名：jove / 密码：jove）。
    5. 点击第一个国家（1-巴黎）。
    6. 阅读屏幕内容，然后点击继续按钮。此步骤需对全部九个屏幕逐一重复执行。
    7. 要求儿童完成所提出的任务。第一个任务是每当男孩的脸出现在屏幕上时即点击该图像。
    8. 阅读屏幕显示的结果，然后点击继续。
    9. 确保游戏会生成一个代码，儿童必须记住该代码并在下一个屏幕中输入。若儿童忘记代码，则需从头重新开始游戏。
    10. 重复步骤2.3.4，但进入下一个国家。
    11. 大约40分钟后结束本次会话。
    12. 告知儿童，他需要想办法记住本次会话结束时的代码及所在国家，以便次日继续。
    13. 每周进行一次会话，持续六个月。
    14. 采用间接沟通方式进行干预。若在会话过程中参与者出错，游戏本身将提示其需重复任务。最重要的是，在第二次尝试中参与者应正确完成任务。以下为一个示例。
      1. 若儿童出错且未能完成任务，可说：“哦！发生了什么？你知道吗？”让儿童自行回答（如果他愿意）。
      2. 接着继续说：“我觉得我们被误导了。这种情况会发生。也许我们的手比大脑动得更快。”观察儿童的肢体语言。
      3. 若儿童点头，建议其再次尝试，但使用一个停止信号。该信号可以视觉呈现，或作为提示（例如，举起手掌）呈现。
        注意：间接沟通所使用的技术包括隐喻、引导性语句、信息通道饱和、间接提问、假设性表达、模糊术语、沉默、分离、悖论、虚假选择项、戏剧化表达或制造困惑、症状处方以及催眠后遗忘等。
    15. 若治疗师观察到儿童重复错误且陷入停滞状态，可使用某种隐喻（ Ericksonian催眠技术）来改变阻碍参与者的信念。以下为一个示例。
      1. 若阻碍性信念为“我无法完成这项任务”，可使用顺应性引导语句：“也许此刻我们感觉不好，因为我们知道自己失败了，但看，我要给你讲一个非常有趣的故事，你愿意听吗？”
      2. 若儿童点头，则讲述一个激励性故事，随后要求其再次尝试完成任务。
    16. 若儿童使用不恰当策略完成任务且在无帮助情况下无法自行调整，应通过间接沟通进行干预。若隐喻能帮助参与者看到其他替代方案或策略，则允许其成功完成任务。
    17. 在整个操作过程中采用归纳式学习与间接沟通。该程序的效果在于传递知识（信息）的同时，不引发痛苦或不适，无论是在意识层面还是潜意识层面。这需要解读肢体语言和言语表达作为情感传递的信号。自我言语报告并不可靠。这种体验有助于增强自信心。
      注意：间接沟通（其本质）及其理论依据将在讨论部分详细说明。

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结果

设计了一项随机、前瞻性、纵向、非对照、分析性研究（前后对比）。根据DSM-V标准，我们招募了66名未经药物治疗的混合型ADHD儿童，年龄为13至15岁，平均年龄13.89岁，标准差±0.8（其中男性47名，女性19名）。所有受试者 также 符合SNAP-IV-18的ADHD诊断标准。统计分析采用配对样本t检验，并计算效应量统计值（Cohen’s δ）。

本研究中所有66名儿童在SNAP-IV量表上的总分均≥1.8/2.6（家长/教师评分）。为获得注意力不集中评分，将前9个问题的得分相加后除以9。家长版注意力不集中量表的临界值为1.44，教师版的临界值为1.78。本研究中所有66名儿童在注意力不集中评分上均≥1.6/2.0（家长/教师评分）。为获得多动/冲动评分，将最后9个问题的得分相加后除以9。家长版多动/冲动量表的临界值为1.67，教师版多动/冲动量表的临界值为2.0。本研究中所有66名儿童在多动/冲动评分上均≥1.8/2.6（家长/教师评分）。

关于CAS评估，同时性任务测试通过呈现非言语矩阵、言语-空间关系和图形记忆...

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讨论

正如预期，培训项目《Fundi历险记》在干预ADHD行为功能障碍方面具有积极作用，其效果体现在PASS认知加工和自信心情绪加工两个方面。成功表现为认知加工能力的提升和行为的改善。认知加工能力的提升主要体现在计划能力方面，而在注意力方面的提升相对较小（表1）。PASS中的计划能力和选择性注意力均属于执行功能范畴。众所周知，执行功能越好，行为表现也越好，因此我们可预期在ADHD样本中出现行为改善。该补救干预程序包含归纳学习和促进自信心的情绪沟通技术，这至少在一定程度上可以解释研究结果。归纳学习的有效性此前已有充分的研究证实2,6,8。

另一方面，情绪（即使是积极情绪）也会干扰核心认知任务（如记忆复杂材料、检测文本中的矛盾等）。研究的重点必须放在探索自信心提升的机制上。自信心是人一生中将安全-自信经历减去不安全-不自信经历后所得的结果。一生中的安全经历决定了个体的自信水...

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披露

作者无任何利益冲突需要披露。

致谢

我们衷心感谢 Fundació Carme Vidal NeuroPsicopedagogia 的所有工作人员、参与研究的儿童及其家长，感谢他们在此项研究中提供的宝贵合作。同时，也感谢所有以各种方式为本研究做出贡献的专业人士，包括统计分析、计算协助、建议、评论和鼓励，特别是 Joan Timoneda。特别感谢我们的团队成员 Jordi Baus、Jordi Hernández、Oscar Mateu、Anna Orri 和 Martí Ribas。

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材料

本文使用的材料清单
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Fundi 的冒险Fundació 卡梅·比达尔（Carme Vidal） Xifre 神经心理教育学---这 "Fundi 的冒险" 旨在帮助改善中等教育阶段学生的注意力、专注力及冲动控制能力，同时也可应用于小学高年级学生。为实施该方案 "Fundi 的冒险" 需要具备互联网连接的浏览器。
配备互联网连接和浏览器的计算机------Mozilla、Firefox、Chrome 或 Safari

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