胰头胰腺内胰岛素瘤的机器人剜除术

摘要

本文介绍了一种用于切除胰腺头部胰岛素瘤的机器人手术方法。

摘要

对于胰岛素瘤，保留胰腺实质的手术可避免胰腺切除相关的内分泌和外分泌功能不全风险，以及潜在的高危吻合问题。机器人手术可作为开放性胰腺肿瘤剜除术的替代方案，且不损害操作灵活性和三维视野。

我们报告一例42岁女性患者，表现为多汗、震颤及反复发作的低血糖。禁食试验证实存在内源性胰岛素过度分泌。在CT和MRI检查结果不明确后，经内镜超声检查发现胰头内存在一低回声病灶，完全位于胰腺头部。尽管已获得患者接受胰十二指肠切除术的知情同意，但评估后认为机器人辅助下肿瘤剜除术可行。手术中先游离病灶区域，随后使用术中超声精确定位病灶及其与胰管的解剖关系。采用牵引缝线、电剪及双极电凝进行分离操作。术中应用止血封闭补片并放置引流管。术后患者出现B级胰瘘，经内镜下括约肌切开术处理；术后20天在门诊成功拔除引流管。未来仍需前瞻性研究进一步验证机器人辅助胰岛素瘤剜除术的短期及长期获益。

引言

胰岛素瘤是最常见的功能性胰腺神经内分泌肿瘤（F-PNET），年发病率约为每10万名患者中1-32例¹。对于单发病变，通常首选保留胰腺的手术（即肿瘤摘除术）；而对于多灶性或更广泛的病变，则可能需要进行胰腺切除术¹。与胰十二指肠切除术或远端胰腺切除术相比，保留实质的摘除术具有多项普遍优势，包括保留胰腺功能（外分泌和内分泌功能）、减少术中出血、缩短手术时间，以及避免胰十二指肠切除术和胰腺中段切除术后所必需的高风险吻合操作。

微创手术旨在实现与开放性肿瘤剜除术相当的肿瘤学疗效，同时缩短功能恢复时间^1,2。与开放性剜除术相比，机器人辅助剜除术具有更短的手术时间、更少的术中出血量，且术后胰瘘及重大术后并发症的风险相似^3,4。与腹腔镜剜除术相比，机器人辅助剜除术似乎可减少术中出血量，这可能与分离过程中具备更多的自由度有关，从而实现更精确的解剖分离⁵。

迄今为止，已有三项研究探讨了机器人辅助胰腺肿瘤剜除术，其中一项研究描述了在儿科环境下剜除胰岛素瘤的技术，其余两项研究则描述了剜除良性胰腺病变的技术^6,7,8。在本研究中，我们介绍了一种用于剜除起源于胰腺的胰岛素瘤的机器人手术技术。我们充分认识到，几乎每个步骤都可能存在多种变异方式。准确识别和精细解剖，尤其是对主胰管的处理，至关重要。

本病例介绍了一名42岁女性患者，表现为多汗、震颤以及反复发作的低血糖。通过空腹试验确认存在内源性胰岛素过度分泌。CT和MRI检查结果均不明确，因此进行了胰头的内镜超声检查。内镜超声显示胰头内存在一个非隆起性、低回声病灶，完全嵌入胰头组织中，距离主胰管1-2 mm。患者已签署知情同意书，同意接受机器人辅助胰十二指肠切除术和机器人辅助肿瘤剜除术两种手术方案。术中最终决定实施剜除术。

方案

患者已签署书面知情同意书，并口头同意将其医疗数据和手术视频用于教育和科研目的。本研究严格遵守所有机构、国家和国际关于人类福祉的指南。已获得患者书面知情同意，同意发表本稿件及其附带的图像。

1. 定位

1. 将患者置于真空垫上，采取仰卧分腿位（法国位）。将右臂沿身体侧方放置于臂托上，左臂伸展。将手术台倾斜10-20°呈反特伦德伦堡位，并向左侧倾斜5-10°。

2. 机器人对接

1. 在帕尔默点（Palmers' point）使用Verres针进行气腹后，在脐部稍上方呈半弧形排列置入四个8 mm机器人穿刺套管（R1-4），套管间距为6-7 cm：R1位于右侧腋前线，R2位于右侧锁骨中线，R3位于脐部右上方（用于放置镜头），R4位于左侧锁骨中线偏内侧。
2. 在脐部左右两侧下方3-4 cm处分别置入两个5 mm辅助穿刺套管（左侧用于血管闭合装置，右侧备用）。

3. 动员

1. 使用机器人电灼设备或腹腔镜闭合装置游离结肠肝曲。
2. 从左侧引入肝脏牵开器，将肝Ⅲ段和Ⅳ段抬起，以充分暴露手术区域。必要时可同时悬吊胃部。
3. 辨认胃结肠韧带，使用血管闭合装置将其切开，从而打开小网膜囊。
4. 继续由外侧向内侧游离，直至完全松解结肠肝曲。
5. 行柯彻（Kocher）手法，直至显露左肾静脉。随后游离并使用血管闭合装置结扎右胃网膜静脉。这两个步骤均为可选操作，但有助于改善术野暴露和血管控制，尤其在胰头区域发生出血时可能具有重要意义。
6. 使用第三枚机器人手臂牵开胰腺和十二指肠，充分暴露腹主动脉和下腔静脉。
7. 辨认右胃网膜静脉，使用腹腔镜闭合装置和夹子将其离断。
8. 使用电钩游离胰头。

4. 术中超声检查

1. 引入超声探头，识别胰管的走行路径及胰腺内的病灶。
2. 在超声探头的辅助下，使用电灼钩标记病灶边界。

5. 解剖

1. 通过病灶置入牵引缝线。
2. 利用牵引缝线将病灶提起，并使用电外科剪刀对病灶进行环形剜除。
3. 剪下无菌外科手套的一个手指部分并将其引入腹腔。将剜除的组织放入该手指套内，然后取出标本。胰管的上壁在剜除部位的底部可见。
4. 剪下无菌外科手套的一个手指部分，并放入一块干燥的封合补片。将该手指部分引入腹腔，将封合补片放置于胰腺实质的缺损处。在其上方放置两块湿润的10 × 10 cm纱布，3–5分钟后取出纱布，封合补片则保留在胰头部位。
   注意：封合补片在定位前不应润湿。补片的使用为可选操作；相关研究未证实其在降低胰瘘风险方面具有明确有效性。

6. 引流管放置

1. 从患者右侧置入一根18-20法国引流管，并将其经胰头部位向前推进。
2. 术后第1天和第3天检测引流液的淀粉酶水平，以评估是否存在术后瘘。如果淀粉酶水平持续超过本机构正常血清淀粉酶上限值的3倍，应考虑在胰管内放置支架⁹。

结果

总手术时间为180分钟，术中出血量为5 mL。术后第3天，引流液淀粉酶水平仍升高。因此，我们决定尝试在胰管内放置支架。但在内镜逆行胰胆管造影（ERCP）过程中，技术上无法实现，遂行胰管括约肌切开术。由于进行了ERCP干预，该病例被归类为B级术后胰瘘⁹。患者于术后第7天出院。引流液淀粉酶水平恢复正常后，于术后第20天在门诊拔除引流管。

组织病理学检查显示为1级（有丝分裂指数 <2/mm² 且Ki67 <3%）分化良好的神经内分泌肿瘤，大小为1.5 cm，胰岛素染色阳性（见图1）。显微镜下可见肿瘤细胞累及切除切缘（R1）。

文献中的可比结果
通常，机器人对接时间为 5-10 分钟¹⁰，手术时间为 206 ± 67 分钟，术中失血量为 43 ml（IQR 27-98）¹¹，胰腺神经内分泌肿瘤的中位肿瘤大小为 16 mm（IQR 11-22）¹²。预计术后住院时间为 5 天（IQR 3-12）¹¹，重大并发症发生率为 30%¹¹，院内死亡率极低（0%）^12,13。临床相关性胰瘘的发生率为 30-40%^11,12，延迟性胃排空的发生率为 0-26%^12,13。

图1：样本。 请点击此处查看此图的放大版本。

讨论

此处强调了六个关键步骤：体位摆放与机器人对接、游离、术中超声检查、牵引缝线、解剖分离以及引流管放置。如果术中出现无法控制的出血，或超声无法准确定位肿瘤时，应中转开腹手术。

肝脏拉钩有助于暴露手术区域。术中超声检查在实现保留实质的剜除术中具有重要作用。建议由（介入）放射科医生确定病灶位置，尤其是其与胰管的关系¹⁴。通过病灶处放置牵引缝线可便于分离操作，特别是在保留胰腺实质的切除术中。

除手术的一般并发症外，术后应密切监测胰瘘的发生¹⁵。如本例所示，病灶与胰管关系密切，胰岛素瘤与胰管之间的距离仅为1-2 mm。由于存在此类风险，术中放置了胰后引流管，并至少在术后最初数日内进行密切观察⁹。

获得了一个显微镜下切缘阳性的切除（R1）。尽管更倾向于显微镜下切缘阴性（R0）切除，但考虑到胰腺神经内分泌肿瘤的长期总生存率并未因此得到改善，这种R0切除并不被认为是必需的¹⁶。

机器人手术的局限性在于机器人系统的可及性、需要专门培训、缺乏触觉反馈以及高昂的成本¹⁷。机器人系统提供的额外自由度可能有助于胰岛素瘤的剜除，尤其是在肿瘤邻近胰管的情况下，如本例所示。

机器人辅助胰岛素瘤剜除术似乎可行，但仍需未来的前瞻性研究来证实这一观点。我们认为，如指南所述，采用充分的超声引导下病灶定位，所述技术可作为开放性剜除术的一种有效替代方案¹。尚需进一步研究来比较机器人、开放和腹腔镜剜除术后的短期与长期疗效。

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
日立Arietta V70超声系统	Hitachi	-	超声成像系统。
Cobra肝脏牵开器 Diamond-Flex	CareFusion	89-6216	用于牵开肝脏，以充分暴露手术区域。
达芬奇外科医生控制台	Intuitive Surgical	SS999	用于操控手术机器人。
达芬奇影像推车	Intuitive Surgical	VS999	影像推车集成了先进的成像与能量技术，并实现达芬奇系统各组件之间的通信。
达芬奇Xi手术机器人	Intuitive Surgical	K131861	手术机器人：“床旁机械臂系统”。
达芬奇Xi内窥镜配摄像头，8 mm，30°	Intuitive Surgical	470027	达芬奇机器人的摄像头。
ENDOEYE刚性视频腹腔镜，10 mm，30°	Olympus	WA50042A	用于观察腹腔内部。
ENDOWRIST带孔双极抓钳	Intuitive Surgical	470205	用于分离组织和凝固止血。
ENDOWRIST HOT SHEARS电剪	Intuitive Surgical	470179	用于切割和凝固止血。
ENDOWRIST Mega SutureCut持针器	Intuitive Surgical	470309	用作持针器。
ENDOWRIST永久性电凝钩	Intuitive Surgical	470183	用于凝固止血。
ENDOWRIST PROGrasp抓钳	Intuitive Surgical	470093	用于组织分离。
LigaSure海豚头型，37 cm	Medtronic	LS1500	用于血管闭合与切断。
机器人超声成像探头	Hitachi	L43K	用于术中腹腔镜超声检查。
TachoSil 4.8 cm × 4.8 cm	Baxter Healthcare Corporation	1144923	用于止血凝固。