本研究强调了一种针对胰腺导管腺癌远端胰腺切除标本进行大体评估的标准化方法，特别着重于胰腺及其他器官尺寸的测量、切缘染色、肿瘤大小及其与切缘距离的测量、淋巴结取样以及组织块选取。
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摘要
摘要
胰腺导管腺癌（PDAC）是最具侵袭性的恶性肿瘤之一。少数（20%）PDAC发生于胰体和胰尾。对胰腺标本进行准确的病理学评估对于提供预后信息至关重要，并可能指导后续治疗策略。近期第8版th 美国癌症联合委员会/国际抗癌联盟（AJCC/UICC）胰腺肿瘤分期系统第8版对肿瘤（pT）分期标准进行了重要修订，主要依据肿瘤大小进行分期。这一变化凸显了仔细选择组织块的重要性。由于胰腺头部肿瘤更为常见，目前已有努力致力于胰十二指肠切除标本评估的标准化。然而，对于远端（即左侧）胰腺切除标本的大体评估，尚缺乏共识。DIPLOMA方法包括对胰腺及其他切除器官进行标准化测量，对相关手术切缘和解剖面进行墨染标记（不剥离表面脂肪组织），测量肿瘤大小（用于T分期），以及评估脾血管受累情况（如存在其他器官受累亦需评估）。所有相关切缘均需评估，并选取相应组织块进行显微镜下确认。本方案描述了一种远端胰腺切除标本大体评估的标准化方法。该方法是在筹备一项国际多中心研究（DIPLOMA试验，ISRCTN44897265）期间，经病理科医生与外科医生多次会议讨论后制定的，该研究聚焦于胰腺导管腺癌远端胰腺切除的根治性。此标准化方法有助于相关研究的设计，并实现远端胰腺切除结果报告的统一。所述技术目前用于DIPLOMA试验中胰腺导管腺癌的评估，但也可能适用于其他适应证。
引言
胰腺导管腺癌（PDAC）的预后极差1手术联合（新）辅助治疗仍是唯一可治愈的治疗方法2手术后，对切除标本进行充分的组织病理学评估对于预后分层至关重要，此外还可指导进一步的治疗策略。3此外，近期的8th 美国癌症联合委员会/国际抗癌联盟（AJCC/UICC）肿瘤分期系统第 版对胰腺肿瘤的肿瘤（pT）分期作出了重大修订，主要依据肿瘤大小进行界定4,5尽管最大肿瘤尺寸是通过肉眼观察评估的，但仍需对样本进行充分取材，以证实这些发现，尤其是因为慢性胰腺炎在肉眼观察下可能与肿瘤表现相似。
由于大多数胰腺导管腺癌（高达80%）发生于胰腺头部，因此现有文献主要基于对胰十二指肠切除术标本的评估6,7。在英国，皇家病理学家学院（RCPath）已发布数据集，提供了关于胰腺癌标本处理、解剖和报告的循证指南，重点针对更为常见的胰十二指肠切除术标本8。然而，目前国际上在标本大体检查方面仍缺乏共识，各医疗中心之间的实际操作仍存在显著差异6。对源自远端（即左侧）胰腺切除术的标本进行病理学评估的标准化流程，现正日益受到临床关注。
远端胰腺切除术治疗恶性肿瘤的国际多中心随机对照试验（DIPLOMA，ISRCTN44897265）旨在比较开放手术与微创手术在胰体尾部胰腺导管腺癌（PDAC）治疗中的应用。为规范本试验中的病理学评估与报告，特制定了DIPLOMA病理学方案。该方案详细说明了远端胰腺切除标本的评估流程，包括标本定位、染色、淋巴结取样、脾血管受累情况（及其他存在器官）的评估以及组织切片的选择。
该方法是在DIPLOMA研究组的四次会议期间（2015年4月曼彻斯特、2016年12月阿姆斯特丹、2017年5月美因茨以及2018年4月阿姆斯特丹）由来自欧洲10个国家的20至40名经验丰富的外科医生和胰腺病理学家共同制定的。讨论内容包括各个切缘的相关性、离断平面，尤其是胰体尾部后侧的解剖平面。
患者特征
一名79岁女性患者因偶然发现胰腺体部存在一个34 mm的肿瘤而就诊，怀疑为恶性肿瘤。CT扫描未发现肿瘤侵犯主要血管结构或存在（远处）转移的影像学证据，仅发现邻近区域有轻度淋巴结肿大。该患者经多学科团队讨论后，被认为符合手术指征。随后在DIPLOMA试验框架内，对该患者实施了开放性根治性远端胰腺切除术、脾切除术以及胃楔形切除术。
远端胰腺切除标本的大体评估及切缘命名
在远端胰腺切除标本中应评估的相关切缘包括断端切缘、脾动脉和脾静脉切缘、后方分离切缘，以及在多脏器联合切除情况下的其他附加切缘，如表1所示。
离断切缘是指胰腺体部与胰颈分离的表面。在腹腔镜手术标本中，该切缘主要表现为一条线性吻合钉线，目前在越来越多的开腹手术标本中也是如此。脾动脉和脾静脉切缘紧邻吻合钉固定的离断切缘，通常以血管夹或小型钉夹标记。后切缘位于胰腺体尾部后方与肾筋膜前层之间的分离平面，处于腹膜后间隙内。前后肾筋膜之间为肾周间隙，其中包含肾脏和肾上腺，被包裹于疏松的纤维脂肪结缔组织中。后方分离切缘的具体范围取决于所实施手术的精确术式，可能包括前肾筋膜，伴或不伴肾上腺及后肾筋膜9,10。尽管前方具有腹膜覆盖的表面不被视为手术切缘，但肿瘤突破该表面与局部复发风险升高相关3。
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方案
该方案遵循南安普顿大学医院NHS基金会信托的伦理准则。已获得组织用于教学和科研目的的知情同意。
注意：相关步骤总结于表2，相关材料列于材料表中。
1. 标本定向
注意：为了帮助组织病理学家准确定位标本，应确保手术医生放置定位缝线，以标记后方解剖平面、脾血管边缘以及胰腺横断边缘。
- 收到标本后，于室温下用福尔马林固定 24−48 小时。
注意：固定可能导致标本变形，使准确定位变得困难，因为腹膜前表面与后腹膜（后方解剖）切缘可能外观相似。此外，某些中心会采集新鲜肿瘤组织用于科研。在此情况下，若需在标本新鲜时进行切开，则应在固定前对一个或多个切缘进行墨汁标记，以尽量减少变形带来的影响。 - 通过手术医师放置的定位缝线，或通过脾脏（位于外侧）以及脾血管（位于后上方边缘）来识别后方解剖平面，缝线标记的是后方解剖切缘，钉合线标记的是（内侧）横断切缘。同时辨认其他切缘/表面。最后确认脾脏的位置。
注意：在此标本中，可辨认出前方表面、横断切缘、后方切缘、上缘、下缘以及额外的胃楔形组织。 - 确保胰周脂肪组织保持完整，并附着于标本上。
2. 测量
- 所有尺寸均以毫米为单位进行测量。
- 测量胰腺从内侧到外侧（本标本为95 mm）、头侧到尾侧（30 mm）以及腹侧到背侧（20 mm）的尺寸。
- 同样测量脾脏从头侧到尾侧（本标本为110 mm）、腹侧到背侧（60 mm）以及内侧到外侧（20 mm）的尺寸。此外，如有可能，称量脾脏重量（见下文注释）。
注：若肿瘤紧邻脾门，不应将脾脏从胰腺分离，应将脾脏与胰腺一并整体称重。 - 测量任何其他可能存在的器官，包括肾上腺。
注：在本方案中，胃壁已被切除并进行测量。楔形胃组织大小为35 mm × 10 mm × 5 mm。
3. 印迹
- 完成胰腺和脾脏的三维测量后，使用不同颜色的染料标记后方切除边缘、横断面边缘、前方腹膜覆盖表面以及其他器官边缘。如果脾血管边缘肉眼观察显示受累，应进行染色，以便通过“面对面”切片识别真实边缘。
- 尽管胰腺的上缘和下缘染色并非边缘评估的必需步骤，但仍建议染色，以改善标本的方向定位，并在苏木精-伊红染色切片的单个横断面上，将淋巴结显微镜下归入相应的解剖学分区。
- 此外，任何其他边缘（例如胃壁边缘）也应使用不同颜色染色。
注：标本染色方式如下：前方腹膜覆盖表面用黄色染色，胃壁边缘用蓝色染色，横断面边缘用红色染色，胰腺上缘用绿色染色以识别第11组淋巴结，下缘用橙色染色以识别第18组淋巴结，后方切除边缘用黑色染色。
4. 解剖
- 在对样本进行测量和墨染后，使用刀片从横断面和脾脏血管切缘处切取组织块。用刀片去除钉合夹，以获取横断面切缘的“切面观”（en face）组织切片。应紧贴钉合线进行切割，以尽可能保留接近真实切缘的组织。
注意：必须去除横断面切缘的钉合线，因为金属钉夹无法被切片机刀片切割。 - 使用刀片对脾动脉和脾静脉的横断面切缘进行单一切面观（en face）切取，厚度为3−5 mm。或者，也可垂直于钉合切缘，以3−5 mm间隔切取“面包片”式切片。
注意：脾动脉和脾静脉紧邻横断面切缘，通常以夹子标记。此标记可用于准确记录肿瘤与切缘之间的距离。 - 使用刀片去除其他额外的切缘组织。
注意：在配套视频中，已将胃楔形切除术的钉合线部分去除。 - 使用长刀将样本从内侧向外侧（即从横断面切缘至脾脏）以3−5 mm的间隔进行切片，并对切片编号（例如1−15，共15片）。不要去除任何胰腺后方的脂肪组织。
- 将样本的横断面切片由内侧至外侧依次摆放，记录肿瘤的数量，包括其位置（胰体和/或胰尾）、形态特征及最大肿瘤尺寸。
注意：与胰头肿瘤不同，后者若累及命名血管（如肠系膜上动脉和/或腹腔干）则在TNM分期中定义为pT4期，而脾动脉侵犯的临床意义尚在研究中11。为便于未来研究，建议在大体描述中记录脾动脉和脾静脉的受累情况，并通过显微镜检查予以确认。脾动脉位于胰腺上缘，而脾静脉则沿胰腺后缘走行。
5. 肿瘤评估
- 评估肿瘤及其对切缘和/或（脾脏）血管的累及情况。
注：此处肿瘤存在于第9−14片切面中。肿瘤的切面呈苍白色，质地均匀。 - 以三个维度测量肿瘤的大体尺寸（头侧至尾侧、内侧至外侧、前侧至后侧）。
注：此处肿瘤在头尾方向上为30 mm，前后方向上为25 mm，内外方向上为13 mm。测量依据为切片厚度。通常情况下，肿瘤的最大径位于内侧至外侧平面。该测量值通过累加包含肿瘤的每张切片的厚度得出。由于胰腺导管腺癌具有高度弥散性生长的特点，因此大体上评估肿瘤与切缘的距离可能较为困难8,12。因此，尽管可在大体描述中记录对切缘距离的估计值，但仍需通过对肿瘤进行充分取材后在显微镜下加以验证，以确认这些发现。 - 从脾脏外侧凸面开始，以3−5 mm的间隔垂直切取脾脏组织，向脾门方向连续切片。当肿瘤与脾脏位置邻近时，应将脾脏完整保留在标本中，并在肿瘤与脾脏之间连续取材切片。
6. 组织取样
- 与胰十二指肠切除术标本处理相同，应合理选择组织块以展示肿瘤类型、大小、大血管及其他器官受累情况、淋巴结分期、切缘状态，以及接受新辅助治疗病例中的肿瘤退缩情况。对标本切面拍摄近距离照片。
注意：组织块的选择应包括断端切缘、（脾脏）血管切除切缘、胃壁切缘、显示最大肿瘤尺寸及其与切缘距离的肿瘤组织块、背景胰腺组织、脾脏代表性切片以及淋巴结。 - 从肿瘤及其周围脂肪组织中整块取材，包括位于标本上缘和下缘、含有第11和第18站淋巴结的区域。在远离肿瘤部位的标本区域，从胰周脂肪组织中分离出单个淋巴结进行取材。
注意：尤其应额外取材那些肉眼看似肿瘤边缘区域以及外观无肿瘤的邻近组织。显微镜下浸润性肿瘤最常在这些区域被发现。这种全面取材的原则同样适用于切缘评估。与通常具有较清晰边界的结直肠癌相比，胰腺导管腺癌呈浸润性、不连续的生长模式。肿瘤与正常胰腺组织的交界常因慢性胰腺炎的存在而难以辨认，因此对切缘取材提出了更高要求3。强烈建议不要去除胰腺后方的胰周脂肪组织，否则将影响对后切缘的评估。 - 对于直径≤20 mm的肿瘤，应取材整个肿瘤以实现准确的pT分期；对于较大的肿瘤，则应取材足够量的组织。取材时应包括胰周脂肪、淋巴结，以及肿瘤与切缘和邻近结构的关系。
注意：在配套视频中，重点展示了肿瘤与胃壁之间的关系。远端胰腺区域的区域淋巴结包括：沿胰腺上缘的第11站、沿下缘的第18站，以及位于脾门脂肪内的第10站淋巴结13。对于位于胰体的肿瘤，外科医生还将额外切除第8a和第9站淋巴结，这些应分别置于不同的标本瓶中提交。 - 以3−5 mm间隔垂直取脾脏横断面切片，随后取材脾门部（第10站）淋巴结。
注意：目前尚无明确建议是否应将脾脏从标本中分离。若肿瘤位于胰腺尾部，则不应分离脾脏，而应将矢状面切开延伸至脾脏内。 - 对其他受累器官取材组织块。
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结果
显微镜下评估显示，肿瘤为28 mm × 25 mm × 30 mm、中等分化的胰管腺癌，如表3所示。肿瘤存在神经周围侵犯和脉管侵犯，但未累及脾动脉或脾静脉。共检出17枚淋巴结，其中3枚受累（1枚位于上界，2枚位于下界）。远端淋巴结（第8组及肝动脉旁淋巴结）未见转移性恶性肿瘤证据。所有切除切缘均无肿瘤残留：断端切缘>40 mm，后缘切缘为2 mm。肿瘤距脾血管切缘超过40 mm。肿瘤距腹侧表面的最小切缘为1 mm。肿瘤侵犯胃壁肌层，但距吻合钉切缘至少3 mm。根据AJCC/UICC第8版分期系统，肿瘤分期为pT2、N1、M0，II B期。
...| 横断切缘 | 胰腺最内侧部分，用于分隔胰体与胰颈，手术标本中可通过线性钉合线识别 |
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讨论
对切除标本进行充分的组织病理学评估，对于疾病预后的分层以及指导后续治疗策略至关重要。目前尚缺乏针对胰腺导管腺癌（PDAC）行远端胰腺切除术后标本评估的标准化方案。这可能导致所报道的组织病理学结果存在较大差异14。不同医疗中心在定义和实践上的差异限制了研究之间的可比性15。此外，R1切除（肿瘤距切缘 <1 mm）的发生率在16%至85%之间不等15。R1率的差异与组织取材范围的不同、显微镜下评估方法的差异，以及国际上对R1定义尚未达成共识有关8,16。
本方案为胰腺导管腺癌（PDAC）远端胰腺切除标本的宏观评估提供了标准化操作流程。该流程包括通过外科医生标记的后切缘缝线以及使用不同颜色来改进标本的定位，以区分相关切缘，包括附加器官的切缘。
根据AJCC/UICC ...
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披露
作者无任何利益冲突需要披露。
致谢
我们感谢 Joana Ribeiro 对标本的拍摄工作。
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材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 甲醛 | Genta | BFNC50 | |
| 手套 | Healthline | FTG182、FTG183、FTG184（根据尺寸） | |
| 刀柄 | Swann Morton | ||
| 刀片 | Swann Morton | FSF440 | |
| 天平 | Ohaus | ||
| 长刀 | Cellpath | KMY811 | |
| 尺子 | Solmedia | RUL003 | |
| 剪刀 | Weiss | FGP8939 |
参考文献
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