上尿路尿路上皮癌腹腔镜根治性肾输尿管切除术中输尿管远端的手术改良

摘要

本文介绍了一种通过在处理输尿管末端之前预先切开脐韧带，以扩大手术视野并降低经腹腔腹腔镜全输尿管肾切除术难度的操作方案。

摘要

上尿路尿路上皮癌（UTUC）占所有尿路上皮肿瘤的5%–10%。根治性肾输尿管切除术是标准治疗方式。目前在腹腔镜下进行输尿管膀胱袖状切除时，对于输尿管远端的处理仍存在多种不同方法。本中心采用了一种新的输尿管远端处理技术。与现有方法相比，该新技术可增加手术操作空间，降低手术难度。

引言

根治性肾输尿管切除术是治疗上尿路尿路上皮癌（UTUC）的标准术式¹。传统的开放手术需要在下腹部做两个大切口，创伤较大，并发症较多²。随着泌尿外科微创技术的迅速发展，腹腔镜手术已逐渐应用于多项研究中。腹腔镜手术在肿瘤治疗效果方面与开放手术相当，因此传统手术方式正逐步被腹腔镜手术所取代³。

在腹腔镜手术中，输尿管末端的处理一直是一个关注重点，也是手术中的已知难点。目前，在腹腔镜肾输尿管切除术中存在多种处理输尿管末端的方法。然而，手术难度和创伤程度尚未得到有效降低^4,5。

经过多年的探索，我中心已改进并采用了一种新的输尿管末端处理方法：预先切开脐正中襞不仅增加了手术操作空间，还降低了手术难度，并最大限度地减少了对患者的额外创伤。

方案

本文所述所有方法均已获得北京医院伦理委员会的批准。手术适应证和禁忌证依据欧洲泌尿外科学会关于上尿路尿路上皮细胞癌的指南制定。

1. 手术器械

1. 确保腹腔镜成像系统、气腹图像以及超声刀设备齐全可用。

2. 手术准备

1. 术前为患者进行肠道准备。手术前由麻醉医师对患者进行麻醉风险评估。对于术前服用阿司匹林的患者，应停止用药。
2. 准备手术部位周围的皮肤。
3. 术前所有患者均应在手术开始前30分钟静脉给予抗生素。使用1.5 g头孢呋辛钠溶于100 mL 0.9%氯化钠溶液。
4. 在实施全身麻醉前，将患者平卧于手术台上。
5. 全身麻醉后，将患者健侧腰部抬高至60°倾斜，使患者在手术台上呈V形体位。

3. 实验步骤

1. 放置套管针（参见图1）。
   1. 手术开始时，使患者处于右侧卧位。
   2. 采用Veress法插入气腹针建立气腹，维持气腹压力为14 mmHg。
   3. 在脐水平、靠近左侧腹直肌外侧缘处植入一个套管针，随后插入腹腔镜。
   4. 放置其余套管针。
2. 处理肾脏及输尿管上段和中段。
   1. 轴向旋转手术床，使患者处于约80°–90°的侧卧位。
      注意：该体位可使肠管自然下垂至侧方，更有利于暴露肾门区域以便操作。
   2. 解剖患侧腹膜，并将结肠充分向下游离。
   3. 在肿瘤远端使用血管闭合夹夹闭并离断输尿管，然后沿输尿管向上游离，直至到达肾门水平。
   4. 依次处理肾动脉和肾静脉，完全游离肾脏。
   5. 将输尿管游离至髂血管外侧水平。
3. 处理输尿管末端。
   1. 轴向旋转手术床，使患者处于50°侧卧位。
      注意：该体位最适合盆腔内手术操作，可避免术者操作位置过低。
   2. 使用超声刀切开输尿管前方的腹膜，越过髂血管后，辨认脐内侧髂嵴（即脐动脉所在位置）⁶（图2）。
   3. 切开内侧髂嵴，使动脉能够到达膀胱外侧（图3）。
   4. 常规方式夹闭并切断血管结构远端。游离膀胱直至输尿管进入膀胱处。
   5. 在输尿管开口上方切开膀胱壁全层。使用3-0可吸收缝线将膀胱壁全层缝合，以标记位置并提供牵引，便于观察正常膀胱黏膜^5,7。
   6. 使用手术刀切除包含输尿管开口的膀胱壁节段及部分膀胱黏膜。在切开过程中，使用可吸收缝线将膀胱壁全层完全缝合（图4）。
4. 取出标本。
   1. 将手术标本装入标本袋中。
   2. 根据具体情况，延长A通道的切口以取出标本。
   3. 逐层关闭各切口。
5. 术后护理。
   1. 术后患者在监护室平卧约1小时，直至完全从麻醉中清醒。
   2. 在此期间监测患者生命体征，并确保供氧。
   3. 患者完全清醒后，送回病房。注意观察尿液的颜色和量以及腹腔引流情况，注意是否存在腹部症状和体征（如腹痛和腹膜刺激征）。

结果

共有87例患者顺利完成手术，无中转开放手术。患者平均年龄为67.25 ± 9.90岁。其中，肾盂癌47例，肾盂癌合并输尿管癌10例，输尿管癌30例（上段输尿管癌10例，中段输尿管癌9例，下段输尿管癌11例）。肿瘤位于左侧49例，右侧38例。肿瘤平均直径为3.24 ± 1.47 cm，平均手术时间为162.50 ± 45.64 min。术中平均出血量为113.33 ± 59.74 mL，无患者需要围手术期输血。引流管平均留置时间为4.56 ± 1.12天，导尿管平均留置时间为5.63 ± 2.17天。术后病理标本切缘均为阳性。术后病理分期为T1N0M0至T4N0M0（T1期24例，T2期19例，T3期37例，T4期7例）。术中未发生并发症，但术后有2例患者出现并发症（均为感染），经治疗后均顺利出院。所有患者均接受常规膀胱灌注治疗。术后定期于门诊进行尿液病理检查、膀胱镜检查及影像学检查。随访时间为1–44个月，中位随访时间为13个月。术后肿瘤复发8例，均为膀胱内复发（表1 和 表2）。

讨论

传统的开放性肾输尿管切除术及膀胱袖状切除术通常涉及上腹部和下腹部两个切口，需要术中变换体位并两次消毒铺巾，手术时间较长，创伤较大。随着微创手术技术在泌尿外科领域的广泛应用，腹腔镜下肾输尿管及膀胱袖状切除术已逐渐被泌尿外科医生所采纳⁸。目前，各医疗中心在腹腔镜肾输尿管切除术及输尿管癌根治性切除术的具体方法上尚不统一，主要差异体现在手术入路和远端输尿管的处理方式上。现阶段国内医院多采用开放手术或经尿道切除远端输尿管。近年来，完全腹腔镜技术已开始用于上尿路尿路上皮肿瘤的治疗⁹。本研究采用的方法最大优势在于无需术中变换体位，也无需完全切除上尿路尿路上皮组织。该肿瘤治疗技术可缩短整体手术和麻醉时间¹⁰，降低局部肿瘤种植风险¹¹，简化手术操作，降低手术难度，有利于该技术的推广与应用¹²。

与其他上尿路尿路上皮肿瘤治疗方法相比，本研究采用的技术具有以下特点：传...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
腹腔镜成像系统	STORZ
气腹机	STORZ
超声刀	Johnson
血管闭合夹	Hem-o-Lock