急性照护病房中老年患者日常生活活动能力依赖性评估

摘要

在急性医疗问题期间，老年人可能在日常生活活动能力（ADL）方面失去独立性。评估基线ADL及入院时的ADL可指导制定个性化治疗方案，旨在预防医院内依赖性的发生，并确保更好的功能预后。

摘要

在发生急性医疗问题期间，老年人可能会丧失功能性独立能力。日常生活活动能力（ADL）量表用于评估这种独立能力的丧失。最简单且最便捷的ADL量表是Katz指数，它评估六项日常生活活动能力：洗澡、穿衣、如厕、转移、控制大小便和进食。ADL评分越低，表明功能性独立能力丧失越严重。急性医疗问题发生前的ADL基线评分可通过询问患者或照护者进行估计，并与住院时的评分进行比较。应从患者入院至出院期间持续监测ADL评分，以便及早发现功能性独立能力的变化。在住院前及住院期间识别任何功能性独立能力的下降，可为照护者提供有关短期死亡风险、并发症风险以及出院后预后的信息。

引言

医学问题可导致老年人丧失功能性独立，使其无法在无人协助的情况下完成日常生活活动（ADL）。这种独立性的丧失通常由心血管共病¹、认知功能障碍^2,3和视觉障碍⁴引起，会影响患者的生活质量⁵和预期寿命⁶，并增加医疗成本⁷。随着共病情况（如认知功能障碍、心力衰竭等）加重，功能性独立可能逐渐恶化，甚至完全丧失。在急性医学事件（如中风、心肌梗死、下肢骨折或胸部感染）期间，这种状况也可能进一步加重⁸。约30%年龄在70至80岁之间的患者，以及60%年龄超过80岁的患者，在住院期间会出现此类独立性丧失^9,10。患者可能在急性医学事件后恢复至此前的功能独立状态，也可能尽管接受了适当治疗，功能独立性仍持续受损。

普遍认为，在因急性医疗问题住院期间，旨在维持或恢复功能独立性的治疗应尽早开始，才能取得最佳效果¹¹。住院期间进行体力锻炼可在短期和中期内改善功能^12,13。在住院人群中，日常生活活动能力（ADL）的评分与肌肉氧化能力和肌肉功能相关¹。因此，在住院早期阶段评估患者的功能独立性至关重要；该评估结果应与患者住院前的ADL独立水平（基线）进行比较。医疗护理，尤其是护理工作，目标在于恢复丧失的独立性或维持现有的独立水平。这需要一种可靠且可重复的评估方法；目前最常用的评估工具是Katz日常生活活动能力独立性指数（Katz ADL）。

Katz日常生活活动能力量表（Katz ADL）于1970年开发，可用于评估患者独立完成基本日常生活活动的能力^15,16。该量表通过六项活动来衡量患者的独立性：洗澡、穿衣、如厕、转移、大小便控制和进食。每项活动评分为0或1，其中0分表示依赖他人，1分表示独立。Katz ADL总分为6分表示完全独立，4分为中度依赖，2分或更低为重度依赖。

多年来，Katz日常生活活动能力（ADL）量表在评估老年人功能状态方面已被证明具有实用价值。首先，Katz ADL评估操作非常简便，可通过访谈患者或其家属了解患者完成六项ADL活动的能力，或直接观察患者执行这些活动的表现¹⁷。此外，在急性医疗问题发生期间，Katz ADL指数对健康状况的重大变化敏感，但对轻微变化不敏感。因此，无论患者存在何种慢性疾病，该工具均非常适合用于评估急性医疗问题对其功能状态的影响。

在急性医疗问题发生后的最初几天内启动康复治疗时，有必要确定患者功能下降的程度。为此，我们建议通过访谈评估每位患者在住院前的功能状态，并在住院最初几天内通过观察评估其日常生活活动能力（ADL）。这两项评估可为急性事件治疗方案提供依据，同时指导早期预防性和康复性干预措施。通过在出院前重复进行ADL评估，可监测这些干预措施在促进功能独立性恢复方面的有效性。

方案

该方案已获得波尔多大学医院人体研究伦理委员会的批准。

注意：本节所述方案涉及使用 Katz 日常生活活动量表（Katz ADL）评估日常生活活动能力依赖性。上述¹⁸已描述所评估的六项活动。波尔多大学医院在患者入院和出院时，对所有 75 岁以上的患者（即所有急性老年医学病房的患者）实施 Katz ADL 评估。老年科住院患者常伴有多种共病，因此建议医护人员对所有此类患者进行评估。理论上，Katz ADL 可用于所有因急性医学问题而面临丧失独立性风险的患者，其中包括部分较年轻的患者。然而，较年轻的成年人中日常生活活动能力依赖较为罕见，因为该人群致残性疾病患病率较低。尽管如此，该方案也可在其他科室实施，特别是内科、心脏病科和神经科。

1. 住院前进行 Katz 日常生活活动能力评估的方案

1. 评估洗澡能力。
   1. 为评估洗澡能力，请询问患者如何洗澡，以及是否需要他人协助洗澡。如果需要协助，请进一步询问需要帮助的身体部位。然后记录患者在洗澡活动中是独立（1分）还是依赖他人（0分）。
      注：独立的患者能够独自清洗全身，仅背部、生殖器区域或功能障碍的肢体可能需要帮助；依赖的患者需要他人协助清洗身体多个部位，或在进出淋浴间或浴缸时需要帮助。
2. 评估穿衣能力。
   1. 询问患者是否能独自穿脱衣物，以及是否能在无人帮助的情况下从衣柜中取出衣物。询问其在穿袜子或其他衣物时是否需要帮助。然后记录患者在穿衣活动中是独立（1分）还是依赖他人（0分）。
      注：独立者能够自行从衣柜取衣并穿戴整齐，包括扣好相应的纽扣等；系鞋带不属于穿衣活动的评估范围。依赖者在穿衣过程中需要部分帮助，或完全由他人代为穿衣。
3. 评估如厕能力。
   1. 询问患者在家中是否能独立前往厕所。询问其能否在无人帮助的情况下坐上和离开马桶，是否能自行整理衣物，并清洁生殖器区域。然后记录患者在如厕方面是独立（1分）还是依赖他人（0分）。
      注：独立者能自行前往厕所，完成坐起与站起动作，整理衣物，并独立清洁生殖器区域。依赖者在转移至马桶或事后清洁时需要帮助，或需使用便盆或便椅。
4. 评估转移能力。
   1. 询问患者是否能在无人协助的情况下从床转移到椅子，以及从椅子转移到床。然后记录其在转移活动中是独立（1分）还是依赖他人（0分）。
      注：独立者可在无他人帮助的情况下完成床与椅子之间的转移，可使用机械辅助转移设备。依赖者需要他人协助完成从床到椅子的移动，或需完全依赖他人进行转移。
5. 评估大小便控制能力。
   1. 询问患者是否能完全自主控制排尿和排便。若不能，请进一步询问其是否能在无人帮助的情况下使用导尿管或尿布。然后记录其在大小便控制方面是独立（1分）还是依赖他人（0分）。
      注：独立者能完全自主控制排尿和排便，或能独立使用导尿管或尿布。依赖者存在部分或完全的大小便失禁（肠道或膀胱），并需要他人协助管理这些功能。
6. 评估进食能力。
   1. 询问患者是否能独立进食；若可以，请进一步询问其是否能自行切割肉类或打开酸奶容器的盖子。然后记录其在进食活动中是独立（1分）还是依赖他人（0分）。独立者能够独立食用已准备并送至面前的餐食。
      注：独立者能将食物从餐盘送入口中而无需帮助。依赖者在进食过程中需要部分或全部协助。
7. 通过累加所有活动的得分，计算日常生活活动能力（ADL）评分。

2. 入院时日常生活能力量表的施测

1. 沐浴
   1. 住院第一天，为患者提供淋浴。如果患者感觉能够自行淋浴，请陪同其前往浴室，并检查其是否能够独立完成清洗。如果患者感觉无法自行完成，请提供床上擦浴或在洗漱盆处协助清洗。
   2. 观察患者是否能够独立完成该过程，或是否需要在身体某些部位的清洗上获得指导或帮助。然后记录患者在沐浴方面是独立还是依赖（独立与依赖的定义与步骤1.1中的定义相同）。
2. 穿衣
   1. 住院第一天，建议患者自行穿衣。请患者从衣柜中选择衣物并穿上；如果患者有困难，可协助其穿衣。
   2. 傍晚时，采用相同流程，但应用于脱衣过程。
   3. 记录患者在穿衣方面是独立还是依赖（独立与依赖的定义与步骤1.2中的定义相同）。
3. 如厕
   1. 住院最初几天，检查患者是否能够独自前往厕所，能否从坐便器上坐起和站起，能否整理衣物，以及能否清洁会阴区域。
   2. 评估是否需要使用便椅或便盆。记录患者在如厕方面是独立还是依赖（独立与依赖的定义与步骤1.3中的定义相同）。
4. 转移
   1. 住院第一天，要求患者从床转移到椅子，再从椅子返回床。如果患者有任何困难，首先提供机械转移辅助设备，必要时协助其完成转移。然后记录患者在转移方面是独立还是依赖（独立与依赖的定义与步骤1.4中的定义相同）。
5. 进食
   1. 住院期间第一餐时，观察患者是否能够独立进食，包括切割肉类和打开酸奶容器盖子。必要时提供帮助。然后记录患者在进食方面是独立还是依赖（独立与依赖的定义与步骤1.6中的定义相同）。
6. 通过汇总所有活动的评分，计算ADL评分。

3. 比较急性医疗问题发生前与住院时的功能独立性评分

1. 确定患者在急性医疗问题期间失去独立能力的活动，并明确患者在此问题发生前已依赖他人帮助的活动。
2. 通过康复治疗，鼓励患者重新获得失去的独立能力。
3. 帮助维持患者在急性医疗问题期间未丧失的任何独立能力。

4. 住院期间定期重新计算日常生活能力评分（每周两次）

1. 执行步骤 2 中描述的相同评估步骤。
2. 在护士、护理助理、医师和物理治疗师均出席的工作人员会议上讨论评估结果。
3. 比较日常生活活动（ADL）评分，以识别功能独立性的改善或恶化。
4. 根据功能独立性的变化情况维持或调整康复护理；目标是使患者恢复到以往的独立水平。

5. 评估出院时的日常生活能力评分，并与住院前的评分进行比较

1. 确定患者是否因急性医疗问题而丧失了生活自理能力。
2. 根据需要调整家庭护理方案。

结果

在此，我们考虑在方案完成后出现的两种示例情况：一种是在出院时日常生活活动（ADL）功能完全恢复至基线水平，另一种是出院时未恢复或仅部分恢复。

出院时恢复至基线日常生活活动功能水平
在该组患者中，存在两种可能的日常生活活动（ADL）功能轨迹，如图1所示：一种是在整个住院期间维持其ADL评分不变的患者（轨迹A）；另一种是住院期间评分低于基线水平，但在出院时已恢复至基线功能水平的患者（轨迹B）。无论属于哪种轨迹，出院时恢复至基线ADL功能水平的患者，其在出院后1个月和1年维持该功能水平的概率分别为83.8%和67%。在本研究中，该组患者的1年死亡率为17.8%，且遵循轨迹A与轨迹B的患者之间在该死亡率上无显著差异¹¹。

出院时出现日常生活活动能力（ADL）新发或加重的残疾
在我们的队列中，共识别出三种类型的病例，如

讨论

该方案并非适用于所有情况
我们的方案是为因急性医疗问题住院的患者设计的。然而，在康复中心应使用其他工具，例如巴氏指数（Barthel Index）。原始的Katz日常生活活动（ADL）量表仅采用7分制（评分范围为0–6）来评估功能能力，因此可能忽略功能依赖性的细微变化。巴氏指数与Katz ADL量表总体可比，但提供加权并累加的评分。Katz ADL量表所包含的六项活动也在巴氏指数中得到评估，但存在若干差异： bowel（大便）和 bladder（小便）控制被分别评估，且对移动能力的评估更为详细（即包括在平地行走和爬楼梯时的情况）。此外，总分基于10项活动，每项活动评分为0、5、10或15分。其中仅“转移”和“移动”两项活动可获得15分。总分最高为100分，分数越高表示独立性越强。理想情况下，巴氏指数应在由医师、护士、物理治疗师和职业治疗师共同参与的多学科会议上进行评分，因为该评分可指导康复计划²⁰。

此外，Katz日常生活能力（ADL）评分在认知功能障碍的随访评估中并不适用。根据Katz ...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
衣物和内衣	任意
带厕所的医院卫生间
餐盘
医疗病床	任意
医疗椅	任意
纸张
笔
床边桌	任意