双胎贫血-红细胞增多序列征中胎盘颜色差异的评估

摘要

在单绒毛膜双胎的双胎贫血-红细胞增多序列征（TAPS）中，供血双胎及其相应的胎盘部分呈现苍白，而受血双胎及其胎盘部分则表现为充血状态。本文介绍了一种在出生后量化TAPS胎盘母体面颜色差异的方案。

摘要

双胎贫血-红细胞增多序列征（TAPS）发生在5%的单绒毛膜双胎中，其特征是双胎之间血红蛋白水平存在显著差异。TAPS的产后诊断标准基于血液学参数和胎盘特征。出生后胎盘检查显示，贫血儿与红细胞增多儿胎盘区域的母体面颜色存在明显差异。与围产期急性胎儿-胎儿输血的单绒毛膜胎盘相比，TAPS胎盘的颜色差异更为显著；因此，这一特征被用作TAPS的附加诊断标准。ImageJ等软件可实现对TAPS胎盘颜色强度的计算机化测量。然而，目前尚未有文献详细描述TAPS胎盘中贫血与红细胞增多区域之间颜色差异的计算方法。本文所提出的方案提供了使用ImageJ软件分析TAPS胎盘母体面颜色差异的逐步操作方法。

引言

TAPS 是一种慢性的胎儿-胎儿输血综合征，其特征是双胎之间存在显著的血红蛋白（Hb）差异，但无羊水过少-羊水过多序列征的表现¹。TAPS 的主要发病机制与独特的胎盘血管结构有关，即仅存在少数微小的血管吻合支，导致血液从供体双胎（贫血双胎）向受体双胎（红细胞增多双胎）持续、低速地慢性输血^2,3,4。TAPS 的产后诊断依据包括血液学检测显示显著的血红蛋白差异和网织红细胞计数差异，和/或通过胎盘染料灌注显示仅存在微小的血管吻合支⁵。然而，出生时并非总是检测网织红细胞计数，且大多数胎儿医学中心并不常规进行胎盘染料灌注。因此，若能增加一项额外的诊断标准，将有助于诊断那些未检测网织红细胞计数且未行胎盘染料灌注的病例。在 TAPS 双胎出生时，供体双胎皮肤苍白与受体双胎皮肤红润之间存在显著的颜色差异，这一现象始终存在。在肉眼检查时，也可观察到母体面胎盘中贫血双胎与红细胞增多双胎所对应区域之间存在类似的色泽差异。

最近有假说认为，这种胎盘颜色差异可作为出生后确诊双胎贫血-红细胞增多症（TAPS）的一种简单且准确的方法⁶。与胎盘注射法相比，对TAPS胎盘的颜色差异进行量化更为省时。此外，与网织红细胞计数相比，对TAPS胎盘的颜色差异进行量化也更具成本效益。该方法所用材料在临床环境中易于获取，因此，该方法为TAPS的诊断提供了简单且准确的标准。本方案详细描述了从TAPS单绒毛膜胎盘母体面进行颜色差异量化的方法。

方案

本方案已获莱顿大学医学中心伦理委员会批准，人类单绒毛膜双胎胎盘的产后检查是莱顿大学医学中心常规医疗护理的一部分。莱顿大学医学中心免除了人类单绒毛膜双胎胎盘产后检查的知情同意要求。

1. TAPS 胎盘采集与大体检查

1. 使用所有在任何孕周分娩的TAPS单绒毛膜双胎胎盘。尽可能保持人类单绒毛膜双胎胎盘的完整性。如需人工剥离，应尽可能轻柔地娩出单绒毛膜胎盘。
   注意：出生后，助产士或新生儿科医生应将TAPS胎盘放入塑料盒中，随后送至实验室。
2. 当第一个婴儿娩出时，使用一个夹钳夹闭脐带，以标记其为第一胎。当另一个婴儿娩出时，使用两个夹钳夹闭脐带，以标记其为第二胎。
3. 对胎盘进行肉眼检查，包括胎盘完整性、脐带插入类型、脐血管数目，以及对分隔膜的肉眼观察以确认绒毛膜性。采集双胎间的分隔膜用于病理学诊断以确认单绒毛膜性。TAPS胎盘的直径取决于孕周。
   注意：应在分娩后1周内完成检查，以避免母体面形成粘连性血凝块。
4. 如需保存，应将胎盘置于干燥的塑料盒中并冷藏（1–4 °C），直至进行检查。

2. 胎盘母体面的制备

1. 使用剪刀沿胎盘边缘修剪羊膜。注意羊膜上的血管，以及是否存在膜状脐带插入，以防止血液从胎盘组织中流出。
   注意：在膜状脐带插入的情况下，脐带的血管会在附着于胎盘组织之前，先在羊膜表面行走一段距离。如果切断了这些“裸露”的血管，胎盘组织中的血液可能会流出，造成混乱。
2. 小心清除血凝块，避免损伤胎盘小叶。
3. 将母体侧的胎盘小叶整理排列，消除小叶之间的间隙。胎盘通常约有15个小叶，可在母体侧辨认。

3. 文档准备

1. 将胎盘置于塑料板上，使母体面朝上。
2. 用光源照射胎盘母体面（使用左右两侧两个相同的灯具以实现光照均匀分布）。灯具应具备调节光照强度的功能。
3. 为减少反光，在光线柔和的条件下使用相机（材料表）拍摄数字照片，并避免直接暴露于光源下。
4. 垂直于胎盘母体面进行拍照。

4. 使用 ImageJ 进行计算机化测量

1. 通过点击软件图标在计算机上打开 ImageJ。
2. 点击“文件”，然后点击“打开”以打开胎盘图像。打开所需图像后，点击“图像” | “颜色”，然后从下拉列表中选择“通道工具”中的“颜色”。
   注意：该软件可自动识别被测物体的颜色。胎盘呈红色。在软件中，点击“颜色”后，胎盘图像将自动转换为红色光谱通道。
3. 点击“自由手选区”，通过目视观察胎盘母体面不同颜色强度，分别勾勒出红细胞增多症双胎和贫血双胎的充血区域与苍白区域。
4. 点击“分析” | “直方图”。分别在选中充血区域或苍白区域后，获取其颜色强度直方图。直方图中显示的众数代表该选定胎盘区域内最普遍的颜色。
5. 通过将贫血双胎的颜色强度众数除以红细胞增多症双胎的颜色强度众数，计算颜色差异比值。

结果

胎盘检查为双胎贫血-红细胞增多序列征（TAPS）的诊断提供了重要信息。TAPS胎盘的特征是存在少量细小的血管吻合支¹（图1，图2）。这一胎盘特征与TAPS的发病机制相关，也是产后诊断的标准之一。与新生儿出生时的肤色相似，TAPS中受血儿所共享的胎盘部分通常颜色深暗且充血，而供血儿所共享的胎盘部分则呈苍白、贫血状（图3）。

结果表明，使用 ImageJ 测量胎盘母体侧两个区域之间的色差是可行的（图4，图5）。在本研究示例的TAPS胎盘中，红细胞增多区域和贫血区域的颜色强度直方图的众数分别为82和209，得到的色差比值为2.5（209/82）（图6）。过去25年来，所有人类单绒毛膜双胎...

讨论

根据我们的经验，实现最佳检查效果的关键要点包括：1）尽可能轻柔地娩出胎盘，以避免损伤，尤其是需要手动剥离时；2）在出生后尽快检查多绒毛膜（MC）胎盘，以防止粘连性血块形成（最好在数天内完成）；3）轻柔清除所有血块，避免损伤胎盘小叶；4）将MC胎盘的母体面置于均匀的光照条件下，并尽量减少光线反射；5）在向胎儿面注射染料前，先拍摄母体面图像，然后使用ImageJ量化颜色差异比值。在本方案中，采用ImageJ测定颜色差异，其他具备颜色强度量化功能的软件也可作为替代选择。ImageJ的优势在于其在科学研究中的广泛应用以及免费获取。本方案的主要局限在于难以为胎盘图像设置完全一致的光照强度和角度，因此强烈建议使用可调节光照强度的灯具。

所有单绒毛膜胎盘均有连接两个胎儿循环系统的血管吻合支。这些吻合支可能导致双胎输血综合征（TTTS）或双胎贫血-红细胞增多序列征（TAPS）等并发症。^7,8,9,

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
20 ml 注射器	BD Plastipak	300613
彩色染料	Royal Talens Schoolverf	36716010（蓝色）；36715010（绿色）；36712350（黄色）；36713570（粉色）
数码相机	Canon Inc.	ixus 125 hs
ImageJ	美国国立卫生研究院	适用于 Windows 系统的 ImageJ，捆绑 64 位 Java 1.8.0_112
脐带导管	Vygon	1270.08（8 F） 1270.08（5 F） 1270.04（4 F） 1270.03（3.5 F） 1270.02（2.5 F）