机器人根治性膀胱切除术、盆腔淋巴结清扫术和体内回肠导管尿流改道术

摘要

本文介绍了机器人根治性膀胱切除术、盆腔淋巴结清扫术和体内回肠导管尿流改道术。

摘要

机器人方法进行根治性膀胱切除术是引人注目的，因为它的肿瘤学等同于开放根治性膀胱切除术 （ORC），它与较低的手术失血量有关，它与术后住院时间较短的潜在关联。这些因素表明，机器人方法进行根治性膀胱切除术可能是旨在降低手术发病率的加速恢复计划的重要组成部分。本文描述了机器人套管针颅位放置、使用 Cadiere 镊子进行无创伤性肠道抓握、盆腔淋巴结清扫术 （PLND） 和子宫肠道吻合术的重要性。还讨论了对 RARC 成功结果至关重要的步骤。尽管手术时间和相关成本以及机器人手术平台和设备的成本增加，但膀胱癌外科医生对机器人技术的采用有所增加。本文描述了一种系统且可重复的方法，其中详细介绍了机器人扩展盆腔淋巴结清扫术、膀胱切除术/膀胱前列腺切除术和体内回肠导管尿流改道术。

引言

自 2000 年机器人手术在美国出现以来，达芬奇机器人已越来越多地用于外科专业¹。造成这种趋势的原因有很多，可能包括易于使用腕式器械进行器械作（特别是在小或窄体腔中），希望采用新技术，以及通过术中失血、术后疼痛和/或手术后住院时间来衡量围手术期发病率降低的可能性 2,3,4,5^，6.根治性膀胱切除术是局部肌层浸润性膀胱癌（临床分期 cT2-4a、N0、M0^）手术治疗的标准护理^7,8,9。临床证据强烈表明，开放性和机器人根治性膀胱切除术的肿瘤学结果相似¹⁰。采用机器人方法进行根治性膀胱切除术的动力是微创方法可能会降低并发症发生率。

由于根治性膀胱切除术的发病率很高（90 天总并发症发生率为 64%，30 天死亡率为 1.5%），因此减少膀胱切除术相关并发症是迫切的临床需求^11,12。事实上，机器人辅助根治性膀胱切除术 （RARC） 与 ORC 在膀胱癌患者中 （RAZOR） 试验表明，机器人方法进行膀胱切除术与术中失血量低得多、输血率较低和术后住院时间略短相关¹⁰。应该注意的是，带有体内尿流改道术的 RARC （RARC with ICUD） 是一个复杂的过程，具有陡峭的学习曲线 13,14,15。因此，本文的目标是明确详细说明一种方法的较小组件步骤，当单独考虑时，该方法简单且可重复。

在此，描述了一种机器人根治性膀胱切除术、盆腔淋巴结清扫术 （PLND） 和体内回肠导管尿流改道的系统方法。在机构上，进行体外回肠导管还是体内回肠导管的决定取决于外科医生和患者。虽然不是必需的，但最好在膀胱切除术前进行双侧扩展盆腔淋巴结清扫术 （PLND），以便在膀胱蒂分裂期间完全观察髂外内血管和闭孔神经以及血管，以防止特定闭孔和髂内结构的意外结扎/分裂。这可能有助于治疗大块膀胱肿瘤。提供了 3 名患者的结局用于说明目的。

方案

该方案和代表性结果的描述符合俄亥俄州立大学人类研究伦理委员会的指导方针，并且根据该机构的指导方针从每位患者那里获得了提供这些代表性结果的批准。纳入标准是建议接受膀胱癌手术治疗的患者。患有转移性疾病、禁止手术治疗癌症的合并症或确定为不可切除的癌症的患者被排除在外。

1. 麻醉的定位和诱导

1. 确保术前禁食从手术前晚上的午夜开始。
   注意:最近，实施了机器人膀胱切除术的术后加速恢复方案，允许在睡前和手术前两小时口服碳水化合物，并鼓励使用 alvimopan。没有规定额外的肠道准备。
2. 确保术前及时给予抗生素和静脉血栓栓塞预防。
   注意:如果肌酐清除率低于 40 mL/min，最好给予 5000 mg 皮下注射依诺肝素进行预防或 30 单位皮下注射肝素。首选抗生素是氨苄西林/舒巴坦、庆大霉素和地氟康。
3. 诱导全身麻醉。
4. 放置口胃管。
5. 将患者放在粉红色垫子设备上，注意在肩膀上方至少保持一英寸的粉红色垫子。
6. 如果使用达芬奇 习 机器人，请将患者仰卧并收起手臂。如果使用 Da Vinci Si 机器人，请将患者置于背侧截石术中。
7. 准备并覆盖患者，然后无菌放置一根 16-18 Fr 尿道导管。

2. 手术

1. 获得访问权限并对接机器人
   1. 在脐部颅骨 3 厘米处做一个 8 毫米的切口。
   2. 用穿透式毛巾夹通过切口抬高脐部和腹壁，将 Veress 针插入直肌筋膜和腹膜。
   3. 执行盐水滴落测试以确保通道位于适当的位置。
      1. 将 10 mL 鲁尔锁注射器连接到 Veress 针头上，注射器中加入 10 mL 生理盐水。抽吸以确保没有血液或粪便内容物，然后注射 3-5 mL 生理盐水。
      2. 取出注射器，观察液体通过针头滴入腹膜腔，确认适当的腹膜内通路。
   4. 将吹气管连接到 Veress 针头上，并以 10 mm Hg 的压力设置开始 CO₂ 吹入，记下起始压力以再次确认适当的腹膜内位置。
      注意:起始压力应小于 8 mg Hg。
   5. 使用通过 8 毫米套管针的可视闭孔器放置的 0 度腹腔镜，通过先前制作的 8 毫米中线切口将套管针插入腹膜。
   6. 为每个套管针做额外的 8 毫米横向皮肤切口后，放置额外的机器人套管针:两个在右腹部，与脐部颅骨 1-2 厘米齐平，相距 9-10 厘米。将一个放在左腹部的脐部水平，距离脐部 9-10 厘米（图 1）。
   7. 放置两个辅助端口:一个 12 毫米套管针放置在左侧腹部的脐部水平，位于左侧机器人端口外侧 8-10 厘米处，一个 5 毫米标准助理套管针放置在左上象限，在摄像头套管针和左侧机器人套管针之间三角测量（这两个端口的颅骨）。
   8. 暂时取下 12 毫米穿刺器并在该部位预先放置 0-Vicryl 筋膜缝合线，以准备在病例结束时筋膜闭合。确保缝合线的末端解开并用止血钳固定。
   9. 将患者置于特伦德伦堡 25 度的 Landelenburg 中，然后对接达芬奇机器人。将 习 机器人对接在患者右侧，将 Si 机器人对接在患者双腿之间。
   10. 将机器人器械置于视野下:中线端口的机器人摄像头（如果使用 习 机器人，则将机械臂对准骨盆）、右内侧臂的单极剪刀、左臂的马里兰双极抓手和右侧臂的 Cadiere 抓钳。
2. 初始夹层和盆腔淋巴结清扫术
   1. 从左骨盆侧壁向远端释放乙状结肠的生理粘连。在近端，当乙状结肠与降结肠相遇时，通过切开 Toldt 的"白线"开始使降结肠内侧。
   2. 在男性患者中，通过切开覆盖直肠前部和膀胱后颈反射的腹膜，开始在直肠和前列腺之间形成后平面。在前列腺和直肠之间形成平面，尽可能远离。
      注意:此步骤结合了选择性使用电烙术、尖锐组织分裂和钝性铺展，因为解剖会向远端进行。
   3. 从左侧开始，切开乙状结肠系膜根部的后腹膜，并将该切口移至近端和外侧，露出通过同侧髂总动脉向膀胱流出的左输尿管。
   4. 在输尿管后方形成一个小空间;将 Cadiere 镊子插入该间隙，向前缩回输尿管，以暴露输尿管上的任何血管附件，这些附件可以与双极透热疗法和随后的锐分裂结扎。以这种方式动员髂总动脉近端 （3-5 cm） 的输尿管并向远端朝向膀胱。
3. 扩大盆腔淋巴结清扫术和输尿管结扎术
   1. 从左侧开始，将覆盖髂外动脉和髂总动脉的腹膜分开。将腹膜分开同侧内侧脐韧带，并开始发育 Retzius 的同侧间隙。连接两个腹膜切口，并使用双极透热疗法结扎同侧输精管，然后用剪刀将输精管急剧分开。
      注意:PLND 可以从左侧或右侧开始。目前的技术指定从左侧开始，因为乙状结肠从其生理附着物到左骨盆侧壁的释放和动员通常也会显示左髂总动脉/外动脉和左输尿管，这有助于从该侧开始淋巴结清扫术。
   2. 注意保护同侧生殖股神经，将髂外动脉外侧的淋巴管从它们与前腰大肌筋膜的附着物上解剖出来。将覆盖在髂总动脉和髂外动脉前部的淋巴组织分开。
   3. 在髂外动脉和静脉的外侧，将淋巴组织与骨盆侧壁的腰大肌和提肌的内侧缘分开。使用 Maryland 双极针控制穿孔血管。
   4. 从同侧髂内动脉的内侧缘释放淋巴组织。
   5. 当夹层沿髂内动脉向远端进行时，注意闭塞的脐动脉（膀胱上动脉）的起飞。用助手放置在近端的不可吸收的大锁定夹夹住闭塞的脐动脉，然后在尖锐分裂之前在远端用双极透热疗法结扎。
      注意:这个动作，在淋巴结清扫术中，代表同侧膀胱蒂分裂的开始。
   6. 在切除髂外、髂内和闭孔淋巴结包之前，前瞻性地识别同侧闭孔神经和血管。使用 Maryland 双极控制血管附件，并使用大小锁定夹连接淋巴管。在这些步骤中，使用 Cadiere 镊子对内侧脐韧带和/或髂外血管进行内侧回缩和/或发育中的淋巴包的远端/前部回缩。
   7. 向内侧回缩输尿管，然后从 Marceille 窝中取出髂总淋巴组织，该区域外侧与腰大肌接壤，髂总动脉内侧与闭孔神经接壤。
   8. 用可重复使用的 10 毫米标本袋取出淋巴结袋。
   9. 重复右侧的步骤 2.3.1-2.3.8 以完成右侧淋巴结清扫术。
   10. 向前缩回乙状结肠的肠系膜（右侧），露出乙状结肠系膜的根部，并使用选择性电烙术和钝性解剖，从右向左发展乙状结肠系膜后方的骶前间隙。
   11. 只有在髂内动脉之间的区域（骶前间隙）发育后，才进行骶前淋巴结清扫术。
   12. 在此步骤中，用马里兰双极控制小血管和淋巴管。
   13. 注意避免损伤右髂总静脉，因为它在骶前解剖过程中位于右髂总动脉下方。
       注意:该位置的血管损伤难以控制。
   14. 用两个相距 ~5 mm 的大锁定夹向远端连接每个输尿管。在夹子之间将每个远端输尿管急剧分开。
   15. 将左输尿管的远端折叠在乙状结肠系膜后方窗口附近的近端。使用 Cadiere 镊子将乙状结肠向前缩回，并使用远端输尿管夹作为手柄，将左输尿管从左向右拉至乙状结肠系膜后部。
4. 前列腺根尖夹层和剩余膀胱蒂的分裂
   1. 在不分裂将膀胱悬吊到前腹壁的脐尿韧带的情况下，开发 Retzius 空间，并在双侧切开盆腔内筋膜。
   2. 从前列腺的外侧释放盆底肌纤维，并使用马里兰双极从前列腺的前侧梳理掉淋巴脂肪组织来控制血管附着。
   3. 分开耻骨前列腺韧带，这可以通过尖锐或通过触摸单极电烙术来完成。
   4. 用 2-0 V-Loc（倒钩可吸收）缝合线（CT-1 或类似针）连接背静脉复合体 （DVC）。为此，将缝合线从 DVC 后部和尿道前部之间尽可能远端穿过，不要用针夹住耻骨尿道肌的纤维。将针头向前穿过切割的耻骨前列腺韧带的远端（从左到右），然后穿过缝合线尾端的环。
   5. 此外，将 2-0 V-Loc 从右向左重新穿过 DVC 中段，然后将针头从左向右穿过耻骨联合的同步软骨——这种滑轮系统可能会增强 DVC 分裂后的止血。
   6. 在结扎缝合线近端 ~3 mm 处急剧划分 DVC，这允许尿道和前列腺尖端完全暴露。
   7. 如果需要且适当地保留神经，在双侧前列腺中部切开外侧前列腺筋膜，并钝化平面，直到神经血管束释放。继续直到该平面与病例开始时发育的前列腺后面的平面相连。
   8. 将单极剪刀换成机器人容器密封机。使用血管封闭器，分割剩余的膀胱蒂。注意保持在夹住的远端输尿管残端的后方，以确保切缘阴性切除。
   9. 在保留神经的情况下，用大锁定夹夹住前列腺蒂，并在没有热能的情况下将它们分开。仅使用一个或两个大型聚合物结扎夹来结扎每侧的前列腺蒂。
   10. 用单极剪刀将靠近脐部附着点的脐带分开。
   11. 在分开之前，将闭塞的脐动脉与马里兰双极动脉结扎。
   12. 使用单极电烙术和钝性清扫术的组合，将膀胱与前腹壁分开。
   13. 圆周解剖标本，该标本现在仅附着在尿道处。如果进行神经保护，则释放神经血管束的顶端附着物，因为神经束在尿道后外侧内侧拴住。
   14. 取出 foley 导管。
   15. 在前列腺尖的近端结扎膜尿道。如果进行原位新膀胱，应将远端尿道急剧分开，注意保持最大尿道长度。如果进行回肠导管尿路改道术，应尽可能远端再次夹住膜尿道，并将尿道分开。
   16. 将标本捕获在 12 mm 内窥镜标本袋中，以便随后取出。
5. 选择用于尿流改道的肠段
   1. 更换器械:将 Cadiere 镊子放在左机械臂和右外侧机械臂中，将针头驱动器放在右内侧机械臂中。
      注意:Cadiere 镊子可用于无创地抓住肠道。
   2. 选择距离回盲瓣 20 cm 的远端回肠 15 cm 段。使用剪成 20 厘米长的脐带进行测量，以 5 厘米的增量标记。
   3. 将血清肌肉标记缝合线放在肠道上，在回肠的肠系膜面上打 3-0 个丝气结，以标记将用作回肠导管的肠段的远端和近端。
   4. 使用 3-0 薇乔线缝合线在 20 cm 处切割的回肠管选择的肠段远端的肠系膜面上放置悬吊缝合线。
   5. 使用单极剪刀刺穿肠系膜的腹膜，并在所选肠段的近端和远端展开以形成两个肠系膜窗，保持在肠壁肠系膜面的 5 毫米以内。
   6. 通过每个窗口，插入具有 80 毫米紫色负载的 Endo-GIA 吻合器的一端，夹紧并分开肠段。确保助手通过左侧 12 毫米端口将订书机插入现场。
   7. 使用机器人血管密封器，分割离体回肠导管段的肠系膜。
      注意:只要组织分裂的方向沿着肠系膜血管的轴线，就没有必要可视化血管拱，这可以通过用 Cadiere 镊子向前回缩肠段来确保。通常，只需要在回肠导管的每个方面（近端和远端）使用血管封闭剂 2-3 次。
   8. 确保回肠导管段放置在尾部。
6. 回肠造口术
   1. 将回肠吻合术作为侧对侧吻合吻合术进行。使用单极剪刀，沿着要吻合的两段的吻合线剪断:从肠膜方面开始，然后进入管腔的一半，露出足够的管腔以露出插入吻合器臂。
   2. 使用 Cadiere 镊子，轻轻地将每个肠段滑到其中一个吻合器臂上。在关闭吻合器之前，使用先前放置的 3-0 丝标记缝合线施加牵引力，使肠段的肠系膜彼此远离。将环手柄挤压在一起，将吻合器盖在所需的组织上，并在部署吻合器之前检查以确保正确的位置。
   3. 展开 80 mm 装订系统:按下位于手柄上方的绿色安全按钮，然后依次缓慢挤压环形手柄单元，直到装订装置完全启动。然后，通过将黑色返回旋钮拉到原始位置来打开仪器的钳口。
   4. 为了完成回肠造口术，使用先前部分分开的吻合线作为手柄，向前缩回吻合口。闭合肠道剩余的开放部分，因为它以这种方式以最佳方式暴露，最后 80 毫米的吻合器负载。
   5. 使用 3-0 丝缝线加固肠道吻合口的内顶点（胯部）。
   6. 用大约 4 条 3-0 8 缝合线的 3-0 绢丝闭合肠系膜陷阱。
7. 输尿管腹腔吻合术
   1. 通过使用闭合系统针装置将先前放置的 20 厘米 3-0 维克缝合线拉过腹壁，将回肠导管悬挂到前腹壁。将针头穿过腹壁，按压 Carter 装置的顶部以打开针头的钳口;抓住 Vicryl 缝合线并固定在钳口内。将缝合线向上穿过腹壁，并在皮肤水平使用止血钳固定缝合线。
      注意: 选择悬架的位置，使导管的远端刚好远离右侧机器人套管针的内部。
   2. 从肠系膜方面开始，沿吻合线切割，用单极电烙打开导管的远端。
   3. 在导管的近端尖锐地制作两个 6 mm 的小肠切开术，为每个输尿管创建受体部位。
      注意:这两种肠切开术都可以在导管的内侧（面向相机）进行。
   4. 使用远端夹作为手柄悬吊左输尿管，并锐切入输尿管腔（~75% 横切）并近端铲除输尿管 10 毫米。
   5. 在 PS-2 反向切割针上使用双臂 4-0 单乔线缝合线开始输尿管肠吻合术。
      注意:通过将两条 12 厘米长的缝合线绑在一起，将缝合线制成双臂缝合线。
   6. 用每根针以"从外到内"的方式放置接近输尿管与肠道的第一条缝合线，并用三个结固定。
      注意:在这种吻合的内侧，更容易在肠道上"从内到外"开始运行缝合。在这种吻合的外侧，更容易在输尿管上"从内到外"开始连续缝合。吻合术完成一半后，开始输尿管支架置入过程。
   7. 用 6F 单 J 支架预装一个短腹腔镜吸头，该支架已润滑，本身预装了湿导丝。
      注意:腹腔镜吸头使床边助手能够将支架引导到吻合处。
   8. 取下右侧穿刺器中的机器人器械，将吸头（用作支架引入器）插入回肠导管的开口/远端，并将其引导至部分完全的左输尿管吻合口。
   9. 使用机器人器械将支架引导至输尿管和左肾盂，直到达到阻力。部分移除导丝，让支架近端的线圈形成，然后将支架再向近端滑动 2-3 厘米，直到达到阻力。
   10. 使用机器人抓手将支架固定在内部吻合处，完全取下导丝。切割与机器人套管针外部齐平的支架，然后将支架穿过套管针拉入腹部。
   11. 完成支架上的运行吻合术。使用远端输尿管组织作为手柄，直到不再需要它，然后使用助手的内窥镜剪刀将其急剧分开。送出远端输尿管作为最终输尿管边缘。
   12. 对右侧输尿管重复相同的程序。
   13. 移除所有机器人仪器，然后取消对接机器人。
   14. 确保外科医生站在患者的左侧（对于右侧回肠导管，这是典型的），并使用机器人摄像头作为手持式腹腔镜，用腹腔镜肠道抓握器（长 D&G）抓住回肠导管的远端。
   15. 将锚定的 vicryl 缝合线剪短到腹壁外侧，然后将剩余的缝合线拉入腹部。
8. 造口成熟和闭合
   1. 在右腹壁上预先选择的尿路造口部位，切除一个圆形的皮肤和皮下脂肪桨，并清除前直肌筋膜。用电烙术通过筋膜做一个交叉切口。使用 Tonsil/Reinhoff 型夹子在颅尾轴上展开直肌纤维，然后刺穿前腹膜，并展开到足以允许导管外化的程度。
   2. 通过这个开口，从患者的右侧插入 Babcock 夹并抓住回肠导管的远端，该导管是使用腹腔镜肠道抓握器从患者左侧的外科医生"移交给"的。
      注意:此步骤的平稳一步转移将确保导管的原位方向。
   3. 使用 Babcock 夹，将回肠导管的远端穿过腹壁。小心地将支架外化，不要将它们从导管本身中拉出。用 Babcock 夹将导管固定在当前位置。
   4. 通过左侧机器人端口将 19 French 引流管放入骨盆作为导引器。使用腹腔镜抓握器，将引流管置于"倒 U 形"配置中，使其远端位于右侧闭孔窝、直肠前膜尿道附近的中部和靠近左侧闭孔窝的近端。
   5. 调平手术台，关闭吹气。移除所有机器人套管针。
   6. 取下 12 毫米端口，并系好预先放置的 0-Vicryl 筋膜缝合线。
   7. 将脐上摄像头端口切口延长至 4-5 厘米，并提取标本。
   8. 通过在 4 个象限中用中断的 3-0 维克缝合线将肠道浆膜固定在真皮层上，使造口成熟，通过放置一式三份缝合线¹⁶ 来外翻远端导管以产生玫瑰花蕾。
   9. 使用 4-6 根额外的 3-0 维克西尔缝合线来闭合导管边缘和皮肤之间的任何缝隙。
   10. 用 2-0 尼龙缝合线固定支架和引流管。
   11. 用 0-PDS 间断缝合闭合拔牙切口的筋膜。大量冲洗所有伤口。
   12. 用 4-0 缝合线重新接近所有手术伤口的皮肤，并用手术皮肤胶包扎。
9. 女性患者的注意事项
   注意:需要考虑的变量包括手术史（手术中没有卵巢和/或子宫）、希望保留子宫/阴道器官以优化术后性功能和/或支持原位新膀胱，以及由于肿瘤位置和范围而保留阴道前壁的可行性。体位可以是背侧截石术，以促进尿道解剖和标本取出（即使使用 习 机器人）或仰卧位，臀部横向旋转，使膝盖横向旋转，患者的脚后跟并拢（确保所有压力点都被仔细填充）。
   1. 以与男性相同的方式进行端口放置。
   2. 如果所有盆腔器官都位于原位，并且计划进行盆腔前切除术，则通过向前和尾部回缩同侧卵巢来识别每侧的漏斗盆韧带。开发构成韧带的血管，并用大夹子在近端结扎它们，用双极透热疗法在远端结扎它们，然后分开。
   3. 分离输尿管，并进行扩大盆腔淋巴结清扫术。
      注意:如果子宫在原位，无论是否幸免，识别并划分两侧的子宫动脉都很重要。这通常起源于同侧闭塞的脐动脉，靠近其起飞，并在向内侧行进时穿过输尿管前方。
   4. 用小锁定夹或双极透热疗法结扎子宫动脉。
      注意:女性的后清扫发生在输尿管动员/分裂和淋巴结清扫术后，与男性相反。
   5. 在盆腔前廓清术和阴道前壁 整体 切除的情况下，将润滑的海绵棒插入阴道，以轻松识别近端阴道袖口。使用单极电烙术在海绵棒上在阴道中做一个 2 厘米的横向切口。
   6. 将单极剪刀换成机器人血管密封器，该封闭器用于结扎和分割阴道前外侧阴道壁的每一侧，向远端向膀胱颈推进。
      注意:这个动作也会导致膀胱的血管蒂分裂。
   7. 分裂 urachus，并开发 Retzius 的空间，将膀胱从其附着物中释放到前腹壁。分开盆腔内筋膜，结扎并分开 DVC。
   8. 如果计划新膀胱，圆周解剖尿道，取出 Foley 导管，用膀胱颈远端的大夹子结扎近端尿道，然后分开尿道。
   9. 如果计划使用回肠导管，请将 foley 导管保持在原位。确保床边外科医生使用牛在尿道前后侧做一个"倒 U 形"切口，并使用 Metzenbaum 剪刀解剖尿道前方的平面。
   10. 请注意，机器人外科医生将能够相对较快地看到 Metzenbaum 剪刀的尖端，然后使用单极剪刀将尿道从其剩余的附件中释放出来，并确保尿道已被完全移除。
   11. 确保床边外科医生用尿道口远端的大夹子夹住 foley 导管并将其分开，然后控制台外科医生将释放的标本拉入骨盆。
   12. 由于吹气系统而维持气腹。
   13. 确保床边外科医生通过阴道切开术引入一个 15 毫米的内窥镜标本提取袋，以便通过阴道切开术取出标本。
   14. 如有必要，从直肠前壁移动阴道组织的外侧和近端皮瓣。
   15. 使用 2-0 V-loc 将阴道近端壁带到阴道前壁/根尖壁，然后向近端缝合，直到阴道闭合的右侧完成。重复此过程以关闭左侧。
   16. 如上所述进行体内回肠导管尿流改道术。
       注意:由于标本已被提取，因此中线没有单独的筋膜切口或闭合。女性机器人根治性膀胱切除术的这一特点提供了消除筋膜裂开可能性的好处。

结果

表1 介绍了所描述的机器人根治性膀胱切除术、盆腔淋巴结清扫术和体内回肠导管尿流改道方法的代表性结果。这三名选定的患者在 2019 年 12 月至 2020 年 6 月期间接受了由一名外科医生 （DS） 进行的手术。如图 1 所示，使用端口放置在 Da Vinci 习 机器人上完成所有程序。失血量极少 （125 mL 或更少），无患者术后需要输血。所有患者均达到足够的淋巴结产量 （22 至 37 个淋巴结） 和阴性切缘。逗留时间从 5 天到 8 天不等。有 1 例患者在 30 天内出现并发症，包括继发于输尿管-回肠吻合口狭窄的左侧肾积水的 Clavien-Dindo III 级并发症，需要放置肾造瘘管。

讨论

机器人根治性膀胱切除术于 2003 年首次被描述，^17,18。与广泛采用机器人方法进行前列腺癌根治性前列腺切除术不同，在美国，只有不到 20% 的根治性膀胱切除术是机器人进行的¹⁸。然而，随着 RARC 的采用随着时间的推移而增长，绝大多数膀胱切除术病例都是在某些中心通过机器人方法进行的²¹。尽管机器人患者与 ORC 患者的术中失血量、围手术期输血率和术后住院时间往往较低，但两种方法之间的肿瘤学结果和并发症基本相似 5,10,19,20,21。

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
19 Fr 引流	N/A	N/A	盆腔引流
AirSeal Port	ConMed	IASB12-120	12 毫米辅助端口，尽管抽吸，但仍保持气腹稳定
锚定 Endo Catch 标本袋	ConMed	TRS100SB2	10 毫米可重复使用的淋巴结袋;12 毫米膀胱标本袋
Babcock 夹	N/A	N/A	用于外化回肠导管
Biosyn 缝合	线 N/A	N/A	4-0 缝合线 用于闭合皮肤切口
Carter Thomason 针装置	Cooper Surgical	CTI-1015N	用于筋膜闭合并将回肠导管悬挂到腹壁
达芬奇 习 或 Si 机器人	达芬奇	N/A
Endo-GIA 吻合器	美敦力	EGIA30AMT	80 毫米（紫色）负载，用于肠道分割以形成回肠导管
导丝	N/A	N/	A 用于加载输尿管支架
Hem-o-Lok 夹子 Applier 和 Clips	Weck	544995	前列腺蒂结扎
腹腔镜吸头	N/A	N/A	用于预加载输尿管支架
鲁尔锁注射器，10 mL	N/A	N/A	用于进行盐水滴度试验和给 Foley 球囊充气。
LigaSure 血管密封器	美敦力		机器人血管密封器
单乔线缝合	N/A	N/A	4-0 缝合线，用 PS-2 反向切割针
尼龙缝合线	N/A	N/	A 2-0，用于将引流管和输尿管支架固定到腹壁
机器人导管抓钳	达芬奇	470049
机器人马里兰双极镊子	达芬奇	470172
机器人单极剪刀	达芬奇	470179
丝缝合线	N/A	N/A	3-0 丝线缝合线，用于标记肠段以创建回肠导管
单 J 输尿管支架	N/A	N/	A 6 Fr
对称分层缝合	Ethicon	SXPP1A406	0 倒钩缝合
扁桃体夹	N/A	N/A
Vicryl 缝合	N/A	N/A	3-0 Vicryl 缝合线切成 20 cm，用作回肠导管
V-Loc 缝合	线 Covidien	KENDVLOCL0315	CT-1 针上的 2-0 的悬挂缝合线。倒钩可吸收缝合线。