机器人辅助根治性膀胱切除术、盆腔淋巴结清扫术及体内回肠通道尿流改道术

摘要

本文介绍了机器人辅助根治性膀胱切除术、盆腔淋巴结清扫术以及体内回肠通道式尿流改道术。

摘要

机器人辅助根治性膀胱切除术因其在肿瘤学效果上与开放性根治性膀胱切除术（ORC）相当，且与较低的术中失血量以及术后住院时间可能更短相关，因而具有显著优势。这些因素表明，机器人辅助方法可能成为旨在降低手术并发症的加速康复项目中的重要组成部分。本文阐述了机器人穿刺套管采用头侧入路的重要性、使用Cadiere抓钳进行无创性肠管抓持、盆腔淋巴结清扫术（PLND）以及子宫-肠吻合技术。同时讨论了确保机器人辅助根治性膀胱切除术（RARC）成功的关键步骤。尽管机器人手术的操作时间较长，且伴随着更高的费用以及机器人手术平台和设备的成本，膀胱癌外科医生对该技术的采纳率仍在持续上升。本文介绍了一种系统化且可重复的方法，详细描述了机器人辅助扩大盆腔淋巴结清扫、膀胱切除术/膀胱前列腺切除术以及体内回肠通道尿流改道术的具体操作过程。

引言

自2000年机器人手术在美国问世以来，达芬奇机器人系统在外科各专科中的应用日益广泛¹。这一趋势的原因多种多样，可能包括使用可弯曲腕部器械操作更为便捷（特别是在空间狭小或解剖结构受限的体腔内）、对新技术的采纳意愿，以及微创手术可能降低围手术期并发症发生率，其评估指标包括术中失血量、术后疼痛程度和/或术后住院时间^2,3,4,5,6。根治性膀胱切除术是治疗局限性肌层浸润性膀胱癌（临床分期cT2-4a、N0、M0）的标准外科治疗方案^7,8,9。临床证据强烈表明，开放性手术与机器人辅助根治性膀胱切除术在肿瘤学疗效方面相似¹⁰。推动采用机器人技术实施根治性膀胱切除术的主要动力在于，微创手术方式可能有助于降低术后并发症发生率。

由于根治性膀胱切除术的发病率较高（90天总体并发症发生率为64....

方案

本方案及代表性结果的描述遵循俄亥俄州立大学人类研究伦理委员会的指导原则，并已获得每位患者知情同意，符合该机构的相关规定。纳入标准为被建议接受手术治疗膀胱癌的患者。排除标准为存在转移性疾病、合并症导致无法进行手术治疗，或经评估肿瘤不可切除的患者。

1. 体位摆放与麻醉诱导

1. 确保术前禁食从手术前一晚午夜开始。
   注：近期已实施机器人辅助膀胱切除术后加速康复方案，允许患者在睡前及术前两小时饮用口服碳水化合物饮料，并鼓励使用阿利莫泮。不再开具额外的肠道准备措施。
2. 确保及时给予术前抗生素及静脉血栓栓塞预防治疗。
   注：建议皮下注射40 mg依诺肝素进行预防；若肌酐清除率低于30 mL/min，则可使用5000单位的皮下肝素。首选抗生素为氨苄西林/舒巴坦、庆大霉素和氟康唑。
3. 实施全身麻醉。
4. 放置口胃管。
5. 将患者置于粉红色垫装置上，注意确保肩部上方至少保留一英寸的垫子。
6. 若使用达芬奇Xi机器人系统，将患者取仰卧位，双臂紧贴身体两侧；若使用达芬奇Si机器人系统，则将患者置于截石位。
7. 完成患者皮肤消毒铺巾后，无菌条件下置入16–18 Fr导尿管。

2. 手术

1. 获取访问权限并对接机器人
   1. 在脐部头侧3 cm处做一个8....

结果

本研究所述的机器人辅助根治性膀胱切除术、盆腔淋巴结清扫术及体内回肠通道尿流改道术的代表性结果见表1。3例患者由同一名外科医生（DS）于2019年12月至2020年6月期间完成手术。所有手术均在达芬奇Xi机器人系统上完成，穿刺端口布局如图1所示。术中出血量极少（≤125 mL），且无患者需要术后输血。所有患者均获得足够的淋巴结检出数（22至37枚），且切缘均为阴性。住院时间介于5至8天。有1例患者在术后30天内出现并发症，表现为Clavien-Dindo III级并发症，即因输尿管-回肠吻合口狭窄继发左侧肾积水，需行经皮肾造瘘管置入术。

讨论

机器人辅助根治性膀胱切除术于2003年首次被报道^17,18。与前列腺癌根治性前列腺切除术中机器人技术的广泛应用不同，目前在美国仅有不到20%的根治性膀胱切除术采用机器人方式进行¹⁸。然而，随着机器人辅助根治性膀胱切除术（RARC）的逐步推广，某些医疗中心的绝大多数膀胱切除手术已采用机器人技术²¹。尽管接受机器人手术的患者在术中失血量、围手术期输血率以及术后住院时间方面通常低于开放性根治性膀胱切除术（ORC）患者，但两种术式在肿瘤学结局和并发症发生率方面总体相似^{5,10,19,20,21}。机器人辅助根治性膀.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
19 Fr 引流管	N/A	N/A	盆腔引流管
AirSeal 进气口	ConMed	IASB12-120	12 mm 辅助穿刺套管，可在吸引过程中维持稳定的气腹
Anchor Endo Catch 标本袋	ConMed	TRS100SB2	10 mm 可重复使用标本袋，用于淋巴结组；12 mm 标本袋用于膀胱标本
Babcock 钳	N/A	N/A	用于外置回肠通道
Biosyn 缝线	N/A	N/A	4-0 缝线，用于关闭皮肤切口
Carter Thomason 针式器械	Cooper Surgical	CTI-1015N	用于筋膜闭合以及将回肠通道悬吊固定于腹壁
达芬奇 Xi 或 Si 手术机器人	Da Vinci	N/A
Endo-GIA 吻合器	Medtronic	EGIA30AMT	80 mm（紫色）钉仓，用于肠管离断以构建回肠通道
导丝	N/A	N/A	用于置入输尿管支架
Hem-o-Lok 结扎夹施夹器及夹子	Weck	544995	用于前列腺血管蒂的结扎
腹腔镜吸引头	N/A	N/A	用于预装输尿管支架
鲁尔锁接头注射器，10 mL	N/A	N/A	用于进行生理盐水滴漏试验及充盈导尿管球囊
LigaSure 血管闭合系统	Medtronic		机器人用血管闭合设备
Monocryl 缝线	N/A	N/A	4-0 缝线，配 PS-2 反向切割针
尼龙缝线	N/A	N/A	2-0，用于将引流管和输尿管支架固定于腹壁
机器人卡迪尔抓钳	Da Vinci	470049
机器人 Maryland 双极抓钳	Da Vinci	470172
机器人单极剪刀	Da Vinci	470179
丝线缝线	N/A	N/A	3-0 丝线，用于标记用于构建回肠通道的肠段
单J输尿管支架	N/A	N/A	6 Fr
Symmetric Stratafix 缝线	Ethicon	SXPP1A406	0 号带倒刺缝线
扁桃体钳	N/A	N/A	用于造口成熟操作
Vicryl 缝线	N/A	N/A	3-0 Vicryl 缝线，剪成 20 cm，用作回肠通道的悬吊缝线
V-Loc 缝线	Covidien	KENDVLOCL0315	2-0，配 CT-1 针。带倒刺可吸收缝线。