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子宫动脉栓塞治疗有症状子宫肌瘤的卢布林方案

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DOI：

10.3791/61530

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2020年9月15日

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13rd Chair and Department of Gynecology, Medical University of Lublin, 2Department of Interventional Radiology and Neuroradiology, Medical University of Lublin

* These authors contributed equally

本文内容

摘要

本文介绍了一种子宫动脉栓塞术治疗有症状子宫肌瘤的方法，该方法分为五个部分：适应证评估、术前准备、手术操作、术后护理及随访。本方案需要妇科医生与介入放射科医生密切协作，以确保上述操作的顺利实施。

摘要

子宫肌瘤是源于平滑肌组织的良性肿瘤，构成子宫肌层的间质。子宫肌瘤是女性中最常见的良性肿瘤。在20%–50%的女性中，肌瘤无症状，无需任何治疗。子宫肌瘤的主要症状包括月经过多、异常子宫出血以及压迫症状。压迫症状可导致盆腔疼痛综合征、排尿障碍和便秘。

目前使用的治疗方法包括手术治疗、药物治疗和微创手术。最常用的微创方法是子宫动脉栓塞术。该手术目前已被广泛接受为有症状子宫肌瘤的治疗方法，并已被英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）在关于月经过多的指南中予以认可。

这是一种复杂的操作，需要妇科医生与介入放射科医生密切合作。本文介绍了一种子宫动脉栓塞术治疗有症状子宫肌瘤的可操作性方案。该方案分为五个部分。前两个部分面向妇科医生和介入放射科医生，逐步说明如何对患者进行适应证评估及栓塞术前准备。第三部分针对介入放射科医生，详细阐述如何实施栓塞操作。第四部分面向妇科医生或住院病房医生，指导其在栓塞术后对患者进行管理。该部分内容提供了一种使用患者自控镇痛（PCA）泵来处理栓塞后疼痛的方法。第五部分则对子宫动脉栓塞术的疗效及远期并发症进行评估，从而完成整个治疗流程。

这五个部分共同构成了一项统一的方案，面向刚进入该领域的临床医生、专家和研究人员。

引言

子宫肌瘤是起源于平滑肌组织的良性肿瘤，构成子宫肌层的间质。它们属于单克隆性肿瘤，含有大量由胶原蛋白、纤连蛋白和蛋白聚糖组成的细胞外基质。肌瘤周围包绕着一层由受压的肌纤维、胶原纤维、神经纤维和血管构成的薄层假包膜1,2。子宫肌瘤的病理生理机制尚未完全阐明，但似乎主要依赖于由选择性及组织特异性表观遗传改变所引起的单克隆增殖3。目前尚未发现单一基因可直接导致子宫肌瘤的发生。然而，某些罕见的子宫肌瘤综合征，如多发性皮肤及子宫平滑肌瘤病，已被证实与编码富马酸水合酶的基因相关，该酶是一种参与三羧酸循环的线粒体酶4。在50%的肌瘤中可观察到7号染色体缺失以及7、12和14号染色体的易位现象，但这些改变似乎是继发性的而非原发性事件5,6,7。

子宫肌瘤生长的调控因素包括卵巢产生的类固醇激素（雌激素和孕激素）、生长因子、血管生成以及细胞凋亡。已确定的子宫肌瘤发病风险因素还包括年龄、初潮过早、非裔美国人种族、遗传因素、未产、肥胖、多囊卵巢综合征、糖尿病、高血压、维生素D缺乏、豆奶摄入以及酒精和咖啡因的消费8。

子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的良性肿瘤。1793年，伦敦圣乔治医院的Matthew Baillie首次描述了这类肿瘤。由于大量病例未被诊断，现有的流行病学数据无法准确说明子宫肌瘤的发病率。据估计，子宫肌瘤在所有患者中的发生率为5.4%至77%。在美国，其患病率高于欧洲，可能的原因是种族差异8。

在育龄女性中，约30%的子宫肌瘤可能引起异常子宫出血等临床症状，导致患者血液供应不足9。大多数患者存在多个肌瘤，这些肌瘤为位于子宫内的球形病灶，其大小和位置各异。90%的病例中，肌瘤位于子宫体部，直径范围从数毫米至20 cm不等10。

国际妇产科联盟（Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique，FIGO）根据子宫内膜的接近程度将其分为0–8组（数字越小，表示子宫内膜越接近）（图1）11。约50%–75%的病例中，子宫肌瘤无症状。子宫肌瘤最常见的症状包括月经量过多、异常子宫出血以及压迫症状。子宫肌瘤约占不孕症病例的10%，其中1%–3%为唯一病因12。无症状的子宫肌瘤通常仅需定期医学监测，而有症状的肌瘤则需进行治疗13。

目前用于治疗子宫肌瘤的方法包括手术治疗、药物治疗和微创手术13,14,15,16,17,18。手术治疗包括肌瘤切除术（经腹和宫腔镜）和子宫切除术。肌瘤切除术和子宫切除术均可显著改善患者的生活质量19。然而，子宫切除术会导致生育能力不可逆地丧失，因此许多女性寻求其他治疗选择20。

腹部肌瘤切除术可保留生育功能。根据肌瘤的大小、数量以及外科医生的经验，该手术可通过开腹或腹腔镜方式进行。尽管与子宫切除术相比，出血等并发症较为少见，但总体发病率相似。宫腔镜肌瘤切除术相较于腹部肌瘤切除术更为安全、创伤更小，适用于治疗黏膜下肌瘤（FIGO 0型）。对于较大的2型肌瘤，可能需要后续再次进行宫腔镜手术以完全切除21。

释放左炔诺孕酮的宫内节育器是治疗月经过多的有效方法，但不能缩小子宫肌瘤的体积。对于子宫腔形态异常的患者，其应用受到限制。促性腺激素释放激素（GnRH）类似物主要用于术前治疗，以缩小肌瘤体积并减少围手术期出血量。此外，它们还可降低子宫切除术和肌瘤切除术中纵切口的比例，同时提高经阴道手术的可能性20。

短期内，选择性孕激素受体调节剂可减小子宫肌瘤体积并诱导闭经。然而，其长期疗效和安全性仍需进一步研究。除芳香化酶抑制剂外，可能还有其他用于术前治疗贫血和减小子宫肌瘤体积的方案22。一些研究表明，维生素D可能延缓或抑制子宫肌瘤的生长及其症状的发生23。

目前正在开发将2-甲氧基雌二醇与纳米颗粒联合使用的新方法24。用于子宫肌瘤治疗的微创方法包括子宫动脉栓塞术（UAE）、磁共振引导聚焦超声手术（MRgFUS）、腹腔镜子宫动脉阻断术（LUAO）和射频消融术14,25。超声引导高强度聚焦超声（US-HIFU）是一种新型的、仍处于实验阶段的微创方法26,27。

120 多年前已有文献提及治疗性血管闭塞及阻断子宫血供的方法。1894 年，Kelly 在进行肿瘤性子宫切除术时提出结扎髂内动脉，以控制难以处理的盆腔出血，而当时这在手术后是一种常见并发症28。随后，Sack（1973 年）描述了在同一技术基础上有效治疗产钳分娩后大出血的应用。在这两种情况下，均实现了止血而无需行子宫切除术29。1979 年，Heaston 等人和 Brown 等人分别独立报道了使用可吸收明胶海绵栓塞盆腔动脉以控制产后出血的方法30,31。

子宫动脉栓塞术（UAE）于1991年在法国首次被用作治疗有症状子宫肌瘤的方法32。最初该技术用于子宫肌瘤切除术后减少出血量。1995年，Ravina 等人提出将此手术作为有症状子宫肌瘤的主要治疗方法33。在美国，子宫动脉栓塞术于1997年成功实施34。

对于有症状性子宫肌瘤的女性，保留子宫的治疗需求日益增长，使子宫动脉栓塞术（UAE）成为微创治疗子宫肌瘤的首选方法14,18,35,36,37。2000年，英国皇家妇产科医师学院与英国皇家放射科医师学院联合工作组成立，旨在发布关于UAE的临床指南。当时，UAE被视为一种实验性方法（全球实施病例不足7,000例）。自该指南发布以来，全球已实施超过10万例UAE手术。此外，已有五项随机对照试验 将UAE与其他外科手术进行了比较。研究结果表明，UAE在短期至中期（数年内）疗效显著，且中等程度（如子宫感染）和严重（危及生命）并发症的风险较低38,39。在随机研究中，UAE具有住院时间更短、恢复更快、更快回归日常活动等优势。而外科手术在成本上更具优势，且再干预需求较少，差异具有统计学意义32。目前，该技术已被广泛接受为治疗有症状性子宫肌瘤的有效方法，并被英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）在关于月经过多的指南中正式认可40。

目前，欧洲、北美和澳大利亚的科学学会已发布了11项关于使用子宫动脉栓塞术（UAE）治疗有症状子宫肌瘤的建议。这些建议在大多数情况下是一致的，分歧主要集中在两个方面。第一，带蒂的黏膜下肌瘤（FIGO 0型）和浆膜下肌瘤（FIGO 7型）是否为UAE的禁忌证；第二，有未来妊娠意愿的女性是否应接受该治疗41。美国妇产科医师学会（ACOG）（2008年）提出了一项关于子宫肌瘤治疗的有趣指南。根据一致的科学证据（A级），ACOG将UAE定义为对适合条件且希望保留子宫、具有典型肌瘤治疗指征的女性而言，是一种有效且安全的方法。同时，ACOG的建议强调了妇科医生与介入放射科医生之间密切合作的必要性。在已发布的指南中，ACOG将保留生育能力的愿望视为唯一的（相对性）禁忌证42。

英国皇家妇产科医师学会（Royal College of Obstetricians and Gynecologists, RCOG）于2013年，以及加拿大妇产科医师学会（Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada, SOGC）于2015年，分别发布了最新的建议之一41。在本文的后续部分，作者将采用上述建议。根据RCOG和SOGC的指南，任何有症状的子宫肌瘤患者，只要不存在禁忌证，且手术的益处（症状缓解）大于并发症风险，均可考虑作为栓塞治疗的候选者。需要指出的是，子宫肌瘤栓塞作为一种微创手术，严重并发症的发生率极低。因此，在大多数情况下，其益处远大于并发症风险14,32,43。

对于接受子宫动脉栓塞术（UAE）的患者，恰当的适应证选择对提高临床疗效和预防术后并发症至关重要。UAE 的主要适应证为有症状的子宫肌瘤，这些症状包括月经过多、痛经、疼痛、性交痛以及对泌尿系统或胃肠道造成的其他不良影响。必须将子宫肌瘤与腺肌症相鉴别，或识别子宫肌瘤合并腺肌症的情况，因为在这些情况下，UAE 的疗效较差，且需要对操作技术进行相应调整14,32,43,44,45,46,47。对于有症状的子宫肌瘤女性，实施 UAE 的特定指征包括：拒绝手术治疗、不同意接受输血，以及既往子宫肌瘤手术治疗失败。

在上述适应证中，子宫动脉栓塞术（UAE）应被视为外科治疗的一种替代方案。然而，应告知患者，在少数情况下，术后可能出现并发症，从而需要进行外科干预14,32,43。根据英国皇家妇产科医师学会（RCOG）指南，在子宫肌瘤可能是不孕原因的情况下使用UAE时，需特别谨慎，并应由擅长不孕症治疗及辅助生殖的妇科医生进行适当评估。因子宫肌瘤导致的不孕并非绝对，许多女性可在未经任何干预的情况下成功妊娠。因此，合理做法是排除其他可能导致不孕的因素，包括对男性伴侣的评估14,32,43。

因此，根据 RCOG 和 SOGC 的建议，适用对象应为有症状的子宫肌瘤女性患者，且已排除盆腔内具有类似肌瘤临床表现的其他病理情况41,43。

该手术的绝对禁忌证包括当前或近期的生殖道感染、由于临床因素或影像学检查不充分导致诊断存疑、无症状的子宫肌瘤、可存活的妊娠，以及使用放射性造影剂的禁忌证。

相对禁忌证包括带蒂的黏膜下肌瘤（FIGO 0型）和浆膜下肌瘤（FIGO 7型），理论上由于蒂部坏死，这些肌瘤可能从子宫内膜脱落，在极少数情况下导致败血症。对于此类情况，仅在计划于术前通过宫腔镜或腹腔镜切除带蒂肌瘤时，才可考虑行子宫动脉栓塞术（UAE）。

尽管现有文献表明，肌瘤大小本身并非子宫动脉栓塞术（UAE）的绝对禁忌证，但经验显示，在为患有较大肌瘤（尤其是伴有压迫症状者）的患者选择UAE治疗时需格外谨慎，因为肌瘤体积的缩小可能不足以缓解症状，也无法满足患者的期望14,32,43,48。

尽管已有许多关于子宫动脉栓塞术（UAE）后成功妊娠的报道，但现有证据尚不足以支持其作为年轻女性药物治疗或手术治疗（子宫肌瘤切除术）的替代方案49。因此，对于有妊娠意愿的女性，应极为谨慎地使用该手术（因为与子宫肌瘤切除术相比，UAE后的妊娠率较低，流产率较高，并存在子宫破裂、胎盘植入及不良妊娠结局等风险）32,50,51,52,53,54,55。作为妇科医生，我们不推荐有生育需求的女性接受UAE。对我们而言，UAE属于相对禁忌证；但若存在其他适应证，例如患者拒绝手术或输血，且不予治疗可能危及生命时，则可考虑使用。

根据英国皇家妇产科医师学会（RCOG）指南，对于有症状的子宫肌瘤且希望保留或改善生育能力的年轻女性，子宫动脉栓塞术（UAE）属于相对禁忌证32。相比之下，加拿大妇产科协会（SOGC）指南指出，在类似情况下不应将UAE作为子宫肌瘤的治疗选择，因为该人群中的安全性和有效性尚未确立14,43。其他科学组织也持类似观点，包括美国生殖医学会（ASRM）、美国妇产科医师学会（ACOG）、美国放射学会（ACR）、澳大利亚和新西兰皇家妇产科医师学会（RANZCOG）等，这些组织均引用了肌瘤切除术后生育结局改善的证据41,43,56。目前仅英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）建议，在希望维持或改善生育能力的女性中可考虑UAE，特别是当存在不利于肌瘤切除术的因素时（如多发性肌瘤）57。

通常，超声引导下动脉栓塞术（UAE）可在月经周期的任何阶段进行32。然而，由于目前尚无理想方法在受精或着床阶段完全排除妊娠，为排除早期妊娠，本中心通常在月经周期第10天之前实施该手术。大多数情况下，患者于手术当日收入妇科病房。若已完善相关检查并完成妇科会诊，也可将患者收入血管外科病房。子宫肌瘤栓塞术的适应证由妇科医生与介入放射科医生共同评估确定。妇科评估包括病史采集、体格检查、生殖器官的超声检查以及肌瘤类型的评估。此外，为排除子宫内任何恶性病变，必须进行宫颈细胞学检查（PAP涂片）和子宫内膜活检。当卵巢超声检查结果不明确时，需进行ROMA检测（卵巢恶性肿瘤风险预测算法）。

另一个需要讨论的问题是子宫肉瘤，尤其是平滑肌肉瘤（LMS），其占此类子宫肿瘤的70%。在因肌瘤接受手术的患者中，LMS的患病率较低，估计为0.13%–0.29%58,59。LMS发病率的上升主要见于40岁以上的女性。LMS在治疗前难以诊断，因其表现可能与良性肌瘤相似60。大多数LMS与既存的肌瘤无关，且目前无证据表明LMS与子宫肌瘤之间存在关联61。子宫肌瘤和LMS均可能快速生长，因此肿瘤的大小或生长速度并非恶性子宫肿瘤的危险因素60。

目前尚无可靠的实验室或影像学检查能够明确识别平滑肌肉瘤并将其与平滑肌瘤区分开来60,62。子宫内膜活检诊断平滑肌肉瘤的敏感性为86%。因此，阴性的活检结果并不能排除恶性子宫肿瘤的存在。目前，增强MRI是诊断子宫肿瘤的最佳方法，该检查在平滑肌肉瘤诊断中的敏感性为94%60。

如前所述，上述检查并不能完全排除所有恶性子宫肿瘤。因此，治疗后存在轻微的延误诊断平滑肌肉瘤（LMS）的风险，且无法对子宫肿瘤进行组织病理学确诊。在为患者进行子宫动脉栓塞术（UAE）适应证评估时，应告知其这一风险。

进行全血细胞计数（CBC）和凝血功能检测（INR、APTT）、肾功能检查（肌酐、尿素）、促甲状腺激素（TSH）、抗缪勒管激素（AMH）浓度（推荐）或卵泡期促卵泡激素（FSH）水平、C反应蛋白（CRP）、常规尿液检查以及阴道涂片检查（需氧阴道培养），有助于评估并避免潜在的栓塞后并发症（如感染、医源性卵巢损伤、使用含钆对比剂后原有肾功能损害加重、甲状腺功能亢进患者使用含碘对比剂后诱发甲状腺毒症）63,64。请注意，不建议40岁以下女性进行FSH检测，因为FSH在年轻女性中对卵巢储备功能变化的敏感性较低50,65。

介入放射科医生根据患者的病史和磁共振成像（MRI）来评估其是否适合接受该手术。在采集病史时，应与患者讨论子宫动脉栓塞术（UAE）的益处、可能的并发症以及手术过程本身。还应与患者讨论其对UAE的期望。MRI检查旨在排除生殖器官及邻近结构的其他病理改变，同时评估肌瘤的形态、位置以及解剖结构，以判断手术的技术可行性35,36,37,57。

子宫动脉栓塞术（UAE）旨在完全阻断所有肌瘤的血管供应，同时保留子宫、卵巢及盆腔内周围组织的血液供应。目前，UAE 的技术细节仍在一定程度上不断发展和完善。

子宫动脉栓塞术由具备血管内栓塞领域适当资质的介入放射科医生操作，手术在透视引导下进行。该操作包括经腹股沟区穿刺点将血管导管经皮插入股动脉，随后依次进入腹主动脉、髂内动脉，直至子宫动脉。将导管深入放置于子宫动脉并达到稳定位置后，在透视监控下注入混有造影剂的栓塞剂，操作时需避免反流及"非靶向"栓塞。根据所用栓塞材料类型，采用500–900 µm的颗粒闭塞肌瘤的血管床，通常使用700 µm的颗粒。栓塞持续进行直至实现血流停滞。手术结束时撤出导管，并通过手动压迫加敷料或机械闭合装置处理血管穿刺部位。手术时长约为0.5–1.0小时。子宫动脉栓塞术期间卵巢吸收的平均电离辐射剂量范围为0.04–0.22（Gy：戈瑞），平均估算有效剂量范围为22–34（mSv：毫西弗）。平均透视时间为约22分钟66,67。

大多数肌瘤的血管供应来自子宫动脉。仅约5%–10%的肌瘤额外由卵巢动脉供血。约10%的病例中存在子宫动脉间的动脉吻合，而子宫-卵巢动脉吻合则占10%–30%。切断栓塞组织的血液供应会导致缺血性坏死，继而发生透明变性或凝固性坏死。这一过程通常需要数月时间68,69。

子宫动脉栓塞术（UAE）的疗效取决于症状的缓解程度或减轻幅度。对于月经过多、盆腔疼痛和压迫症状的治疗，UAE的临床有效率分别为81%–96%、70%–100%和46%–100%。术后3–6个月内，观察到子宫肌瘤体积减少了25%–60%33,70,71,72。子宫肌瘤的平均直径缩小了2.2 cm57。

子宫肌瘤体积的缩小并不总是与临床症状的缓解或减轻相关。在子宫动脉栓塞术（UAE）后的长期随访中，超过70%的患者在术后5年内报告临床症状得到缓解或显著减轻，而16%–23%的患者需要再次干预73,74。

在评估早期 UAE 效应时，本文作者建议采用三维（3D）超声结合虚拟器官计算机辅助分析（VOCAL）技术，对血流参数进行测量，包括血管化指数（VI）、血流指数（FI）和血管化血流指数（VFI）75。

栓塞后疼痛是子宫动脉栓塞术（UAE）成功实施后早期（持续约24小时）的预期反应（不应与并发症混淆），应积极治疗。该临床症状由缺血性肌瘤组织分解产物的释放引起。治疗包括充分镇痛、补液以及可能的抗生素治疗32,43。术后维持24小时的硬膜外麻醉（EA）可显著减轻疼痛至完全可接受的水平，但与患者自控镇痛（PCA）相比，其成本更高，并发症风险也有所增加76。

其他方法也可在栓塞后疼痛管理的综述中找到。值得一提的是，在子宫动脉栓塞术（UAE）期间使用镇痛药物与聚乙烯醇分子的混合物以及电针麻醉。这两种方法均旨在减少在医院环境中进行的UAE手术次数77,78。我们及合作中心目前未采用这些方法。

子宫动脉栓塞术（UAE）的早期并发症通常为与血管造影操作相关的局部并发症。这类不良事件较为罕见（发生率低于1%），主要包括腹股沟血肿、动脉血栓形成、动脉夹层、假性动脉瘤、对比剂过敏反应，以及在操作过程中因导管在血管内移动所引发的子宫动脉痉挛（通常为短暂性事件，数分钟后可自行缓解，操作可继续进行；若痉挛持续存在，可经动脉内给予维拉帕米（2.5–5 mg）或硝酸盐类药物（100–150 µg））和"非靶向"栓塞32,37,38。

此外，还有多篇关于其他盆腔器官发生"非靶向"栓塞及其继发性缺血的报道。这种并发症可能由于操作执行不当所致，也可能与盆腔血管的吻合支及解剖变异有关。其中一种特殊的非靶向栓塞情况是卵巢损伤，这在部分患者中可因子宫血管与卵巢血管之间存在吻合支而发生79,80。

子宫肌瘤坏死的后果是发生栓塞后综合征，约10%–15%的患者在手术后30天内出现该综合征。该综合征的症状可单独或合并出现，包括恶心、呕吐、全身不适、低热、下腹部疼痛以及白细胞水平升高。该综合征通常具有自限性，一般在10–14天内自行消失。可使用镇痛药和抗炎药物治疗此并发症32。重要的是要将栓塞后综合征的症状与更严重的并发症（如败血症）相鉴别，尤其当上述症状持续超过两周时更应加以注意32,37,38。

感染可能是子宫动脉栓塞术（UAE）后最严重的并发症，发生率约为0.5%32,38。若患者持续高热（38.5 °C及以上）24–48小时，并伴有腹部僵硬和疼痛，应怀疑脓毒症。此时，治疗可能不仅需要使用抗生素，还可能需要切除子宫。后一种情况虽发生率低于1%，但可能危及患者生命37,38。当UAE在较大子宫（超过20 cm，或单个肌瘤直径大于9 cm）上实施，或合并存在较大的黏膜下肌瘤时，脓毒症的发生风险更高。

子宫动脉栓塞术（UAE）后晚期并发症（术后超过30天）可发生在黏膜下肌瘤栓塞后，表现为坏死的肌瘤碎片经宫颈管排出体外。这种情况的发生率约为10%32,81,82。约16%的女性在UAE术后可能出现持续数周至数月的大量阴道分泌物，这是由于子宫内坏死的肌瘤组织排出所致83。UAE术后通常观察到月经周期明显缩短、经量减少，这被视为该手术的有益效果。然而，完全闭经则被认为是栓塞后卵巢功能衰竭的表现50,84。

子宫动脉栓塞术后闭经通常为暂时性，仅限于几个周期。40岁以上女性中约有15%发生永久性闭经，40岁以下女性中约为1%，可导致早发性绝经症状。在我们自己的研究中发现，年轻女性（33–40岁）因卵巢储备功能下降而出现生育力降低65据估计，在子宫动脉栓塞术后报告闭经的女性中，约有85%年龄超过45岁85有人认为，老年女性闭经发病率升高的原因是由于卵巢储备功能下降以及卵巢组织对缺血的敏感性增加所致 "非靶标" 栓塞86.

子宫动脉栓塞术（UAE）也会影响接受该手术女性的性功能。有26%的女性报告在UAE术后性功能得到改善，10%的女性出现性功能减退，其余64%的女性则无变化。性功能障碍的可能原因是UAE术后阴蒂、宫颈和子宫体出现异常血管结构74。

方案

作者声明该方案遵循卢布林医科大学当地伦理委员会的指导方针。

1. UAE 手术的适应证

注意：本文面向妇科医生和介入放射科医生。

  1. 向患者详细说明子宫动脉栓塞术（UAE）的操作过程。
    1. 与患者讨论 UAE 手术的适应证和禁忌证。
    2. 与患者讨论 UAE 的基本假设及其在子宫肌瘤治疗中的替代方法（见引言部分）。
    3. 警告！告知患者 UAE 并非根治性手术（肌瘤不会被切除）。
    4. 警告！告知患者 UAE 术后不会获得子宫肌瘤的组织病理学报告。
    5. 警告！告知患者每 1,000 例子宫肿瘤中可能有 1–3 例为恶性（平滑肌肉瘤，LMS）。与患者讨论，在 UAE 资格评估期间进行的子宫内膜活检和 MRI 对平滑肌肉瘤的诊断具有高度敏感性，但并非 100% 准确。告知患者若对平滑肌肉瘤实施 UAE 可能会延误诊断和正确治疗。将此情况记录于病历中。
    6. 若患者在充分知情后仍希望接受 UAE，继续本 方案。
    7. 告知患者资格评估分为两个阶段：妇科医生负责评估适应证与禁忌证，而介入放射科医生则评估 UAE 的技术可行性。
    8. 在 UAE 前安排或完成妇科会诊，并计划与介入放射科医生的会诊。
    9. 如有可能，尽量在门诊完成所有资格评估相关检查。
  2. 确认患者具备 UAE 的适应证：症状性子宫肌瘤（月经经期延长或不规则出血、经间期出血、痛经、性交痛、慢性盆腔痛）；拒绝手术治疗；拒绝输血；既往子宫肌瘤手术失败。将上述情况记录于病史中。
    1. 询问患者肌瘤相关症状。
    2. 讨论 UAE 的疗效及患者的期望（参见 代表性结果 部分）。
    3. 询问患者是否曾接受过子宫肌瘤治疗，并确认所用治疗方法。
    4. 若患者拒绝手术治疗或输血，需取得其书面声明。
  3. 确认拟行 UAE 的患者无绝对禁忌证：无症状肌瘤；有存活能力的妊娠；当前或近期生殖道感染；因临床因素或影像学资料不足导致诊断存疑；对放射造影剂使用存在禁忌；MRI 提示平滑肌肉瘤特征；子宫或卵巢恶性肿瘤（除非用于姑息治疗或作为手术辅助）87。将上述情况记录于病史中。
    1. 若患者在无症状肌瘤情况下仍要求 UAE，应解释此类情况不符合手术指征，并告知患者无症状肌瘤仅需定期妇科随访监测。
  4. 若存在 UAE 的相对禁忌证（如肌瘤较大或有生育计划），应与患者充分讨论，并将讨论结果记录于病历中。
    1. 重点向患者说明相对禁忌证可能引发的并发症（见引言部分），确保患者理解并同意接受该手术。
  5. 与患者讨论子宫动脉栓塞术的术后效应及可能并发症（参见引言部分），并将此讨论记录于病历中。
    1. 与患者沟通时，特别关注栓塞后疼痛问题。
    2. 讨论栓塞后疼痛的治疗方法。
  6. 进行妇科资格评估。
    1. 采集病史并进行妇科检查。
    2. 对生殖器官进行超声评估，以判断肌瘤大小和类型（FIGO 分类）88。
      1. 使用阴道探头评估肌瘤的大小和位置（图 2）。接受 UAE 治疗的子宫肌瘤应属于 FIGO 分类 2–5 级（理想为 3–4 级），且直径不超过 10 cm。
      2. 将盆腔超声检查报告归入病历。
      3. 确保超声检查结果支持 UAE 的资格评估。
    3. 排除盆腔内恶性病变。
      1. 确认患者近期（最好在 6 个月内）已完成宫颈细胞学（PAP）涂片和子宫内膜活检。
      2. 在盆腔超声检查中，使用阴道探头评估卵巢，确认其结构正常。如有疑问，应查阅既往超声结果或进行 ROMA 检测。
      3. 开具 MRI 检查，用于评估子宫肿瘤是否存在平滑肌肉瘤特征及 UAE 的技术可行性。
      4. 将宫颈细胞学（PAP）涂片、子宫内膜活检、超声检查（必要时包括 ROMA 检测）及 MRI 的结果记录于病历中。
      5. 若检查结果异常，应取消该患者的手术资格。
    4. 向患者告知妇科资格评估结果。
      1. 将此情况记录于病历中，并将患者转诊至医院。
      2. 安排 UAE 手术时间，并注意患者应在月经周期第 10 天之前入院。
      3. 询问患者是否拒绝手术治疗。若患者拒绝，应在知情同意书或病历中注明。
      4. 有症状性肌瘤且拒绝手术治疗的患者符合 UAE 适应证。
    5. 至少在 UAE 前 7 天完成以下检查，以评估并预防潜在并发症：阴道分泌物微生物学检查（需氧阴道培养）；尿液分析；选择性血液检查：全血细胞计数（CBC）、凝血功能（INR、APTT）、肾功能（肌酐、尿素）、促甲状腺激素（TSH）、C 反应蛋白（CRP）。
      1. 将检查结果记录于病历中。
      2. 告知患者若检查结果异常，则不符合手术条件。
    6. 在卵泡期通过检测抗缪勒管激素（AMH，推荐）或促卵泡激素（FSH，40 岁以下不推荐）血清水平评估患者的卵巢储备功能。与患者讨论上述检测有助于评估非靶向栓塞所致的卵巢损伤风险。将此情况记录于病历中。
    7. 符合 UAE 条件的患者不应声明有生育意愿，因 UAE 会增加妊娠并发症的风险14,32,38,50,51,52,89,90,91。
      1. 告知患者 UAE 术后妊娠并发症风险增加。
      2. 在患者的知情同意书或病历中注明患者未声明有生育意愿。
      3. 若患者未来仍不排除妊娠可能但坚持要求 UAE，应取得其书面声明，确认其已被告知 UAE 术后可能发生妊娠并发症。
  7. 进行放射学资格评估。
    1. 确认已进行盆腔 MRI 检查。MRI 检查可用于排除生殖器官及其他邻近结构的其他病变（参见 UAE 资格评估步骤 1.6.3.3），评估肌瘤的形态、位置及解剖结构，以判断栓塞的技术可行性（图 3、图 4）。如未完成，应安排 MRI 检查及与介入放射科医生的会诊。
    2. 分析影像学检查结果，评估肌瘤的类型和大小。
      1. 若发现黏膜下肌瘤（FIGO 0–1 级），应告知患者肌瘤可能脱落进入宫腔的风险。完全排出可能引发败血症，而部分碎片状排出通常无症状50。
      2. 若发现浆膜下带蒂（FIGO 7 级）肌瘤，应告知患者栓塞后肌瘤可能脱落至腹腔的风险。这可能导致急性炎症，可能需要腹腔镜再次手术92。
      3. 若发现肌瘤体积较大，应告知患者并发症风险并未增加，但小肌瘤的治疗效果更佳93。
      4. 将上述情况记录于患者的知情同意书或病历中。

2. 准备 UAE 手术

注意：本内容面向妇科医生、血管外科医生及介入放射科医生。

  1. 将患者收治入院（妇科或血管外科）。
    1. 确保她在入院时处于周期的第10天之前。
  2. 进行或安排妇科检查及盆腔超声扫描。
    1. 确保子宫动脉栓塞术（UAE）的诊断和适应证正确无误。
    2. 确保自子宫动脉栓塞术（UAE）资格评估以来未出现新的禁忌证。若已出现，则建议其他治疗方案，并更改手术日期。
    3. 进行三维经阴道超声检查（TVUS），并使用VOCAL软件检测计算子宫肌瘤的体积及血流灌注指数（VI、FI和VFI），以评估子宫动脉栓塞术（UAE）治疗效果72,75）（在引言中已描述）图5 和 图6).
    4. 请注意在病历中记录该事实。
  3. 确保符合子宫动脉栓塞术（UAE）适应证的患者在适应证评估期间完成相关检查（见步骤 1.6.2、1.6.3、1.6.5） 以及阿联酋资格认证的1.6.6条款。
    1. 若患者已由妇科医生完成初步评估，但尚未进行血液检查、尿液检查和磁共振成像（MRI），需开具相关检查并安排与介入放射科医生的会诊（UAE资格评估第1.7步）。
    2. 在子宫动脉栓塞术（UAE）前检测抗穆勒氏管激素（AMH）（推荐）或卵泡刺激素（FSH）（40岁以下不推荐）血清水平，以评估卵巢损伤情况 "非靶标" 栓塞
    3. 告知患者，检测结果约一天后可获取，只有在收到这些结果后才能进行UAE手术。
    4. 告知患者，结果不正确将使其无法进行该手术。
    5. 警告！若巴氏涂片、子宫内膜活检或阴道分泌物微生物学检测结果缺失或不准确，则因等待这些结果耗时过长，患者不符合子宫动脉栓塞术（UAE）的入选条件。待获得正确结果后，方可重新评估是否符合入选条件。
    6. 请注意在病历中记录该事实。
  4. 获取进行子宫动脉栓塞术的知情同意书。
    1. 向患者提供有关UAE的所有信息。
    2. 讨论子宫动脉栓塞术（UAE）可能的并发症（见引言部分所述）。
    3. 给予患者充分时间思考并提出问题；确保患者在知情同意后同意进行子宫动脉栓塞术（UAE）。
  5. 告知患者，在子宫动脉栓塞术开始前，她有权改变决定。
    1. 如果患者改变了关于子宫动脉栓塞术（UAE）的决定，则建议其他治疗子宫肌瘤的方案（详见引言部分）。
    2. 在患者的知情同意书或病历中注明该事实。
  6. 在进行UAE操作前，立即检查并确保已完成第1.6.2、1.6.3和1.6.5节中所述的各项测试 且已进行阿联酋资质认证的第1.6.6条以及3D经阴道超声、MRI检查，并已咨询介入放射科医生，结果均正确。
    1. 如果检查缺失或结果不正确，则该患者不符合 UAE 的资格。
    2. 请注意在病历中记录该事实。
  7. 告知患者并确保其从早晨开始禁食禁水，直至完成手术。例外情况是服用早晨药物时所需的少量液体。
    1. 确保患者在早晨（进行超声引导穿刺术前）处于空腹状态。
    2. 确保患者已服用其慢性疾病的相关药物。
    3. 请注意在病历中记录该事实。
  8. 为患者开具以下药物：口服抗焦虑药1片（例如，Estazolam），静脉用抗生素1剂，甲硝唑阴道栓剂1粒，双氯芬酸100 mg直肠栓剂。
    1. 在子宫动脉栓塞术（UAE）前约30–40分钟给予上述药物。
    2. 请注意在病历中记录该事实。
  9. 通过剃除左侧腋窝和右侧腹股沟的毛发来准备手术区域。
    1. 如果上述皮肤区域未剃毛，请轻柔地剃除毛发。
    2. 在病历中记录该事实。
  10. 确保患者未放置宫内节育器（IUD）。
    1. 如果患者子宫内有宫内节育器（IUD），应告知其子宫腔感染风险增加，并建议在子宫动脉栓塞术（UAE）前将其取出。
    2. 如果患者不同意取出宫内节育器，应在患者的知情同意书或病历中注明该情况。
  11. 确保患者报告对药物、对比剂和消毒剂的任何过敏反应，并将此情况及结果记录在病历中。

3. 进行 UAE 手术操作

注意：本内容针对介入放射科医生和麻醉科医生。

  1. 在无菌条件下进行操作。
    1. 将患者置于手术台上，使用经医院批准的消毒剂广泛消毒右侧腹股沟区域。
    2. 在手术部位（右侧腹股沟）周围粘贴手术巾。
  2. 选择麻醉方式：局部麻醉或硬膜外麻醉（EA），并在病历中记录患者的选择。
  3. 在局部麻醉下进行子宫动脉栓塞术（UAE）。
    1. 在手术部位皮下注射2%利多卡因溶液进行局部麻醉。
    2. 根据需要静脉注射5 mg吗啡。
    3. 开始UAE操作前，确认局部麻醉已起效。
  4. 在硬膜外麻醉（EA）下进行UAE
    1. 妥善准备患者以接受硬膜外麻醉。
    2. 在粘贴手术巾之前完成硬膜外麻醉操作。
    3. 确保符合硬膜外麻醉适应证的患者无以下禁忌证：拒绝接受该操作、凝血功能障碍、血小板减少症、溶血性疾病、正在使用抗凝药物、休克、硬膜外穿刺部位存在感染、菌血症、局部麻醉药过敏、脊柱解剖结构异常、颅内压增高、神经系统疾病、严重的主动脉瓣或二尖瓣狭窄94。将此情况记录于病历中。
    4. 呼叫麻醉科医师并请求实施硬膜外麻醉。
    5. 在腰部区域将细导管置入硬膜外腔，并给予麻醉药物（此操作由麻醉科医师执行）。
    6. 开始UAE操作前，确认硬膜外麻醉已起效。
  5. 子宫动脉栓塞术（UAE）操作步骤
    1. 在数字减影血管造影室（Angio Suit）中，在透视引导下进行UAE操作。
    2. 采用Seldinger技术95,96建立血管通路（图7、图8和图9）。
    3. 将猪尾导管插入肾动脉下方的腹主动脉。
    4. 进行血管造影以显示血管结构。
    5. 进行主动脉-肾动脉造影，评估供应肌瘤的血管解剖结构，并据此规划操作方案（图10）。
    6. 对髂内动脉进行前后位及斜位血管造影，以显示子宫动脉开口。
      1. 由于穿刺部位及导管形状的特殊性，应先从左侧开始，再进行右侧。根据血管管径大小，选择性地将主导管或微导管插入子宫动脉（图11）。
    7. 将导管深入置于子宫动脉内，使用水凝胶颗粒进行栓塞。由于存在子宫-卵巢吻合支，其直径约为500 μm，建议使用700 μm的栓塞颗粒，以降低"非靶向栓塞"的风险。
    8. 持续栓塞直至血管内血流完全阻断。治疗终点为造影剂在血管内停滞，表明血管已有效闭塞。
    9. 通过同一入路对对侧子宫动脉进行栓塞。整个治疗过程持续约0.5至1.0小时66,67（图12）。
    10. 在对照血管造影期间，通过置于髂内动脉内的导管评估栓塞效果。若无主动充盈显影血流（进入子宫动脉），则表明操作技术成功（图13）。
    11. 小心拔除导管。
    12. 通过手动压迫加压包扎闭合穿刺点，包扎应持续6小时，或使用血管闭合装置（图14）。
    13. 在病历中详细记录UAE操作过程。

4. 子宫动脉栓塞术后的患者护理

注意：本内容面向妇科医生、血管外科医生及麻醉科医生。

  1. 开始镇痛治疗：使用患者自控镇痛（PCA）泵或硬膜外镇痛（EA）。
    1. 向患者告知并讨论镇痛治疗的可选方案。
    2. 告知患者，与PCA泵相比，EA能提供更好的疼痛控制效果和更快的康复速度76。
    3. 将上述事实及患者的选择记录在病历中。
  2. 使用PCA泵治疗栓塞后疼痛。
    1. 准备PCA泵用注射器，内含吗啡溶液。
      1. 用50 mg吗啡和0.9% NaCl溶液配制50 mL注射器（浓度为1 mg/mL）供PCA泵使用。
    2. 准备用于静脉给药的PCA泵。
      1. 将输液管连接至注射器。
      2. 使用套管进行静脉穿刺。
      3. 将注射器插入PCA泵中。
      4. 排空输液管，启动PCA泵。
      5. 按下“START”按钮。
      6. 锁定PCA泵。
    3. 设置PCA泵参数（如下所列）（图15）。
      警告！较高剂量的吗啡可能导致呼吸抑制。
      1. 使用浓度为1 mg/mL的吗啡。按需设置吗啡静脉推注剂量（即静脉冲击剂量，Bolus p.）为0.5 mg，两次按需给药之间的锁定间隔时间（Lockout interval/[Karencja]）设为5分钟（以避免呼吸抑制）。按需给药时，静脉注射时间为10秒。
    4. 确保完成上述所有步骤。
    5. 在PCA泵中持续给药吗啡，最长可达24小时。
      1. 根据数字评分量表（NRS）监测疼痛情况，并将NRS评分记录于病历中。
      2. 使用疼痛评估卡（PAC）。
    6. 告知患者，当出现疼痛症状时，应自行按压“操纵杆”按钮，以按需获取药物。
      1. 确保患者理解相关操作说明。
      2. 观察按需“静脉推注”与“空推注”（在锁定间隔期间触发——见《子宫动脉栓塞术后护理方案》第4.2.3节）的数量比例（图16）。
      3. 若“空推注”与按需“静脉推注”的比例超过2:1（67% / 33%），则采用以下程序（图17，图18）。
      4. 为提高PCA泵镇痛治疗的有效性并降低吗啡副作用风险，可考虑联合使用静脉注射的对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药，剂量采用标准剂量。
    7. 处理患者需要离床活动的情况。
      1. 不要关闭PCA泵。
      2. 断开输液管，并用塞子封闭管口。
      3. 患者返回床旁后，重新连接输液管。
  3. 使用EA治疗栓塞后疼痛。
    1. 若在子宫动脉栓塞术（UAE）过程中已使用EA，则继续使用。
    2. 若UAE术中使用的是局部麻醉，而患者要求使用EA，则在放置硬膜外导管前，需确认血常规（CBC）和凝血功能检查结果正常。
    3. 确保符合EA操作指征的患者不存在《实施UAE操作规程》第3.4.3节所述的禁忌证，并将此情况记录于病历中。
    4. 呼叫麻醉科医生，申请实施EA。
    5. 确认EA已正常运行。
    6. 与麻醉科医生共同确定EA的工作模式（单次推注或持续输注），并将此决定记录于病历中。
      1. 若采用持续输注模式（CEA），应与麻醉科医生协商，并核对输液泵的设置参数。
      2. 若采用单次推注模式（BEA），应与麻醉科医生讨论局部麻醉药给药的时间间隔。
    7. 根据患者需要，保留导管24–48小时。
      1. 使用NRS量表监测疼痛程度，并将NRS评分记录于病历中。
      2. 使用PAC。
      3. 根据需要继续使用CEA/BEA，但不超过48小时。
    8. 如有必要，在PCA或EA结束后继续进行镇痛治疗。
      1. 开具对乙酰氨基酚，静脉注射，1.0 g，每日3次。
      2. 开具双氯芬酸，直肠栓剂，50 mg，每日2次。
    9. 若上述镇痛治疗效果不足，加用辅助性镇痛药物。
      1. 开具酮洛芬，静脉注射，100 mg，每日2次。
    10. 开具呋喃妥因，口服，100 mg，每日3次，以治疗泌尿系统症状。

5. 子宫动脉栓塞术后的对照访视

注意：本内容针对妇科医生。

  1. 在子宫动脉栓塞术（UAE）后的第一天进行首次对照检查。
    1. 评估患者的一般状况。
    2. 测量患者的体温。
    3. 根据NRS量表评估UAE术后疼痛程度。使用PAC。
    4. 评估血管导管插入部位的伤口。
    5. 进行全血细胞计数和凝血功能检测。
    6. 行经阴道超声检查（TVUS）以评估子宫动脉栓塞术（UAE）后盆腔器官的情况。
    7. 使用容积探头进行三维经阴道超声检查（3D TVUS），评估肌瘤的体积及血管化指数（VI、FI 和 VFI）。
  2. 若无并发症，且栓塞后疼痛已通过口服镇痛药控制，可准予患者出院回家。
    1. 告知患者，若住院期间出现发热、腹痛和脓性阴道分泌物，应立即就医。
  3. 在子宫动脉栓塞术（UAE）后3个月进行下一次随访。
    1. 进行妇科检查、全血细胞计数（CBC）检测以及抗缪勒管激素（AMH）或促卵泡生成素（FSH）血清水平检测。
    2. 行UAE后，采用MRI或经阴道超声（TVUS）评估盆腔器官状况图19).
    3. 使用容积探头进行三维经阴道超声检查（TVUS），评估肌瘤的容积及血管化指数（VI、FI 和 VFI）。
  4. 在子宫动脉栓塞术（UAE）后6个月进行最后一次随访。
    1. 进行妇科检查、全血细胞计数（CBC）检测以及抗缪勒管激素（AMH）或促卵泡生成素（FSH）血清水平检测。
    2. 经导管动脉栓塞术后，行经阴道超声检查（TVUS）以评估盆腔器官状况。
    3. 使用容积探头进行三维经阴道超声检查（TVUS），评估肌瘤的容积及血管化指数（VI、FI 和 VFI）。
  5. 评估 UAE 的有效性。
    1. 比较 UAE 术前和术后的全血细胞计数（CBC）检测结果。
    2. 比较子宫肌瘤在子宫动脉栓塞术（UAE）前后的体积及血管化指数（VI、FI 和 VFI）。
  6. 比较子宫动脉栓塞术（UAE）前后血清抗缪勒管激素（AMH）或促卵泡激素（FSH）水平，以评估UAE过程中因 "非靶标" 栓塞
  7. 告知患者，子宫动脉栓塞术后应定期进行妇科检查。
  8. 在某些特定情况下（子宫肌瘤症状未缓解、怀疑组织边界不清或其他附加检查存在疑问），于子宫动脉栓塞术（UAE）一年后进行磁共振成像（MRI）检查图20).

结果

2009年至2019年期间共进行了557例 UAE 手术。患者的平均年龄为38岁（年龄范围31–53岁）。547例患者（98.2%）达到了技术成功。

对2009年至2013年期间接受子宫动脉栓塞术（UAE）的206名年龄在32至52岁之间（平均年龄：39岁）的患者进行MRI体积评估，术后3个月肌瘤体积平均缩小62%。最小缩小率为9%（见于肌瘤发生透明变性的患者）。对于分型为FIGO 0的孤立性黏膜下肌瘤患者，实现了100%的完全缩小。90%的患者在UAE术后报告满意64。

在65名年龄为29–52岁（平均年龄：43.1岁）的患者中，子宫动脉栓塞术（UAE）后3个月肌瘤体积的平均减少率为50.1%（2.7%–93.5%）（通过超声VOCAL体积评估法测定）。UAE术前，肌瘤中位体积为101 cm3（范围为23.6至610.0 cm3）；术后3个月，肌瘤中位体积减少至50.4 cm3（范围为6.9至193.9 cm3）。Spearman相关性检验显示，初始优势肌瘤体积与体积减少百分比之间存在统计学显著但相对较弱的正相关关系（R = 0.33；p = 0.006）。有趣的是，较小的肌瘤在UAE术后3个月时体积减少表现出较大的变异性，而较大的肌瘤则对UAE表现出稳定且可预测的反应72。

在子宫动脉栓塞术（UAE）后3个月，对17例患者的多普勒血管指数（VI、FI和VFI）降低情况进行观察。VI和VFI的降低百分比为95.4%，而FI的降低百分比为58.3%75。

对30名年龄在33至40岁之间（平均年龄：35岁）的患者在子宫动脉栓塞术（UAE）后3个月评估卵巢储备功能。主要肌瘤的平均体积为107.75 cm3（范围为87.4至131.1 cm3）。检测了以下卵巢储备指标：窦卵泡计数（AFC）、抗缪勒管激素（AMH）、抑制素B（INHB）、促卵泡激素（FSH）和雌二醇（E2）。观察到AFC显著下降（56.7%；p < 0.001）、AMH显著下降（36.7%；p < 0.001）、INHB显著下降（46.7%；p < 0.001）以及E2显著下降（43.3%；p < 0.001）。同时，血清FSH水平显著升高（43.4%；p < 0.001）65。

子宫动脉栓塞术（UAE）后三个月，2例子宫黏膜下肌瘤（FIGO 0型，直径分别为6 cm和8 cm）患者在经宫颈管排出界限清楚的坏死肌瘤碎片过程中，出现子宫内翻，导致急诊子宫切除术。

采用患者子宫动脉栓塞术（UAE）后护理方案中的PCA（患者自控镇痛）（UAE术后护理方案第4.2步），在UAE术后第1天使用NRS评分评估了60例患者的栓塞后疼痛缓解情况。UAE术后即刻的NRS中位数为10（范围5–10），治疗后的NRS中位数为4（范围1–5）。采用Spearman相关性检验分析UAE术后即刻NRS评分与肌瘤初始体积（中位数194.5 cm3，范围79–411 cm3）之间的关系，结果显示存在具有统计学意义的强正相关（R = 0.6；p < 0.001）；而肌瘤初始体积与治疗后NRS评分之间的相关性则表现为具有统计学意义的弱正相关（R = 0.34；p < 0.001）。通过分析上述关系可得出结论：较大的肌瘤在UAE术后会引起更显著的栓塞后疼痛；然而，对于较小肌瘤患者，采用PCA治疗UAE术后的栓塞后疼痛可获得更佳的镇痛效果。

代表性结果的汇总数据见表1。

植物子房横截面图，显示用于花部解剖学研究的编号胚珠。
图1：FIGO子宫肌瘤分类。 请点击此处查看此图的放大版本。

超声图像；医学影像，妇科检查，测量数据，诊断分析。
图 2：使用经阴道超声扫描进行盆腔检查。
可见一个子宫肌瘤（FIGO 5），大小为 73 × 50 × 55 mm。请点击此处查看该图的放大版本。

用于医学分析和研究目的的盆腔解剖结构MRI扫描矢状位图像。
图3：子宫动脉栓塞术（UAE）术前评估中的盆腔MRI检查。
在矢状位切面上可见一个较大的子宫肌瘤（FIGO 2–5型），具有占位效应。 请点击此处查看该图的放大版本。

腹部矢状位 MRI 扫描，显示用于诊断分析的解剖结构。
图 4：子宫动脉栓塞术（UAE）术前评估中的盆腔 MRI 检查。
矢状位切面上可见子宫肌瘤（FIGO 2–5）。请点击此处查看该图的放大版本。

超声示意图，体积分析，医学影像，容积定量，诊断工具
图 5：使用 VOCAL 软件评估子宫肌瘤体积。
本例中，体积估计为 119.7 cm3。请点击此处查看该图的放大版本。

超声成像示意图；带多普勒血流分析的器官三维重建；医学研究。
图6：使用VOCAL软件评估子宫肌瘤的血管化情况。
本案例中，计算得到的血管化指数如下：VI为4.85，FI为25.38，VFI为1.23。请点击此处查看该图的放大版本。

X射线监视器、设备、手术台构成的医学影像装置；介入放射学。
图7：该图片展示了一个血管造影实验室的局部场景。
左下角为患者，其腹股沟区域暴露，以便引入更多器械。左上角可见血管造影设备的C形臂。右上角可见监视器，操作人员通过监视器追踪导入器械的位置。请点击此处查看该图的放大版本。

动脉穿刺套件组件，包括导管管路、注射器和导丝。
图8：一套用于动脉穿刺的器械。
从下至上：穿刺针、带导入器的血管导引锁和导丝。 请点击此处查看该图的放大版本。

医疗操作设置；手术区域无菌准备，可见导管插入部位。
图9：腹股沟部位特写，可见已插入股动脉的血管固定装置。 请点击此处查看此图的高清版本。

血管造影；血管成像；动脉可视化；医学成像；血管分析。
图10：左侧为放置于腹主动脉的导管所获得的血管造影图像。
可见子宫肌瘤的供血血管情况。右侧为子宫动脉栓塞术（UAE）后进行的对照检查，用于对比。 请点击此处查看该图的放大版本。

显示血管的血管造影图像；左侧图像显示清晰的血管血流，右侧图像显示血流减少。
图 11：使用 RUC 导管置于子宫动脉近端进行的选择性血管造影。
子宫肌瘤可见的血管床。请点击此处查看此图的放大版本。

医学影像血管造影、动脉网络示意图、血管研究、对比增强X射线。
图12：单张X射线成像显示对比剂在右侧子宫动脉中滞留。 请点击此处查看该图的放大版本。

血管造影示意图；血管成像，用于显示血管结构，是一种诊断方法。
图13：分别从位于左侧和右侧髂动脉的主导管进行的对照血管造影，证实无新鲜血液（阴影部分）流入子宫动脉。 请点击此处查看此图的放大版本。

我不知道此图像描绘的内容。
图14：子宫动脉栓塞术（UAE）完成后血管通路部位。
右侧腹股沟附近可见2 mm的切口。请点击此处查看此图的放大版本。

吗啡输注泵屏幕，剂量设置。用于疼痛管理的医疗设备。
图15：子宫动脉栓塞术（UAE）治疗后栓塞后疼痛的患者自控镇痛（PCA）泵参数设置（《UAE术后患者护理方案》第4.2.3节）。 请点击此处查看该图的高清版本。

用于疼痛管理的临床设备，显示剂量设置的吗啡输注泵。
图16：正在运行的患者自控镇痛（PCA）泵。
按需静脉推注给药与“空推注”（《子宫动脉栓塞术后患者护理方案》第4.2.6.2节）的比例为1:1（50%:50%）。请点击此处查看该图的放大版本。

用于药物输送的输液泵界面；吗啡剂量与给药设置显示。
图17：正在运行的患者自控镇痛（PCA）泵。
按需静脉推注给药与“空推注”（《子宫动脉栓塞术后患者护理方案》第4.2.6.3节）的比例为1:2（33%:67%）。此情况需要额外的镇痛治疗（《子宫动脉栓塞术后患者护理方案》第4.2.6.4节）。请点击此处查看该图的放大版本。

用于控制吗啡剂量的输液泵界面；医疗设备操作与设置。
图18：正在运行的患者自控镇痛（PCA）泵。
按需静脉推注给药与“空推注”（《子宫动脉栓塞术后患者护理方案》第4.2.6.3节）的比例为1:3（25% : 75%）。因此需继续进行额外的镇痛治疗（《子宫动脉栓塞术后患者护理方案》第4.2.6.4节）。请点击此处查看该图的放大版本。

MRI扫描，矢状面，显示盆腔解剖结构，与医学影像学和诊断相关。
图19：子宫动脉栓塞术（UAE）后3个月的盆腔MRI检查（与 图3为同一病例）。
在矢状面切面上可见一个子宫肌瘤（FIGO 5型），其体积较术前明显缩小，肌瘤组织的密度亦发生变化。请点击此处查看该图的放大版本。

显示矢状位解剖结构的MRI扫描；医学影像，诊断分析。
图20：子宫动脉栓塞术（UAE）后1年的盆腔MRI检查（与 图4 为同一病例）。
矢状位切面可见一子宫肌瘤（FIGO 2–5型），经UAE治疗后体积显著缩小。此次MRI检查是由于术后怀疑存在组织分界不清（双合诊无法评估肌瘤结构）而进行的。请点击此处查看该图的放大版本。

代表性结果 / 卢布林方案64,65,72
2009 年至 2019 年期间实施的子宫动脉栓塞术（UAE）例数557
技术成功率在 547 例患者中实现 (98.2%)
206 例年龄为 32 至 52 岁（平均年龄 39 岁）的患者在 UAE 术后 3 个月子宫肌瘤体积的平均减少率（通过 MRI 体积评估）62.0% (9.0–100.0%)
65 例年龄为 29 至 52 岁（平均年龄 43.1 岁）的患者在 UAE 术后 3 个月子宫肌瘤体积的平均减少率（通过超声 VOCAL 体积评估）50.1% (2.7–93.5%)
卵巢储备功能评估AFC 水平的下降56.7% (p<0.001)
AMH 水平的下降36.7% (p<0.001)
INHB 水平的下降46.7% (p<0.001)
E2 水平的下降43.3% (p<0.001)
FSH 水平的升高43.4% (p<0.001)
使用患者自控镇痛（PCA）（“UAE 术后患者护理”方案的第 2 步）后栓塞后疼痛缓解情况（根据 PAC 评估），在 60 例患者中进行评估UAE 后即刻的中位 NRS 评分10（范围 5–10）
UAE 后次日的中位 NRS 评分4（范围 1–5）

表1：依据卢布林方案进行超声引导下动脉栓塞术治疗有症状性子宫肌瘤的代表性结果。

讨论

由于子宫肌瘤在结构、大小、位置和症状方面存在差异，制定统一的子宫动脉栓塞术（UAE）方案一直是一项艰巨的任务。在这一治疗方法的假设与患者期望之间，无论是在入选阶段还是治疗效果方面，均存在诸多分歧。曾有多例接受UAE治疗的患者并未表现出任何肌瘤的临床症状，且并不知晓这些子宫肿瘤不会被彻底切除。患者唯一明确的期望是无需手术即可消除肌瘤。

因此，患者必须了解该方法的假设前提，接受该方法，并知晓其与子宫肌瘤其他治疗方法之间的差异。患者的知情选择（《UAE 适应证协议》第 1.1 节）是关键环节，正确实施这一步骤才能继续推进该协议的执行。

在实施该方案的过程中，某些步骤会被重复执行。这是有意为之，源于本期刊采用的撰写格式，即每条指令均以祈使语气书写，并针对单一个人发出。然而，在 UAE 的资格评估、准备及其他阶段中，通常会涉及多名医生。这些环节同样是方案中的关键步骤；若省略，可能导致 UAE 在非最佳条件下实施或存在禁忌证的情况下进行。因此，本方案被划分为 5 个章节，以便由不同专业人员分阶段接续操作，且重复的方案步骤可由此得到独立核查。

在制定子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤的统一操作规程时，另一个困难在于目前存在大量（多达11项）针对同一操作的推荐意见41。尽管这些推荐的假设基础相似，但正如常言所说，"细节决定成败"，而这些细节正是需要统一的部分。关于肌瘤位置或接受UAE患者生育计划的相对禁忌证，在患者筛选过程中最具争议。若采用SOGC提出的更严格标准，部分患者应被排除在该手术之外；而较为宽松的RCOG建议则允许这些患者接受UAE14,32,43。此时应如何抉择？在制定本规程时，除广泛参考文献外，我们还依据了对自身病例的分析和积累的经验，强调应对每位患者采取个体化评估。因此，本规程并未将存在相对禁忌证的患者排除在UAE适应证之外（参见UAE适应证规程第1.4节）。恰当的患者筛选与术前准备似乎是治疗成功的关键。此外，手术技术本身同样至关重要，而UAE围手术期管理不仅关系到治疗效果和患者满意度，也有助于避免前述并发症的发生。

无论肌瘤数量多少，所有病灶均在一次手术过程中进行栓塞。通常情况下，肌瘤越多，所需注入的栓塞材料也越多。这会延长栓塞手术的持续时间，但并不改变手术的基本步骤。如果发现子宫动脉与卵巢动脉之间存在明显的交通支，则可能增加非靶向栓塞的风险，此时可对 UAE 手术进行调整。我们可先闭合该交通支（例如使用弹簧圈），从而分离卵巢与子宫的血供，然后再使用 700 μm 的颗粒继续进行栓塞。若无法植入弹簧圈，则应将颗粒直径增加至 900 μm。

在某些情况下，子宫肌瘤的供血可能来自卵巢动脉一侧，此时子宫动脉发育不良。在这种情况下，为了成功实施栓塞术，应将微导管插入卵巢动脉并越过卵巢，将栓塞材料注入子宫血管床，同时保持卵巢的正常血供。

栓塞术的显著优势在于该操作技术难度不高，且无需复杂的设备。

该方案的优点在于对栓塞后疼痛的处理，至少有一半的患者在符合子宫动脉栓塞术（UAE）适应证时未曾了解过这一问题。我们建议采用标准操作程序，即使用患者自控镇痛泵（UAE术后护理方案第4.2节），所获得的结果证实了该治疗方法具有很高的有效性。

关于 UAE 方案未来的修改，似乎可以调整 UAE 方案准备部分的第 10 节，该节因存在炎症和败血症风险，要求在手术前将宫内节育器（IUD）从子宫中取出。在大规模随访研究中，盆腔感染风险与宫内节育器共存的发生率低于 1/130049。

自首次应用以来，子宫动脉栓塞术（UAE）一直被视为一种实验性方法，因其需要评估该操作在短期和长期可能带来的疗效及并发症。多年来，随着新的试验结果和临床观察的积累，其适应证和禁忌证已不断调整。目前的数据显示，包括多项随机对照研究在内，已将UAE公认为治疗有症状子宫肌瘤的一种有效方法，其疗效和安全性已得到充分证实。

上述方案的制定源于对现有文献、相关建议的深入分析，以及妇产科医生与介入放射科医生在过去十年密切合作中所积累的经验。

披露

作者无任何利益冲突需要披露。

声明：

Piotr Szkodziak 作为 图1 的作者，允许在科学和教育应用中免费使用该图，但不得进行任何修改。如需修改该图，必须事先获得作者同意（piotr.szkodziak@gmail.com）。

致谢

作者谨向卢布林医科大学妇产科第三教研室、妇产科以及介入放射学与神经放射学教研室的全体团队致以诚挚感谢，感谢他们为实施卢布林子宫动脉栓塞方案所提供的帮助。

材料

本文使用的材料清单
姓名公司目录编号评论
安瓿瓶中的2%利多卡因供介入放射科医生使用（第3节）
微创血管外科用血管造影室使用权供介入放射科医生使用（第3节）
血管造影套装BaltonINT5F（5 Fr鞘管、穿刺针、导丝）供介入放射科医生使用（第3节）
血管造影套件Panep44000291（无菌一次性血管造影铺巾）供介入放射科医生使用（第3节）
宫颈（巴氏）涂片检查套件仅供妇科医生使用（第1节）
诊断实验室（可使用）用于执行实验室检测（第1、2和5节）
消毒剂供介入放射科医生使用（第3节）
敷料供介入放射科医生使用（第3节）
Embozene 700 μmVarian Medical17020-SI（栓塞微球）供介入放射科医生使用（第3节）
硬膜外麻醉包仅供麻醉科医生使用（第3和4节）
妇科检查设备仅供妇科医生使用（第1和2节）
阴道内抗生素供妇科医生或血管外科医生使用（第2节）
静脉用抗生素供妇科医生或血管外科医生使用（第2节）
静脉用非甾体抗炎药供妇科医生或血管外科医生使用（第4节）
安瓿瓶中的吗啡供介入放射科医生、妇科医生或血管外科医生使用（第3、4节）
MRI实验室（可使用）供介入放射科医生使用（第1和2节）
口服抗焦虑药供妇科医生或血管外科医生使用（第2节）
口服呋喃妥因供妇科医生或血管外科医生使用（第4节）
口服对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药供妇科医生或血管外科医生使用（第4节）
疼痛评估卡供妇科医生或血管外科医生使用（第4节）
患者自控镇痛泵供妇科医生或血管外科医生使用（第4节）
Progreate 微导管 PROGREA 2.7 Fr x 130 cm STR 带标记 + GW 100 mm x 2.7 FrTerumoMC-PE27131（微导管）供介入放射科医生使用（第3节）
RADIFOCUS GUIDE WIRE M 标准弯头 0.032”/0.81 mm 180 cm 30 mm 柔性段TerumoRF-GA32183M（导丝）供介入放射科医生使用（第3节）
RADIFOCUS OPTITORQUE 5 Fr x 80 cm Cobra 2 中弯 SH0TerumoRH-AB55108M（导管）供介入放射科医生使用（第3节）
RADIFOCUS OPTITORQUE 5 Fr x 80 cm UFE 型 1 19 SH0TerumoRH-AUB5108M（导管）供介入放射科医生使用（第3节）
直肠用非甾体抗炎药供妇科医生或血管外科医生使用（第2、4节）
剃毛包供妇科医生或血管外科医生使用（第2节）
一次性子宫内膜活检套件仅供妇科医生使用（第1节）
0.9% NaCl溶液供妇科医生或血管外科医生使用（第4节）
配备3D经阴道探头的超声设备仅供妇科医生使用（第2和5节）
配备经阴道探头的超声设备仅供妇科医生使用（第1和2节）

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