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方法文章

同步喉咽及传统食管pH监测

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DOI：

10.3791/61641

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2020年12月14日

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of General, Visceral, Cancer and Transplant Surgery, University of Cologne

本文内容

摘要

喉咽部pH监测专门用于测量食管上括约肌上方的酸暴露情况，可辅助评估主要表现为食管外反流症状的患者。对疑似喉咽反流（LPR）的患者，同时采用远端食管和喉咽部pH检测进行评估。

摘要

除了典型的反流症状外，许多胃食管反流病（GERD）患者还会出现食管外症状，例如咳嗽、声音嘶哑或哮喘，这些症状可能由喉咽反流（LPR）引起。由于这些症状具有多因素来源，可能给诊断和治疗带来重大挑战。食管pH监测常用于确定食管酸暴露是否异常，并帮助确诊GERD。然而，为了更准确地评估上食管括约肌上方的酸暴露情况，目前已出现一种新型喉咽部pH测量系统，可能在以食管外症状为主的患者中提供更可靠的结果。本文旨在介绍一种标准化的操作方案，通过同时使用食管和喉咽pH探头进行pH值测量，从而获得两种测量方式下的酸暴露评分。

引言

胃食管反流病（GERD）是西方国家中最常见的良性疾病之一，影响高达20%的人口1。除了烧心或反流等典型症状外，部分患者还可能出现咳嗽、声音嘶哑或哮喘等非典型症状2,3。尽管学界普遍认为慢性咳嗽、慢性喉炎和哮喘可能与反流相关，并与喉咽反流（LPR）存在显著关联，但其确切的发病机制仍不明确。由于这些症状通常属于多因素过程的一部分，因此构成了重大的诊断和治疗挑战4。

远端食管pH监测通常将探头置于下食管括约肌上方5 cm处，用于判断疑似胃食管反流病（GERD）患者的食管酸暴露是否异常2。为了采用相同技术，近端常规pH监测于20世纪90年代末被引入作为诊断工具，通过将探头置于上食管括约肌（UES）处或略上方，以检测UES位置的异常酸暴露。然而，由于该探头并非为口咽环境设计，因此该方法并不总能提供有效且准确的结果，可能导致无效伪影的测量，例如因探头干燥引起的假性反流事件5,6。

近年来，喉咽部pH监测作为一种新型诊断工具被引入临床，专门用于测量口咽部的酸暴露情况，其探头置于UES上方、悬雍垂稍外侧的位置（图1）。由于既往研究表明，在主要表现为非典型症状的患者中，该检测对预测抗反流手术成功具有80%的阳性预测值，因此这一新工具已成为部分患者诊断流程中的重要补充。其泪滴状传感器采用锑电极技术，可检测液体及气溶胶形式的酸性物质，且无需直接接触黏膜即可获得有效测量结果。此外，与近端pH监测相比，该传感器不易干燥，因而可能提供更可靠的检测结果7,8。

目前关于同时进行的传统食管和喉咽部pH值测量之间相关性的文献较为匮乏。既往研究要么仅纳入少量患者，要么未同时进行两种测量9,10,11。我们近期发表了一项针对101例疑似胃食管反流病（GERD）患者大样本队列的研究数据，探讨了两种pH值测量方法之间的相关性。研究结论表明，由于存在多种不同的反流模式，喉咽部与食管pH值测量结果并不一定一致12。此外，我们还建立了一个人体反流模型，研究对象为接受食管切除术并以胃代食管重建的患者，在以容量反流为主的患者中，两种pH监测方法显示出100%的一致性13。

本文旨在提供使用远端食管和喉咽部pH监测进行同步pH测量的操作指南。此外，还介绍了复合酸暴露评分的分析方法，以及两种检测方法结果之间相关性的判断依据。我们同时展示了通过同步食管和喉咽部pH监测评估的大样本患者队列的最新数据。

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方案

本研究方案已通过科隆大学医学院伦理委员会的审查和批准。

注意：确保患者在进行以下胃肠道功能检测前处于禁食状态。进行高分辨率测压以确定下食管括约肌（LES）的精确位置，并排除食管运动障碍性疾病（如贲门失弛缓症）。为确保pH值测量结果准确有效，患者应在检测前至少7天停用抑酸药物。

1. 设置食管pH监测系统

  1. 将电池插入食管监测系统。
  2. 将食管pH导管连接至设备。
  3. 启动设备，确保日期和时间准确，选择开始研究。
  4. 使用pH为4和7的溶液对导管进行校准，并用水冲洗探头。将探头放置一旁备用。

2. 通过使用患者数据格式化SD卡来设置喉咽pH监测系统。

  1. 将SD卡插入计算机，并打开喉咽pH监测软件（例如DataView 4）。点击新建，输入患者的所有相关信息，然后点击保存，将数据保存至SD卡。弹出SD卡并将其插入记录仪。
  2. 使用随附的螺丝刀拆下发射器外壳的盖子，将一枚新的CR1632锂纽扣电池装入发射器中。
  3. 将两节AA电池装入记录仪。
  4. 打开记录仪电源。使用上下键选择设置，按下任意圆形按键进入设置模式。如需修改时间与日期，使用上下键调整数字，按下任意圆形按键确认相应数值。若时间与日期正确，选择是并继续。
  5. 当记录仪提示“Tst PSG Adapter?”时，选择否。
  6. 在主菜单中选择开始检查。
  7. 此时发射器将被自动检测到。请确认检测到的发射器型号正确，按下任意圆形按键进行确认。发射器将显示与记录仪配对的序列号。
  8. 将探头连接至发射器。
    注意：当探头与发射器连接后，探头顶端的红色发光二极管（LED）会每秒闪烁一次。为延长电池寿命，LED在四小时后将停止闪烁。
  9. 选择水化以开始校准过程。将探头尖端浸入所提供的透明水溶液中，并轻轻搅动，完成探头的水化。按下任意圆形按键以启动水化过程。
    注意：记录仪将显示“正在水化”，并从“300秒”倒计时至零；若记录仪检测到探头已完成水化，将自动切换为15秒倒计时。水化完成后，请将探头放置一旁，以备插入使用。

3. 首先放置食管pH导管

  1. 确保患者坐直，目视前方，并定期吞咽。提供一杯带吸管的水以协助吞咽。
  2. 询问患者其鼻腔哪一侧更为通畅、呼吸更轻松。
  3. 在探头杆部涂抹含有局部麻醉剂的凝胶，以便顺利插入。
  4. 将探头经患者鼻腔笔直插入，不要向上倾斜。探头杆上的刻度尺有助于确定正确位置。
    注意：正确位置为此前通过高分辨率测压确定的食管下括约肌（LES）上方 5 cm 处。

4. 固定食管pH导管

  1. 使用手术胶带将探头尽可能牢固地固定在鼻孔附近，以确保在研究过程中探头不会移动。
  2. 将探头固定在靠近鼻子的脸颊部位。
  3. 将探头绕过耳部，并用胶带将其固定在耳后及耳下的颈部位置。

5. 放置喉咽部pH导管

  1. 确保患者保持坐直姿势，目视前方，并定期吞咽。
  2. 在探头杆远端涂抹含局部麻醉剂的凝胶，以方便插入。
    注意：切勿将凝胶涂抹在探头尖端传感器所在位置。
  3. 将探头从患者与食管导管相对侧的鼻孔插入，沿水平向后方向推进，不可向上。
    注：圆形探头尖端有助于其自然弯曲，经腭咽孔进入口咽部。从鼻孔至口咽部的距离通常可通过测量鼻孔至耳垂的距离进行估算。
  4. 确认红色指示灯清晰可见，位于悬雍垂侧面或稍下方。必要时可使用压舌板以获得清晰视野。
    注：若患者出现咽反射，应将探头回撤至口咽部较高位置。

6. 固定探头和发射器

  1. 使用手术胶带将探头尽可能牢固地固定在鼻孔附近，以确保在研究过程中探头不会移动。
  2. 将探头贴附在靠近鼻子的面颊部位。
  3. 将探头绕过耳部，并用胶带将其固定在耳后及耳下的颈部位置。
  4. 使用夹式发射器携带盒将发射器固定在受试者的衣物上。

7. 确保同时进行 pH 值测量

  1. 确保两个pH测量设备的内部时钟已同步。如有需要，手动调整时间。
  2. 同时开始食管和喉咽部pH监测。为喉咽部pH测量设备选择24小时监测模式。

8. 患者日记与说明

  1. 要求患者填写一份详细日记，记录用餐时间、平卧时间段的具体时间以及在研究期间出现的症状。
  2. 向患者提供以下关于24小时测量期间的注意事项，以确保数据记录成功：
    研究第1天有三餐，研究第2天有一餐。
    晚上9点前不得平卧。
    正常进食、饮水并保持日常行为（可进行日常活动）。
    注意：设备不具备防水功能。

9. 在完成24小时研究周期后移除食管和喉咽探头

  1. 同时在两台设备上结束研究。
    1. 通过同时按下位于中间的两个按钮来结束食管pH监测，直到显示屏上出现“稍后上传”。
    2. 通过同时按下咳嗽、ESC和烧心按钮来结束喉咽部pH监测，直到显示屏上出现“完成”。
  2. 移除胶带，并轻柔地拔出两根导管。

10. 食管pH检测结果的解读

  1. 将设备连接至计算机。打开用于分析食管pH监测设备所获取结果的软件，并上传患者的检查数据。
  2. 手动输入患者资料以及患者日记中记录的信息，例如进餐时间、直立位和仰卧位时间段，以及在检查期间出现的症状。删除患者在检查期间可能误按的任何按钮记录。
  3. 在数据分析中排除进餐时间段。
  4. 在报告中查看用于判断食管酸暴露异常的重要参数和阈值，例如综合评分、pH值低于基线的总百分比（直立位和仰卧位）以及反流事件的总次数。
  5. 根据以下指标计算检查期间的综合评分（DeMeester评分）：pH < 4 的总时间百分比（直立位和仰卧位）、反流事件总次数、持续时间超过5分钟的事件次数以及最长事件的持续时间14。确保报告中显示该综合评分。
    注意：DeMeester评分 > 14.72 提示存在异常的食管酸暴露。

11. 喉咽部pH监测结果的解读

  1. 将SD卡插入计算机，并打开用于分析喉咽部pH监测系统所得结果的软件。要上传研究数据，请点击Retrieve（检索）。
  2. 手动添加患者日记中记录的信息，例如进餐时间、直立位和仰卧位时间段以及研究期间出现的症状。在图表上左键点击并拖动以选中需要添加事件的区域，然后选择相应的事件类型。删除患者在研究期间可能误按的任何按钮记录。
  3. 在数据分析中排除进餐时间段。
  4. 点击Report（报告），查看研究期间口咽部酸暴露的图表，图表中包含仰卧位时间段、症状、进餐时间以及研究摘要。
  5. 在报告中查看关键参数和阈值，以判断是否存在异常的口咽部酸暴露，例如综合评分（复合评分）、pH值低于基线的总百分比（直立位pH < 5.5，仰卧位pH < 5）以及事件总次数。
  6. 根据直立位pH < 5.5和仰卧位pH < 5的时间百分比、事件总次数以及最长事件持续时间，分别计算直立位和仰卧位的综合评分（RYAN评分）8。请确认报告中已显示直立位和仰卧位的综合评分。
    注意：直立位RYAN评分 > 9.4 且仰卧位评分 > 6.8 表示存在显著异常的口咽部酸暴露。

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结果

共评估了181例患者，采用的是先前描述的标准方案。前101例患者的结果已在此前发表12。以下数据是对先前已发表队列的延伸，但采用新软件对喉咽部pH检测所得结果进行分析15。人口统计学数据见Table 1。所有患者均表现为非典型症状，包括慢性咳嗽、声音嘶哑、咽痛或咽部烧灼感。此外，大多数患者还伴有典型的胃食管反流病（GERD）症状，如烧心、反流或吞咽困难。

通过喉咽部pH检测获得的正常口咽酸暴露定义为直立位RYAN评分<9.4 和/或仰卧位<6.8。正常的食管pH检测结果定义为DeMeester评分<14.72。两种pH测量所得结果的详细数据见表2。在喉咽部pH检测结果正常的患者中，有58例（55.2%）同时显示相应的正常食管pH检测结果，平均DeMeester评分为5.3（范围0.3–14.1）。

在直立位时，口咽部酸暴露异常更为常见，直立位时RY...

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讨论

食管pH监测常用于在具有典型反流症状的患者中确诊胃食管反流病（GERD）。然而，许多患者除了典型反流症状外，还表现为咳嗽或声音嘶哑等非典型反流症状，这些症状很可能与喉咽反流（LPR）相关。目前的指南建议采用质子泵抑制剂（PPIs）进行经验性治疗，以验证这些症状是否由反流引起，但尚缺乏标准化的客观检测方法2。由于喉咽部pH检测的位置位于上食管括约肌上方，因此提供了一种新的客观诊断手段，可用于测量异常的口咽部酸暴露，可能为这些患者提供更可靠的结果。

既往研究试图分析喉咽部与食管pH监测之间的相关性9,10,11。然而，这些研究未建立标准化的检测方案，纳入患者数量较少（n ≤ 36），或未同时进行两项检测，因此未能发现两种技术之间存在有效的相关性。Weitzendorfer等人最近发表了一项较大规模的研究，共纳入70例患者，在接受同时进行的食管和喉咽部pH...

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披露

Dolores Müller 获得了 Restech 提供的教育资助。其余所有作者均无任何利益冲突披露。

致谢

作者感谢Restech提供的教育资助。

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材料

本文使用的材料清单
姓名公司目录编号评论
AA电池---
pH 4 和 pH 7 校准溶液美敦力Digitrapper 反流检测系统的一部分
CR 1632 锂纽扣电池---
Digitrapper pH &和阻抗导管美敦力
Digitrapper 记录仪美敦力
GelicainPUREN外用凝胶
含有清水的水合小瓶呼吸技术公司Restech Dx pH 系统的一部分
LeukoplastBSN medical GmbH手术胶带
Restech Dx pH 探针呼吸技术公司Restech Dx pH 系统的一部分
Restech Recorder呼吸技术公司Restech Dx pH 系统的一部分
Restech 发射器呼吸技术公司Restech Dx pH 系统的一部分
螺丝刀呼吸技术公司Restech Dx pH 系统的一部分
SD卡及读卡器呼吸技术公司Restech Dx pH 系统的一部分
压舌板NOBAMED木质的

参考文献

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