快速循环刻意练习死亡告知课程的设置与实施

摘要

目的是演示如何将快速循环刻意练习反馈技术应用于GRIEV_ING死亡通知课程。

摘要

死亡通知是急诊医学中一项重要且具有挑战性的环节。急诊科医生必须在与患者及家属毫无既往关系的情况下，向他们传达坏消息，而这些消息往往是突然且出乎意料的。在突发事件后不熟练的死亡通知可能导致病理性哀伤和创伤后应激障碍的发生。因此，急诊科医生接受系统的死亡通知技术培训并进行实践至关重要。GRIEV_ING课程为死亡通知提供了一个概念性框架，该课程已被证实能够提升学习者在传递坏消息时的信心与能力。快速循环刻意练习（Rapid Cycle Deliberate Practice）是一种基于模拟的医学教育方法，其特点是在情景进行过程中即时开展复盘反馈。该方法融合了掌握式学习与刻意练习的理念，允许教育者在模拟过程中暂停场景，给予针对性反馈，然后让学习者以“正确的方式”继续完成后续模拟。本项学术工作的目的在于阐述如何将快速循环刻意练习的复盘技术应用于GRIEV_ING死亡通知课程中，以更有效地培训学习者传递坏消息的能力。

引言

死亡通知是急诊医学中一项重要且具有挑战性的环节。急诊科医生必须向患者及其家属传递坏消息，而这些消息往往是突然且出乎意料的，且医患之间此前并无任何关系。平均每年有约27万名患者在美国的急诊科内死亡¹。随着人口老龄化，这一数字预计还将上升²。不熟练的死亡通知可能导致病理性哀伤和创伤后应激障碍的发生^3,4,5。因此，对急诊科医生进行死亡通知方面的培训并加强实践至关重要。

研究生和本科医学教育工作者在培训住院医师和医学生传递坏消息时，采用多种死亡通知技术^6,7,8。其中一个例子是GRIEV_ING课程，它为医务人员提供了一个进行死亡通知的概念框架。该课程已被证明能够提高学习者在传递坏消息时的信心和能力⁸。

快速循环刻意练习（Rapid Cycle Deliberate Practice, RCDP）是一种基于模拟的医学教育技术，其特点是在情景过程中进行即时反馈与讨论⁹。该技术建立在掌握式学习和刻意练习的概念基础之上^9,10,11。它允许教育者在模拟过程中暂停情景，提供有针对性的反馈，然后让学习者回溯并以“正确的方式”继续完成模拟场景。本项学术工作的目的在于阐述如何将快速循环刻意练习的反馈技术应用于GRIEV_ING临终告知课程中，以更有效地培训学习者传递坏消息的技能¹²。

在本课程开始前，学习者将接受一次时长45分钟的讲座，内容涵盖死亡告知的基本原则以及GRIEV_ING概念框架。在模拟训练开始之前，教师需向学习者介绍本次培训的目标、反应性临床指导流程（RCDP）以及模拟环境的相关安排，与学习者建立“虚构合约”（fiction contract），并承诺尊重学习者^13,14,15。学习者被分为每组4至5人的小组，每组分配一间检查室，并配备一名教师和一名标准化病人。每位学习者在模拟过程中均可参考一张GRIEV_ING便携卡片。训练开始时，每组中选出一名学习者执行首次死亡告知情景。该次死亡告知作为教师对学习者能力的需求评估，全程允许不间断进行，直至结束。随后，同一名学习者使用相同的情景再次进行一次新的死亡告知模拟，此次过程中教师将采用反应性临床指导流程（RCDP）在情景进行中提供反馈。教师可随时暂停情景，给予针对性反馈，然后将情景回溯30至60秒，并由标准化病人重新开始该情景。

方案

本研究中所述所有方法均被印第安纳大学机构审查委员会认定为免于审查。

1. 准备

1. 在预定模拟训练前一周，将 GRIEV_ING 提示卡（图1）通过电子邮件发送给所有教职人员。
2. 在预定模拟训练前一周，将包含标准化病人角色和背景病史的死亡告知模拟情景（补充材料1）通过电子邮件发送给标准化病人。
3. 在开始死亡告知模拟训练前，准备模拟诊室。
   1. 在每个诊室内为标准化病人准备一把椅子，为学员准备一个凳子。
   2. 打印患者情景信息（补充材料2），内容包括姓名、年龄、性别、背景、当前状况及是否有家属在场，并张贴在各诊室门外供学员查看。请教职人员在训练开始前阅读死亡告知情景内容。

2. 快速循环刻意练习 GRIEV_ING 模拟训练前导说明

1. 将所有教师和学习者集中在一个房间内，回顾模拟训练课程的目标和目的。
2. 介绍RCDP及模拟环境的相关后勤安排细节。
3. 与学习者建立“虚构契约”，并承诺尊重学习者。 
   注：虚构契约是教育者与学习者之间的协议，旨在建立一种预期——教育者应尽力营造尽可能真实的模拟环境，而学习者则需假定情境为真实，并积极参与整个教学过程¹⁴。
4. 将学习者分为每组不超过4至5人的小组。
5. 为每个学习者小组分配一间检查室，并配备一名教师和一名标准化病人。
6. 在模拟过程中，向每位学习者发放一张GRIEV_ING便携提示卡以供参考（图1）。

3. 快速循环式刻意练习GRIEV_ING模拟训练

1. 从每个小组中选择一名学员来执行首次死亡通知的情景模拟。
2. 将标准化病人安置在检查室内，让学员在进入检查室前先阅读张贴在门外的模拟案例详情。
3. 开始首次死亡通知情景模拟。从头到尾完整运行该情景，期间不中断，并识别需要反馈的具体环节。
4. 在第一轮情景模拟结束后进行一次微型复盘，针对学员的初次表现给予简明扼要的反馈，时间控制在5分钟以内。
5. 重置情景并将学员重新安排至检查室外，再次从头开始执行相同的情景模拟。第二轮仍由同一名学员作为负责人继续主导。
6. 在情景模拟过程中应用RCDP技术：暂停情景，提供有针对性的反馈，然后将情景倒回30至60秒，让标准化病人重新开始该段情景。
   注：为使多名学生参与同一情景，教师可通过“轮换参与”的方式替换正在操作的学员，即让观察中的学生接替继续情景。例如，若由John开始该情景，教师可在暂停后给予反馈并倒回情景，随后“轮换”Sam作为新的主要参与者，从John停止的位置继续进行。教师应确保所有学员在规定的培训时间内均有担任“主操作者”的机会。
7. 在情景模拟训练阶段结束时再次进行微型复盘，向学员提供具有建设性的反馈意见。
8. 再次从头重复该情景，并持续采用RCDP方法。
   注：目标是每次执行情景时所需的中断次数逐渐减少。整个RCDP模拟训练过程约需45至50分钟。

4. 快速循环刻意练习 GRIEV_ING 总结

1. 在模拟培训结束时，召集所有教师和学员到同一房间进行小组总结。重点回顾培训中的关键要点，并在15分钟的总结过程中听取学员的反馈意见。

结果

根据 Ahmed 等人的研究，该研究纳入了 22 名急诊医学住院医师¹²。与模拟训练前相比，学员的自我效能中位数评分从 3 提高到 4，知识评分从 65 提高到 90。此外，干预前后的死亡通知技能表现评分也有所提升（表 1）。

Ahmed 等人进行的课程后调查中的定性主题表明，该练习是一次极佳的体验，并提供了即时反馈¹²。住院医师认为，RCDP 死亡告知课程巩固了他们的死亡告知技能，并为他们提供了完善技术的机会。仅有一位住院医师更倾向于传统的模拟方法，即无中断的模拟方式。

讨论

RCDP 死亡通知培训课程包含若干关键步骤。首先，培训前的简要介绍至关重要，旨在引入 RCDP 概念，并为学习者建立心理安全感。具有心理安全感的学习者焦虑程度较低，更愿意接受犯错的可能性，从而优化学习体验^13,14,15。此外，课程要求教育者在模拟训练开始前，向学习者提供 GRIEV_ING 框架概述及死亡通知相关材料。这有助于学生在模拟过程中更加投入，并利用该环节进一步精进死亡通知技能。每位参与模拟的学习者将获得一张 GRIEV_ING 便携卡片。担任观察角色的学习者也可据此跟进行程，保持积极参与。本模拟方案可能的调整方式包括更改小组规模，或在活动开始前向学习者发放 GRIEV_ING 便携卡片。

模拟过程中，一个关键步骤是完整运行首次死亡通知场景，且中途不得中断。该需求评估可显示学习者的基线技能，使教师能够识别其薄弱环节，并为后续实施RCDP技术提供指导路径。RCDP为学生提供了整合所获反馈并...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
椅子
面巾纸			标准化病人模拟哭泣时需要
GRIEV_ING 口袋卡
凳子