弥散 MRI 示踪成像在内镜经鼻颅底手术中的作用

摘要

我们提出了一种将扩散MRI纤维束成像整合到颅底肿瘤经鼻内镜手术患者诊疗中的方案。文中描述了在术前和术中阶段应用这些神经影像学研究的方法。

摘要

内镜经鼻手术在复杂颅底肿瘤的治疗中已发挥出重要作用。该手术可通过鼻腔这一天然的颅外解剖通路，切除多种良性和恶性病变，避免了脑组织牵拉和神经血管结构的干扰。这使得患者术后临床恢复迅速，且永久性神经系统后遗症的风险较低，而后者正是传统颅底手术的主要弊端。该手术需根据每个病例的具体特征及其与周围神经结构的关系进行个体化设计，主要依据术前神经影像学评估。由于技术上的困难，先进的磁共振成像技术（如纤维束成像）在颅底手术中的应用尚不广泛，主要受限于生成可靠重建图像并整合至神经导航系统所需的耗时且复杂的过程。

本文旨在介绍本机构所采用的实验方案，重点强调神经外科医生与神经影像团队（包括神经科医生、神经放射科医生、神经心理学家、物理学家和生物工程师）之间的协同合作与团队协作，最终目标是为每位患者选择最佳治疗方案，改善手术效果，并推动该领域个体化医疗的发展。

引言

通过鼻腔作为天然腔道，经前入路到达颅底中线及旁中线区域的可能性已有超过一个世纪的历史¹。然而，在过去20年中，由于以下三项技术进步，该入路的应用范围已扩展至治疗最复杂的肿瘤，如脑膜瘤、脊索瘤、软骨肉瘤和颅咽管瘤¹：（1）内镜的引入，使外科医生能够获得这些区域全景式且详细的二维/三维视野；（2）术中神经导航系统的开发；（3）专用手术器械的完善。正如Kassam等人所详尽证明的，并经多项综述和荟萃分析证实，该手术入路的主要优势在于能够切除具有挑战性的颅底肿瘤，同时避免对脑组织进行直接牵拉或对神经进行操作，从而降低手术并发症以及长期神经系统和视觉后遗症的风险^{2,3,4,5,6,7,8,9,10,}

方案

该方案遵循当地研究委员会的伦理标准以及1964年《赫尔辛基宣言》及其后续修订版，或同等伦理标准。

1. 患者的筛选

1. 采用以下纳入标准：年龄超过18岁的患者，完全配合，患有颅底或垂体-间脑区域肿瘤。
2. 排除存在MRI检查禁忌症的患者（如装有起搏器或体内有铁磁性物质），或存在紧急临床情况的患者（如颅内高压、需立即手术的急性视力丧失），或孕妇，或患有精神疾病者，或明确拒绝参与本研究方案的患者。

2. 磁共振成像检查的准备工作

1. 在进行MRI检查前，发放安全问卷以排除检查和对比剂注射的主要禁忌证：体内无铁磁性物质，评估MRI设备是否安全或有条件使用，无起搏器，不佩戴角膜接触镜。
2. 若用于MRI采集的扫描仪为高场强设备（例如3 T，参见材料表），需考虑与神经刺激装置等相关可能存在的额外禁忌证。
3. 确认患者是否存在幽闭恐惧症。
4. 确保患者已阅读并签署MRI知情同意书，以确认其了解影像检查的风险与益处。
5. 由神经心理学家进行一般性评估，并根据肿瘤位置进行针对性的神经认知功能评估。
6. 使用爱丁堡量表评估利手优势²⁹。

3.&#....

结果

一名55岁女性出现进行性视力下降。其既往病史无特殊。眼科检查显示双眼视力减退（右眼6/10，左眼8/10），计算机视野检查提示完全性双颞侧偏盲。神经系统检查未发现其他明显异常，但患者自述近2-3个月来持续乏力，伴饥饿感和口渴感加重，体重增加4-5 kg，夜间因尿意频繁醒来。内分泌学评估显示中枢性皮质醇增多症和尿崩症。患者接受糖皮质激素替代治疗（氢化可的松30+15 mg/天，去氨加压素30+30 µg/天）。在24小时睡眠-觉醒周期及体温监测中，经优化激素替代治疗后未发现显著异常。

脑部MRI显示鞍上肿瘤占据视交叉池并侵犯第三脑室，呈不规则多囊性形态，钆增强后明显强化，初步怀疑为颅咽管瘤（图1A-C）。如本方案所述，进行了高级影像分析。肿瘤核心分割显示钆摄取区域，对应体积为7.92 cm³（图1D.......

讨论

所介绍的方案应用于治疗最具挑战性的颅内肿瘤之一——侵犯第三脑室的颅咽管瘤，取得了安全且有效的治疗效果^rd 脑室，可能为这一病变开辟新的前景——该病变由H. Cushing约一个世纪前定义为最令人困惑的颅内肿瘤¹准确的术前规划、先进的磁共振成像技术与多学科临床评估相结合，使我们能够个性化制定手术策略，确定最合适的手术入路，并最大限度降低神经结构损伤的风险。^2,49,50,51与其他文献报道的MRI方案不同，本方案包含快速序列，例如用于扩散加权成像的相位反转编码扫描，可实现高级的后期处理校正⁵²此操作步骤应始终采用，尤其是在高场强（例如 3 T 或更高）下成像失真存在时。

此外，基于约束球面反卷积的概率纤维束成像方法.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
BRAF V600E 特异性克隆 VE1	Ventana
硬脑膜替代物	Biodesign，Cook Medical
内窥镜	Karl Storz，直径 4 mm，长度 18 cm，Hopkins II – Karl Storz Endoscopy
免疫组织化学染色仪器	Ventana Benchmark，Ventana Medical Systems
磁共振成像（MRI）	3T Magnetom Skyra，Siemens Health Care
神经导航仪	Stealth Station S8 外科导航系统，MEDTRONIC