联合内镜与经口入路行全上颌骨切除术

摘要

自19世纪20年代首次描述以来，上颌骨切除术的技术已不断改进。在过去十年中，内镜入路已被广泛应用于上颌骨的切除手术。与传统手术方法相比，内镜联合经口入路具有多种优势，例如避免面部切口和术后瘢痕，以及更好地显露手术切缘。然而，该技术掌握起来较为复杂，并面临诸多挑战。本文逐步演示了这一手术方法，以展示如何完成全上颌骨切除术。我们还报道了9例原发于上颌骨的恶性肿瘤病例，所有病例均采用内镜联合经口入路行全上颌骨切除术。我们的数据显示，尽管当肿瘤累及颞下窝和翼腭窝时需谨慎处理以防止局部扩散，但内镜联合经口入路仍可成功切除整个上颌骨。此外，除义齿修复外，还应尝试其他重建方法，以改善全上颌骨切除术后患者的生活质量。

引言

上颌窦鳞状细胞癌在鼻窦肿瘤中发病率最高¹。除鳞状细胞癌外，上颌肿瘤的病理类型还包括多种组织学类型，如腺癌、黑色素瘤和嗅神经母细胞瘤等²。由于早期症状隐匿且无特异性，大多数被诊断为上颌来源恶性肿瘤的患者在确诊时已处于晚期。这使得上颌恶性肿瘤相较于其他头颈部肿瘤预后更差。

对于恶性肿瘤患者的治疗方案通常包括上颌骨手术联合放疗，某些情况下还需联合化疗^3,4,5。自1826年首次报道以来，已发展出多种上颌骨切除术式以切除上颌骨⁶。近年来，上颌骨切除术可分为有无皮肤切口的两类术式。其中，侧鼻切开术和中面部脱套术目前仍用于全上颌骨切除术中。然而，这些术式存在一些缺点，例如会遗留面部瘢痕，且由于术野显露受限、操作空间有限以及后部区域出血显著，难以处理位于或超过上颌骨后缘的病灶⁷。与这些传统术式相比，已有研究提出一种无需面部切口的内镜联合经口腔入路用于全上颌骨切除术^8,9。该术式利用内镜良好的可视化优势，可实现对手术切缘区域更佳的放大效果，从而可能达到与传统术式相似的切除范围，但并发症更少⁸。此外，该术式不会遗留面部瘢痕，可能促进其在未来全上颌骨切除术中的推广应用。然而，该技术掌握起来较为复杂，并面临多项挑战。因此，本文提供一种内镜联合经口腔入路的分步可视化操作方案，有望帮助缩短该术式的学习曲线。

方案

该程序已获得中国复旦大学附属眼耳鼻喉科医院机构审查委员会的批准。所有纳入患者均签署了书面知情同意书。

1. 手术准备

1. 手术前，通过前鼻镜检查、4 mm内窥镜检查、计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）对患者进行检查，确认上颌骨已被肿瘤侵犯，且需要进行全上颌骨切除术。根据肿瘤的位置制定手术方案。
2. 手术当天，将患者置于手术台上，实施全身麻醉。将麻醉插管置于肿瘤对侧的口腔内，以便后续经口入路操作。
3. 将手术台倾斜至30°角（背侧抬高位置），并将患者头部置于中立位（既不屈曲也不伸展）。
4. 用碘液浸湿纱布块，然后用该纱布块对龈颊沟进行消毒。

2. 手术操作

1. 将8块纱布（6 cm × 60 cm）浸入20 mL 1% 丁卡因与4 mL 0.1% 肾上腺素的混合液中。为收缩鼻黏膜，将数块浸湿的纱布分别置入双侧鼻腔，持续5分钟。
2. 切除中鼻甲，随后行常规筛窦切除术和蝶窦切除术。利用动力导航系统驱动的四切刀和弯窦刀，扩大病灶侧额窦和上颌窦的窦口。
   注：为减少出血，上述操作也可使用等离子技术完成。
3. 切除下鼻甲，并使用梅奥剪刀和等离子设备剥离鼻腔外侧壁的黏膜层。
4. 使用经鼻颅底磨钻磨除额突和泪骨，暴露鼻泪管及泪囊。随后切断鼻泪管，并用刀片行泪囊切开术，确保黏膜瓣平铺于鼻腔外侧壁。
5. 使用经鼻颅底磨钻从上颌腭突水平向下、眶下壁水平向上、梨状孔向前、腭骨向后，磨除上颌骨内侧壁。
6. 使用经鼻颅底磨钻从内侧向外侧磨除腭骨垂直板，暴露腭管，并使用单极电凝烧灼大、小腭动脉。
   注：此步骤中，可利用下鼻甲嵴作为解剖标志，以区分腭骨垂直板与翼突内侧板。
7. 定位位于筛骨嵴后方的蝶腭孔，将Kerrison咬骨钳插入孔内，去除翼腭窝前方上颌窦的后外侧壁。
8. 将连接5 mL注射器的针头插入肿瘤同侧从中央切牙至第三磨牙水平的牙龈颊沟，在骨膜下层面注入数毫升由20 mL 0.9% NaCl与0.05 mL 0.1% 肾上腺素组成的混合溶液。
9. 使用刀片或单极电凝在牙龈颊沟处做切口，从中央切牙延伸至同侧第三磨牙（图1A）。
10. 使用吸引剥离器、电凝和等离子设备在上颌窦前壁骨膜下分离软组织，直至暴露眶下缘（图1B）。
    注：若眶下神经未受肿瘤侵犯，应予以保留。术前通过MRI和CT扫描判断眶下神经是否受累，并在术中进一步确认。
11. 向内侧分离软组织至梨状孔水平，向外侧至颧上颌裂水平，向后至下颌结节水平。
12. 使用乳突牵开器将面部软组织向上牵开并保护。使用经鼻颅底磨钻磨除上颌骨前壁，清除梨状孔残余骨质。
    1. 磨除上颌骨前骨壁时，应尽量保持上颌窦内的骨膜和黏膜完整，以减少出血。为此，此步骤中可将经鼻颅底磨钻更换为金刚砂钻。
       ​注：磨除上颌骨前壁后，其下方可见骨膜和黏膜。若未受肿瘤侵犯，骨膜和黏膜应清晰可见。
13. 随后使用经鼻颅底磨钻和金刚砂钻去除上颌窦后外侧壁。若颞下窝未受肿瘤侵犯，应保持其表面覆盖的骨膜完整。
14. 内侧使用金刚砂钻磨除腭骨锥突，分离腭骨垂直板与水平板之间的连接；外侧使用金刚砂钻分离上颌结节与翼突外侧板。
15. 使用金刚砂钻向侧方磨除颧突，分别去除眶上壁和眶下壁。
16. 拔除同侧中央切牙。在硬腭中线处使用电凝在软腭与硬腭之间打孔，将钢丝锯自孔中穿出，沿硬腭由后向前做矢状切开（图1C、D）。
    注：此步骤中应将上唇向上牵拉并小心保护。
17. 使用Metzenbaum剪刀分离硬腭与软腭，随后经口腔取出上颌骨。
18. 立即将温热纱布（40 °C）置入术区数分钟以止血，随后使用电凝进一步控制出血。
19. 使用40 °C温水冲洗手术创腔。
20. 固定义齿以修复硬腭缺损，将面部软组织复位至正常位置。
21. 用明胶海绵覆盖手术切缘表面，随后以碘仿纱条和膨胀海绵填塞鼻腔。

3. 术后操作与评估

1. 术后4天取出纱布和海绵，立即进行增强CT或MRI检查。
   注意：进行MRI检查前需取下义齿。
2. 术后2周对患者进行复查，检查并清洁手术区域，之后根据NCCN指南¹⁰对患者进行随访。

结果

本研究详细介绍了采用内窥镜联合经口入路进行上颌骨全切除术的手术方案。我们还纳入了在复旦大学附属眼耳鼻喉科医院接受治疗的9例筛窦恶性肿瘤患者。所有患者均接受了内窥镜联合经口入路手术，并成功实现了清晰的手术切缘。患者的平均年龄为47.9岁（年龄范围为18至69岁）。其中5例为男性，4例为女性。肿瘤分期依据第8版TNM分期系统¹¹进行评估和记录。此外，患者的病理诊断、手术入路、治疗策略及目前状况详见表1。

一名患者术前和术后的代表性CT扫描图像见图2。根据华盛顿大学生命质量第4版问卷^12,13，对六名患者术后的生活质量评分（QOL）进行了评估。图3展示了疼痛、外观、活动、娱乐、吞咽、咀嚼、言语、味觉、唾液、情绪和焦虑的评分，数据以均值±标准误表示。

讨论

在本研究中，我们展示了一种通过内镜技术切除上颌骨全骨的方法。结果表明，该方法在实现治疗目标方面是有效且安全的，这与既往的尸体解剖研究⁸和临床研究⁹结果一致。共有九名上颌窦来源的恶性肿瘤患者接受了该内镜手术治疗。所有患者的信息均被记录，随访时间范围为2个月至32个月。在随访期间，六名患者存活且无肿瘤复发，两名患者出现局部复发，分别于术后第四个月和第九个月死亡，另一名患者因进行性恶病质死亡，但无局部复发。

本研究中，所有患者均在晚期确诊，其中七名患者的病灶已累及翼腭窝、颞下窝甚至海绵窦。除上颌骨全切除外，大部分上颌以外的病灶也通过内镜成功切除。然而，术后仍有两名患者出现局部复发，一例复发于圆孔区，另一例位于颞下窝的软组织，这些复发部位与Deganello等¹⁴的报道一致。这提示我们，位于这些区域的病灶应采取更为根治性的治疗方式。

与健康相关的生活质量已被 increasingly 用作评估...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
碳化硅钻头	Medtronic, Inc.	REF15BA60D
弯曲鼻窦刀	美敦力公司	REF1884006	11 cm × 4 mm
动态截骨系统	美敦力公司	REF1898001
电凝	上海沪通电子有限公司	GD350-B5
肾上腺素	上海 Harvest 制药有限公司	10170405
fret 锯丝器械	上海医疗器械（集团）有限公司手术器械厂	N30030
纱布	宁波申远医用材料有限公司		6 cm × 60 cm
乳突牵开器	上海医疗器械（集团）有限公司手术器械厂	NH6F090	长度：16 cm
梅奥剪刀	上海医疗器械（集团）有限公司手术器械厂	J22040	长度：16 cm
梅岑鲍姆剪刀	上海医疗器械（集团）有限公司手术器械厂	JC2514	长度：25 cm
鼻内镜检查	卡尔·史托斯内窥镜	7230 AA
血浆（EVAC 70 Xtra HP 带集成电缆）	Smith &安普&内夫	EIC5874-01
四孔刀片	美敦力公司	REF1884380HR	4.3 mm
吸力升降器	浙江天松医疗器械股份有限公司	B2117.1	宽度：4 mm
四甲卡因	眼睛 &复旦大学附属眼耳鼻喉科医院	180130
经鼻颅底钻孔	Medtronic, Inc.	REFTN45RCD	13 cm × 4.5 mm