SECONDs 给药指南：评估脑损伤患者意识状态的快速工具

摘要

这些指南可用于实施简化的意识障碍评估（Simplified Evaluation of CONsciousness Disorders，SECONDs），该工具是一种简短的行为评估方法，旨在时间受限的情况下对脑损伤患者进行诊断。该量表评估的内容包括遵从指令、交流、视觉追踪、注视、疼痛定位、定向运动和觉醒程度。

摘要

对于严重脑损伤后出现意识障碍（DoC）的患者，建立准确的诊断至关重要。《昏迷恢复量表修订版》（Coma Recovery Scale-Revised, CRS-R）是推荐用于评估此类患者意识水平的行为量表，但其较长的施测时间 在临床实践中构成了主要障碍。简化的意识障碍评估量表（Simplified Evaluation of CONsciousness Disorders, SECONDs）是一种较短的评估工具，旨在解决这一问题。该量表包含六个必查项目 （观察、遵从指令、视觉追踪、视觉固视、定向行为和觉醒度） 以及两个条件性项目 （交流和对疼痛定位）。评分范围为0至8分，对应特定的诊断结果（即：昏迷、无反应性觉醒综合征、微意识状态负/正，或脱离微意识状态）。一项针对慢性期DoC患者的初步验证研究表明，SECONDs具有较高的同时效度以及良好的评分者内和评分者间信度。SECONDs所需的培训少于CRS-R，施测时间约为7分钟（四分位距：5–9分钟）。此外，一个附加的指数评分可用于更精确地追踪患者行为表现的波动或随时间的变化。因此，SECONDs是一种快速且有效的工具，可用于评估严重脑损伤患者的意识水平。它易于被医护人员使用，并可应用于时间受限的临床环境（如重症监护病房），以帮助 降低误诊率并优化治疗决策。本施测指南提供了以标准化和可重复方式实施SECONDs的详细操作说明，这是实现可靠诊断的基本要求。

引言

意识障碍（DoC）是指在严重脑损伤后出现的持续性意识受损状态¹。当患者在经历一段昏迷期后恢复睁眼，但未表现出任何可重复的自我或环境意识行为时，被诊断为无反应性觉醒综合征（UWS； formerly known as 植物状态）^2,3。当患者开始表现出明确的自我或环境意识行为证据时，则被认为已过渡到最小意识状态（MCS）⁴。由于其临床异质性，MCS 进一步被细分为 MCS 减号（MCS-）和 MCS 加号（MCS+）⁵。MCS- 患者仅表现出低水平的意识迹象，例如视觉凝视和追踪、自动运动反应以及对有害刺激的定位反应；而 MCS+ 患者则表现出更高阶的语言相关行为，例如遵从简单指令、清晰言语表达和/或有目的地交流⁵。 当这些患者恢复功能性交流能力（即能够可靠地使用"是/否"编码）和/或能够使用梳子或杯子等物品时，即被认为已从 MCS 中恢复（EMCS）⁴。必须对这些临床状态与闭锁综合征（LIS）进行鉴别诊断，后者是一种认知功能保留但存在严重瘫痪的状态，可能被误认为意识障碍⁶。先前的研究进一步表明，准确诊断 DoC 对改善患者的日常管理（例如疼痛治疗或神经刺激方案^7,8）、判断长期预后⁹以及支持临终决策¹⁰具有重要意义。

然而，准确诊断仍具有挑战性^11,12,13,14，当仅依赖医学共识而非经过验证的工具时，误诊率较高¹⁵。过去几十年中已开发出多种行为诊断量表。目前，昏迷恢复量表修订版（Coma Recovery Scale-Revised, CRS-R）¹⁶被公认为最有效的量表，因其涵盖了所有微意识状态（MCS）的诊断标准，并具有极佳的内容效度¹⁷。然而，该量表也存在若干缺点，包括总分无法对应单一的行为学诊断、检查流程中包含多次疼痛刺激（可能降低患者的配合意愿）、需要较长的学习曲线及大量评估人员培训，以及耗时较长的施测过程^18,19,20。考虑到该人群需在短时间内（例如10天内）进行多次重复评估（即至少5次），以避免误诊，上述各项问题显得尤为突出²¹。在临床实践中，医务人员通常难以分配足够时间完成CRS-R评估，且长时间的评估可能增加患者的疲劳和不配合程度²²。

这些指南描述了一种近期经过验证的量表——意识障碍简化评估量表（Simplified Evaluation of CONsciousness Disorders, SECONDs）的使用方法，用于评估重度脑损伤患者的意识水平²²。该量表包含八个评估项目：观察、遵从指令、交流（有意或功能性——条件性项目）、视觉追踪、视觉固视、对疼痛的定位反应（条件性项目）、定向行为和觉醒程度。与CRS-R量表相比，使用SECONDs量表对评估人员的培训要求更低，且所得评分直接对应特定的意识水平，从EMCS（8分）、MCS+（6-7分）、MCS-（2-5分）、UWS（1分）到昏迷（0分）。量表中的项目选择依据为：在MCS患者中于CRS-R量表中最常出现的行为²³，或对EMCS诊断具有重要意义的项目（如功能性交流）¹⁶。本操作指南旨在为每个项目的正确实施与评分提供可视化的标准化指导和针对性的操作建议。

方案

本方案及其验证研究已获得列日大学及列日大学医院伦理委员会批准（编号2017-297），并符合该机构关于人体研究的指导原则。所有参与量表制定与验证的受试者（或其法定代理人）均已签署书面知情同意书，同意参与本研究。所有个人数据均按照《通用数据保护条例》进行处理。

该量表的开发旨在提供一种全面的诊断评估工具，可用于检查不同程度意识状态的广泛患者群体。与所基于的 CRS-R 一样，SECONDs 在使用时不需要特定的纳入或排除标准。然而，该量表已在具有预先定义纳入和排除标准的持续意识障碍（DoC）患者群体中得到验证（参见代表性结果）。

1. 意识障碍的简化评估（SECONDs）

1. 开始行为检查前，调整房间照明至适合进行检查的亮度，并确保患者体位舒适，四肢暴露，头部尽可能保持正直。
2. 关闭电视、收音机或其他可能造成干扰的刺激源。
3. 记录患者当前治疗方案中任何近期药物调整情况，特别注意镇静剂和精神活性药物的使用。
4. 选择一面最小推荐尺寸为10 cm × 10 cm的方形镜，或直径不小于10 cm的圆形镜。
   注意：各项测试应按A至H的顺序依次进行：观察、执行指令（评分6）、交流（条件性，评分7和8）、视觉追踪（评分4）、视觉固视（评分3）、对疼痛定位（条件性，评分2）、定向行为（评分5）和觉醒程度（评分1和0）。此顺序并不按照评分项目的数值顺序排列，而是为了优化患者注意力资源的分配并缩短测试时间而设计。其中“交流”和“对疼痛定位”为条件性项目，仅在特定条件下进行（见相应章节）。最终得分为患者成功完成的最高分项得分，直接反映诊断结果。此外，可计算一个附加指数评分，以更精确地衡量所观察到的行为，并用于追踪患者随时间的变化情况（见相应章节）。

2. 观察（A）

1. 刺激：在评估过程中的任何时间，若未观察到持续睁眼，或患者停止遵从指令达至少一分钟，应给予听觉刺激（例如呼唤患者自己的名字、拍手）、触觉刺激（例如 CRS-R 觉醒促进方案¹⁶）或有害刺激（例如按压指甲床）以唤醒患者。
2. 观察患者一分钟，并记录自发行为。
   ​注意：需关注发声、四肢、头部、嘴唇或眼睛的自发运动，以及与环境的自发互动。
3. 在整个评估过程中，如需要，应在测试每一项之前促进睁眼。观察患者并记录是否存在睁眼（无论是自发的还是对刺激的反应），以及是否存在自我定向行为或环境定向行为。有关定向行为和觉醒的详细评分标准，请参见第8和第9节。
   注意：如果无法实现睁眼，应通过手动打开患者的眼睛来评估眼球运动指令遵从性、视觉追踪和视觉固视（见第3、5、6节）。有关睁眼的详细评分标准，请参见第9节（觉醒）。

3. 指令跟随（B）

1. 选择三种在观察期间未自发重复出现的简单动作。合适的示例包括：“移动你的手”、“转动你的头”、“眨两次眼”、“看向[某个物体或人]”、“向上/向下看”、“张开/闭合嘴巴”、“伸出舌头”、“说一个词/发出声音”。根据患者的生理能力调整指令的选择。对于疑似闭锁综合征（LIS）的病例，至少应包含一项与眼球运动相关的指令。
2. 每项指令进行三次测试，每次测试之间间隔10秒。在同一测试中，指令可重复一次以提高患者的配合意愿。如果前两项指令均成功执行（两项指令均在三次测试中全部正确响应），则无需执行第三项指令。
3. 对于已知或疑似听力障碍的患者，应给予书面指令。如果患者对所有口头指令均无反应，则至少需测试一项书面指令。
4. 若患者对至少一项指令在三次测试中有两次准确响应（2/3次测试正确），则“遵从指令”项目评分为“6”。评分时，响应必须清晰明确，并在指令发出后10秒内出现（而非自发产生）。所有不清晰、模棱两可的反应，或由痉挛、抓握反射等引起的非自主运动均不得计分。应在评分表中记录所使用的指令及成功执行的测试次数。

4. 交流（条件性）(C)

注意：如果患者成功完成至少两个不同命令的响应（即两个命令中至少完成2/3），或能够通过语言、手势、眼球运动或书写等方式自发或非自发地表达“是”和“否”，则进行交流测试。

1. 若患者无法产生语言反应，则根据先前确定的运动反应建立交流编码。在开始前向患者明确解释该编码（例如，竖起大拇指表示“是”，竖起小拇指表示“否”），并优先采用该患者最常用的编码方式（如有）。检查者可在每次提问前提醒患者所使用的编码方式。
   注：必须使用两种明确不同的反应；不能将无动作反应作为“是”或“否”的回答。
2. 首先提出5个二选一的自传性问题：（1）“你的名字是[错误姓名]吗？”（2）“你出生于[正确出生年份]吗？”（3）“你的名字是[正确姓名]吗？”（4）“你出生于[错误出生年份]吗？”（5）“你有子女吗？”
3. 若患者未能正确回答自传性问题，则提出以下二选一的情境性问题：（1）“我们现在在[地点：医院、家中或其他地方]吗？”（2）“我戴着帽子吗？”（3）“我们在游泳池吗？”（4）“我正触碰你的手吗？”（触碰）（5）“我正触碰你的脸吗？”（不触碰）。
4. 若患者对任一问题组中的至少五个问题中的三个作出反应（无论答案是否正确），则评定为“7”分，表示存在有意识交流。若患者对任一问题组（自传性或情境性）的全部五个问题均正确回答，则评定为“8”分，表示具备功能性交流。需报告“是/否”编码的具体形式、交流方式（语言、书写等）、所用问题类型（自传性、情境性）、回答总数及正确回答数。
   注：不同问题组应分别评估，评分时不得将来自不同问题组的正确答案累加。

5. 视觉追踪 (D)

1. 为评定视觉追踪评分，需在床边安静移动，观察患者的目光是否在至少两个不同方向上自发且清晰地跟随此移动，持续至少两秒钟。
2. 若未观察到清晰的自发追踪，则将镜子置于患者面部前方约30 cm处。
3. 确认患者能够看到自身反射影像后，将镜子缓慢地从左向右（或从右向左，取决于患者眼球的初始位置）、从上到下、从下到上移动，每次移动持续至少四秒钟。
4. 若在至少两个不同方向上观察到持续不间断的视觉追踪，持续时间不少于两秒钟，则视觉追踪评分为“4”。应报告在每个轴向上观察到的追踪次数、所使用的刺激类型（自发、镜像）以及是否采用了手动睁眼。

6. 视觉固定（E）

1. 为评估视觉注视，进入患者的视野范围，观察患者是否在两个不同的视觉象限中自发地将视线转向检查者并持续注视至少两秒钟（执行扫视眼动）。
2. 若未观察到明确且自发的视觉注视，则在患者视野的四个象限内，距其面部约30 cm处分别呈现镜子，但避免位于其视线轴线上，每个象限至少持续四秒。
3. 若观察到两次注视，无论为自发或由镜子诱发，视觉注视评分为“3”。应观察到明确的视线朝向镜子（或检查者）的变化，并持续注视至少两秒钟。需报告患者产生注视的象限、所用刺激类型（自发、镜子）以及是否采用了手动睁眼。

7. 疼痛定位（条件性）(F)

注意：仅当患者未表现出遵从指令行为（评分为5分或以下）时，才测试其对疼痛的定位能力

1. 将一支笔或铅笔置于患者的指甲床处持续五秒钟，然后指示患者“移开您的手以避免疼痛”。
2. 若患者在接下来的五秒内未移开手，则用笔或铅笔对指甲床施加压力，持续五秒钟。每只手各进行一次试验。若患者在警告后即已移开手，则不再施加压力，直接进行另一只手的测试，并重复警告。
3. 若在两次试验中至少有一次，患者未受刺激的手明确触碰受刺激的手，则疼痛定位反应评分为“2”。若在两次试验中，患者均在刺激前、警告后即明确移开受疼痛刺激的手（预判反应），则按从命行为评分为“6”。记录每次观察到的定位反应和预判反应的侧别（L 或 R）（始终报告受刺激的一侧）。

8. 定向行为 (G)

1. 为评估定向行为，应按照 2.3 节所述进行持续观察，并根据整个检查过程中观察到的所有行为来评分定向行为。这些行为可能包括（但不限于）抓挠自身、抓握床单、抓住床沿、拉扯衣物/气管切开套管/胃造瘘管/导尿管、将手放在嘴上咳嗽、情境性微笑/笑出声/哭泣、被与之交谈时出现刻板的语言反应或手势（例如哼声、点头或竖起拇指），或其他任何自动性非反射性行为。
   注意：打哈欠不应被记为自动性非反射性行为。
2. 若患者表现出至少一种明确可辨的定向行为，则定向行为评分为“5”。应报告每种行为的类型及出现次数。

9. 觉醒（H）

1. 为评估觉醒状态，需按照2.3节所述进行持续观察：若在整个评估过程中，无论有无刺激（包括伤害性刺激），患者始终未睁眼，则评分为“0”（无觉醒）；若患者在评估期间至少睁眼一次，无论是自发还是在刺激后发生，则评分为“1”（有觉醒）。报告检查过程中眼睛睁开的近似时间百分比（0–25%；25–50%；50–75%；75–100%）。
2. 需注明睁眼是自发发生，还是在伤害性、触觉或听觉刺激后发生，并记录每种类型刺激所给予的次数。

10. 附加索引

注意：已开发出一个附加的指数评分，用于更准确地记录评估期间观察到的行为，从而实现对患者意识水平随时间变化的监测。对于每一项成功完成的测试内容，均有特定的指数分数与所观察到的行为类型相对应（见表1）。

1. 通过累加评估过程中各项测试所得分数，计算附加指数评分。该指标评分范围为0至100分，独立于最终评分和诊断结果，旨在更精确地追踪患者在多次评估中可能出现的细微临床变化，即使诊断结果未发生改变。

诊断	评分	项目	子项目	附加指数分
EMCS	8	交流*	5 次回答（准确）	29
MCS+	7		3 或 4 次回答（准确）	21
			5 次回答（允许不准确）	14
			3 或 4 次回答（允许不准确）	7
	6	遵从指令	2 项指令，3/3 次正确	24
			2 项指令，2/3 次正确	18
			1 项指令，3/3 次正确	12
			1 项指令，2/3 次正确	6
MCS-	5	定向行为	出现两种以上不同动作	15
			出现两种不同动作	10
			出现一种动作	5
	4	视觉追踪	在四次（全部）场合中均出现	16
			在三次场合中出现	12
			在两次场合中出现	8
	3	视觉固视	在四次（全部）场合中均出现	12
			在三次场合中出现	9
			在两次场合中出现	6
	2	疼痛定位*	在双手均出现	4
			在单手出现	2
UWS	1	觉醒	自发出现	4
			对听觉刺激出现	3
			对触觉刺激出现	2
			对疼痛刺激出现	1
昏迷	0		无	0

表1. 评分、相关诊断及附加指数得分。每个条件性项目获得的附加指数得分应相加，以计算总附加指数得分，得分范围为0至100。对于未实施的条件性项目（例如，在能执行指令的情况下无需评估疼痛定位）或未成功完成的项目（即未达到该项目评分标准的情况），应计为0分附加指数得分。* 表示条件性项目。

图1．SECONDs的施测流程。 该量表包含八个条目（六个必测条目——A、B、D、E、G、H，以及两个条件性条目——C、F），按施测顺序呈现。所有必填项目均需完成，并以最高分确定患者的临床行为诊断。请点击此处查看该图的放大版本。

结果

图1 展示了 SECONDs 的施测流程和评分表。在一项先前针对57名意识障碍（DoC）患者进行的法语验证研究中²²，纳入标准包括存在严重的获得性脑损伤、持续的意识障碍（即伤后至少28天）、年龄不低于18岁、无神经系统或精神疾病史、能流利使用法语，以及处于稳定的医学状态。在连续两天内进行了三次 SECONDs 评估和一次 CRS-R 评估，过程中包含随机化和盲法程序。SECONDs 的施测时间（中位数 = 7 分钟；四分位距 = 5–9 分钟）显著短于 CRS-R（中位数 = 17 分钟；四分位距 = 12–22 分钟；W = 8791，p < 0.001）。CRS-R 与 SECONDs 最佳诊断之间的同时效度极佳（K_W = 0.85）。评分者内部信度（K_W = 0.85）和评分者间信度（K_W = 0.85）同样表现出色。CRS-R 总分与 SECONDs 最佳评分高度相关（r_s = 0.92；S = 2343.8，p<0.001）。SECONDs 最佳诊断与 CRS-R 之间的诊断不一致率为 11/57（19%）（表2）。SECONDs 施测时长与患者意识水平之间存在显著的负相关关系（Spearman's rho = -0.49，p = 2.26 × 10^-12，S = 1.40E6）。较短的评估时间对应于意识状态更好的患者（无反应觉醒综合征（UWS）患者中位施测时间为 8 分钟，微意识状态（MCS）患者为 7 分钟，处于高阶微意识状态（EMCS）患者为 5 分钟）。这些数据倾向于排除评估时间更长可能增加观察到意识行为机会的可能性。

	CRS-R	同日 SECONDs	最佳 SECONDs
施测时长	中位数 = 17 分钟，IQR = 12–22 分钟	中位数 = 7 分钟，IQR = 5–9 分钟
	W = 8791；p < 0.001
诊断结果
UWS 患者	12	14	13
MCS 患者	28	27	25
EMCS 患者	17	16	19
与 CRS-R 的同时效度		KW = 0.79；48/57；84.21%	KW = 0.84；50/57；87.72%
评分者内信度		KW = 0.91；53/57；92.98%
评分者间信度		KW = 0.82；49/57；85.96%
SECONDs 与 CRS-R 总分的相关性		rs = 0.91	rs = 0.92
		S = 3110.2；p < 0.001	S = 2343.8；p < 0.001

表2. SECONDs 验证研究的代表性结果²²。采用昏迷恢复量表-修订版（CRS-R — 左侧列）、与CRS-R同日进行的意识障碍简化评估（SECONDs）（中间列）或获得最佳诊断的SECONDs（右侧列）对意识障碍患者的诊断评估进行了比较。使用Mann-Whitney U检验比较施测时长（IQR = 四分位距；W = Mann-Whitney检验统计量）。采用Fleiss加权系数（K_W）计算同时效度、评分者内信度和评分者间信度。采用Spearman等级相关系数（r_s）比较SECONDs与CRS-R的总分（S = Spearman检验统计量）。

为了强调细致入微的操作流程以及严格遵循评分指南的重要性，本文提供了三个虚构的示例案例，展示了在使用该量表过程中可能遇到的常见误区（图2）。这些案例基于真实的临床情境，旨在说明操作过程中的任何一个微小偏差都可能导致误诊，进而造成对患者的不当管理。一般原则是，检查者应始终尽力引出某项目所能达到的最佳反应（例如，通过促进觉醒、鼓励患者以及优化测试环境），但仅对明确、无疑义且可重复的反应进行评分。任何模棱两可或存疑的反应均不应评分，但可作为备注记录，并在后续评估中重新审视。

病例1说明了指令选择的重要性。一名检查者被请来评估一位34岁女性患者，该患者数年来一直被诊断为无反应觉醒综合征（UWS），自当日上午起开始出现眨眼、躁动、伸舌和眼球上视等表现。护士询问该患者是否可能患有闭锁综合征（LIS），并担心患者可能试图进行交流，且可能一直有意识。患者因恶心和呕吐在夜间接受了多潘立酮治疗。到达病房后，可观察到患者反复出现持续性上视发作，每次持续约10秒。在实施SECONDs评估时，对“移动你的手”、“张开嘴”或“向下看”等指令均未获得任何反应。患者未表现出视觉追踪或凝视固定，无疼痛定位反应，也无定向行为。如果错误地选择“向上看”作为测试指令，可能偶然得到评分为6分的结果，从而导致误诊为微意识状态增强型（MCS+），因为不应利用自发重复动作来测试遵从指令的能力。按照指南正确实施SECONDs评估后，患者得分为1分，诊断为无反应觉醒综合征（UWS）。该患者出现的是由多潘立酮引发的眼动危象，表现为典型的眼球不自主双侧上抬发作。

病例2说明了在测试交流能力时问题选择的重要性。一位67岁女性患者因急性乙醇中毒伴呼吸衰竭被收入急诊病房。目前病情已稳定，需评估其意识水平。患者能够正确执行指令（如“捏我的手”、“向上看”），但反应略有延迟。使用自传体问题测试交流能力时，患者共给出5次口头回答，其中仅2次正确；而使用情境性问题进行测试时，患者的5次回答全部正确。该患者患有科萨科夫综合征（Korsakoff syndrome），其病因与长期饮酒导致的逆行性遗忘及硫胺素缺乏有关。若仅使用自传体问题进行测试，其评分为7分，可能被误诊为微意识状态增强型（MCS+），而这一结果反映的是记忆障碍而非意识水平的改变。正确使用SECONDs评估工具，结合两类问题进行测试，可得出正确评分为8分，诊断为高级微意识状态（EMCS）。

病例3说明了手动睁眼的重要性。一名50岁男性患者因被眼镜蛇咬伤导致中毒性呼吸衰竭而被收入重症监护室。目前患者病情已稳定，需评估其意识水平，因为医护人员反映，即使停用所有镇静药物后，患者仍无法睁眼。在实施SECONDs评估时，尽管给予听觉、触觉和有害刺激，患者仍无睁眼反应。无论是自发活动还是遵嘱动作测试，均未观察到肢体运动。然而，当手动打开眼睑后，患者能够通过眼球运动实现遵嘱动作和功能性交流（“向上看表示是，向下看表示否”）。该患者因蛇毒中的神经毒素导致双侧神经毒性上睑下垂和肢体瘫痪，但意识完全清醒。若未进行手动睁眼操作而实施SECONDs评估，其评分为0分，对应昏迷的诊断；而正确实施评估后得分为8分，提示处于最小意识状态的觉醒阶段。

图2．典型临床病例。 本文展示了三个虚构的临床病例，用以说明SECONDs量表在实际应用中常见的操作误区。红色栏表示因量表使用不当可能导致的诊断结果，而绿色栏则描述了按照指南正确实施SECONDs量表后可能得出的诊断结果（例如，在病例1中，若使用自发重复性指令进行测试，患者可能被误诊为MCS+；而若采用适当的非重复性指令，则可正确诊断为UWS）。MCS+：增强型最小意识状态；UWS：无反应性觉醒综合征；EMCS：最小意识状态恢复。 请点击此处查看该图的放大版本。

讨论

SECONDs 是一种受 CRS-R¹⁶ 以及 Wannez 等人研究²³ 启发而开发的新型行为评估工具，旨在诊断意识障碍，并满足临床环境中的实际限制条件。由此制定的图文操作指南为正确实施这一新的行为量表提供了直观的目标指引和标准化的操作流程。

SECONDs 的优势

SECONDs 量表操作快捷，因此即使在临床条件受限的情况下，也可实现多次重复评估。其简短的评估时长进一步降低了患者的疲劳程度，优化了患者的配合度，从而可能降低这一困难人群的误诊率²¹。量表中包含条件性条目（即交流能力和对疼痛的定位反应），进一步确保了时间效率和患者的依从性。与 CRS-R 不同，SECONDs 还提供一个总分，可直接对应一种诊断结果（0 = 昏迷，1 = 无反应觉醒综合征（UWS），2-5 = 负性微意识状态（MCS-），6-7 = 正性微意识状态（MCS+），8 = 环境意识恢复状态（EMCS）），便于结果解读。此外，还可计算一个附加指数，以更准确地追踪患者行为随时间的演变过程。最后，这一新量表易于使用，所需材料更少，培训时间更短（前提是严格遵循操作指南），相比之下，CRS-R 的评估结果可能受检查者经验水平的影响²⁴。

SECONDs 使用中的关键给药陷阱

即使 SECONDs 检查的实施完成得很快，也应给予患者足够的时间以产生所需的反应。为了使用 SECONDs 获得相对较高的诊断准确率，检查人员严格遵循操作说明至关重要 给药指南，尤其是对于CRS-R使用经验不足的评估者而言。实际上，若干SECONDs条目的施测可能涉及多种潜在陷阱，其中部分问题已在验证研究中被识别²².

指令跟随

执行指令能力评估是识别沟通能力以及恢复社交互动的第一步。因此，检查者应尽力全面评估患者对指令的反应能力。在选择指令时需特别注意，所选指令必须符合患者的实际情况，并考虑其可能存在的任何（神经、运动、语言等）功能限制。这一点在疑似闭锁综合征（LIS）的情况下尤为重要，其中至少应包含一项与眼球运动相关的指令（例如，“向上看”）。事实上，只有在测试了至少一项眼动指令的情况下，才能利用SECONDs量表对EMCS与LIS进行鉴别诊断。通过基于眼球运动的改良沟通编码进行沟通能力评估，可进一步确认诊断，该评估应能揭示患者保留的认知功能，从而表明其功能性沟通能力仍然存在。在评估无运动反应的患者时，尤其是脑干存在病灶的患者，检查者应始终将此诊断纳入考虑。如前所述²⁵，充分了解患者个体特征至关重要。此外，所选指令应避免那些患者会以规律节律自发执行的动作，如病例1所示。重要的是，此类动作必须在观察评估过程中被识别出来。最后，指令不应要求过大的体力，因为患者必须能够重复完成该动作。

通讯

一种方法的实施 "是/否" 对于某些患者而言，使用密码可能会特别困难。因此，有必要通过反复要求患者演示来确认其是否充分理解并具备使用密码的能力 "是" 和一个 "无". SECONDs 包含五个用于评估交流能力的自传体问题，因先前研究发现使用此类问题可获得最佳结果²⁶如果患者无应答，建议使用情境性问题来评估是否存在严重的记忆障碍，如病例2所示。

视觉追踪

在使用 SECONDs 时，应非常谨慎地进行此项评估。视觉追踪 是 MCS 患者中最常观察到的意识迹象之一²³ ，也是 SECONDs 与 CRS-R 之间常出现分歧的来源。在 SECONDs 中，针对有眼动障碍的患者，视觉追踪的评估标准采用时间标准（即视觉追踪持续时间），而非角度幅度，这一点在评估过程中应予以考虑。需注意，该时间标准还可避免在缺乏专用工具时对角度宽度估计所造成的实际困难²⁷。此外，单次评估中未观察到视觉追踪，并不一定意味着患者无法完成该项目。事实上，此项评估不仅需要患者能够有效睁眼，还要求具备良好的注意力。在开始评估前应促进患者的觉醒状态；当自发睁眼无法持续或不足以有效测试视觉追踪时，应采用手动辅助睁眼，如病例 3 所示。

SECONDs 的适用性

该工具旨在评估具有不同临床状况的广泛受试人群的意识水平，其广泛的适用性使检查者能够监测干预措施、治疗或并发症对患者意识水平的影响。在连续两次 SECONDs 评估之间，若患者的治疗方案发生任何改变，应特别注意，因为精神活性药物可能会影响观察到的评分结果。为了最大限度地提高结果的可重复性，建议对生命体征稳定、未使用镇静药物、且正在接受稳定剂量的必要治疗（这些治疗可能具有精神活性，例如抗癫痫药物）的患者进行评估。应避免在费力的检查或治疗（如 MRI、物理治疗）后立即进行 SECONDs 评估。当这些混杂因素无法避免时，结果解读中应予以考虑。当最佳施测条件未满足时，尤其鼓励进行重复评估，并建议将 SECONDs 与其他辅助诊断技术联合使用。特别是，终末期医疗决策应始终基于当前最全面且准确的评估工具，包括重复使用的标准化行为量表和经过验证的脑功能辅助临床检测手段。在此意义上，当需要更精细和全面的临床意识评估时，在所有情况下均应优先选用 CRS-R 而非 SECONDs。在科研环境中，若由于实际或后勤原因无法实施完整的 CRS-R（例如，某项研究需在同一天内多次评估警觉性波动），则可将 SECONDs 纳入研究方案。此外，SECONDs 并未设计用于准确监测反射性行为的存在。对于被诊断为无反应觉醒综合征（UWS）或昏迷的患者，还应检测脑干反射和其他原始神经体征，因为它们可提供有价值的病理生理学和预后信息。可通过广泛使用的格拉斯哥昏迷评分（GCS）²⁸ 获取基本信息，并可借助更详细的临床量表进一步评估其他指标，例如 CRS-R¹⁶、昏迷/近昏迷量表（Coma/Near Coma Scale）²⁹、无反应性全面评估量表（FOUR）³⁰ 或格拉斯哥-列日量表（Glasgow-Liège Scale）³¹。

未来应用

由于最初的验证研究是在法语患者中进行的，目前多项正在进行的研究将提出该新量表向英语及其他语言的翻译版本。未来的研究还应关注在更大样本中进行外部验证，并按照先前建议，纳入多次SECONDs与CRS-R评估的比较^21,32。此外，SECONDs及其指数评分还应在急性期环境（即重症监护病房）中进行验证，并与其他量表（如GCS²⁸ 和FOUR³⁰）进行比较。在此基础上，一项前瞻性纵向研究还应评估其对功能恢复程度的预测价值，使用适当的康复量表，正如先前对CRS-R所证实的那样³³。鉴于SECONDs是一种易于使用且所需培训最少的工具，家庭成员可被便捷地纳入其亲属意识障碍（DoC）的诊断过程中。由于该量表是在成人人群中完成验证的，仍需进一步研究以确定其在儿童群体中的适用性。神经生理学和神经影像学技术在现代意识障碍评估中发挥着重要作用。由于SECONDs可在辅助检查（如EEG、MRI或PET）前后轻松实施，探索该新量表与特定生物标志物之间的关系，也可能提供有价值的诊断与预后信息。这些未来关键的验证步骤将涉及来自全球多个团队、在严重脑损伤患者多模态评估方面经验各异的众多医疗专业人员。

结论

SECONDs 是一种快速且具有前景的工具，可用于评估严重脑损伤患者的意识水平。这一新量表可轻松应用于临床和科研环境，以减少误诊，并由此优化这一困难人群的临终决策和治疗决策。使用本操作指南将有助于未经专门培训的专业人员实施该量表，并提高不同检查者之间的可重复性。

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
镜子	NA	NA	方形镜子的最小尺寸应为10 cm × 10 cm，圆形镜子的直径应至少为10 cm。当镜子放置在距离患者面部30 cm处时，患者必须能够看到其整个头部的反射影像。
评分表	NA	NA	检查者必须填写图1所示的评分表中的所有必要字段。