静脉-动脉体外膜肺氧合治疗心源性休克

摘要

以下文章重点介绍了在心源性休克患者中启动和维持动静脉体外膜肺氧合的各个步骤。

摘要

心源性休克（CS）是一种以心输出量降低导致组织灌注不足为特征的临床综合征。CS 是急性心肌梗死（AMI）后死亡的首要原因。目前已有多种临时性机械循环支持装置，可用于 CS 患者的血流动力学支持，直至患者临床恢复或接受更明确的外科手术治疗。静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）已发展成为难治性心源性休克短期循环支持的一种有效治疗手段。由于缺乏随机临床试验，ECMO 的应用主要依据临床经验，并参考注册登记研究和观察性研究的数据。使用 VA-ECMO 的患者住院存活率介于 28% 至 67% 之间。ECMO 的启动需要进行静脉和动脉插管，可通过经皮穿刺或外科切开方式完成。ECMO 系统的组成部分包括从静脉系统引血的引流管、血泵、氧合器，以及将血液回输至动脉系统的灌注管。ECMO 启动后的管理要点包括：全身抗凝以预防血栓形成、采用左心室减压策略以促进心肌功能恢复、在股动脉插管情况下使用远端灌注导管预防肢体缺血，以及预防溶血、空气栓塞和哈勒昆综合征（Harlequin syndrome）等其他并发症。对于存在未控制的出血、未修复的主动脉夹层、重度主动脉瓣关闭不全，或处于无治疗价值状态（如严重神经系统损伤或转移性恶性肿瘤）的患者，ECMO 属于禁忌。建议在评估患者是否适合接受 ECMO 治疗时，采用多学科休克团队协作模式。目前正在进行的研究将评估在接受血运重建的 AMI 合并 CS 患者中，常规加用 ECMO 是否能够改善生存率。

引言

心源性休克（CS）是一种以心输出量降低导致组织灌注不足为特征的临床综合征。尽管再灌注治疗已取得进展，急性心肌梗死（AMI）仍然是导致心源性休克的最主要原因。根据对美国国家住院样本（NIS）数据库的分析，该数据库收集了全美约20%的住院数据，2005年至2014年间144,254例心源性休克病例中，有55.4%继发于急性心肌梗死¹。其他导致心源性休克的病因包括失代偿性心力衰竭、暴发性心肌炎、心脏手术后休克以及肺栓塞（PE）。心源性休克与较高的院内死亡率相关，死亡率范围为45–65%^1,2。因此，快速识别心源性休克并纠正可逆性病因对于提高患者生存率至关重要。例如，心源性休克患者是否应紧急血运重建（SHOCK）试验表明，在合并急性心肌梗死的心源性休克患者中，与初始药物稳定策略相比，早期血运重建策略在6个月³和1年⁴时均显示出更好的生存获益。

血管加压药和正性肌力药物可用于纠正与心源性休克（CS）相关的低血压，但尚未显示任何一种药物可带来死亡率获益^5,6,

方案

本方案遵循内布拉斯加医学中心大学机构人体研究伦理委员会的指南。

1. 患者选择

1. 对于难治性心源性休克患者，若预计心肌功能在初始损伤后可恢复，则可考虑使用静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）作为恢复的过渡手段；若心肌功能障碍不可逆，则可将其作为决策过渡或向更明确治疗（如长期左心室辅助装置或心脏移植）过渡的手段。
   注：VA-ECMO的适应证包括由急性心肌梗死、终末期心力衰竭、暴发性心肌炎以及因大面积肺栓塞所致肺源性心脏病引发的继发性心源性休克^{13,14,15,16,17}。另一个日益广泛应用的领域是接受心脏手术后出现难治性术后心源性休克的患者¹⁸。
2. 对于因难治性心室颤动/心室心动过速导致院外心脏骤停的特定患者，可将VA-ECMO用于体外心肺复苏（ECPR）中的心肺支持。
   注：有限证据表明，ECPR与生存率改善相关，目前已被纳入心肺复苏指南^19,

结果

根据多项观察性研究报道，难治性心源性休克（CS）患者使用静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）后存活至出院的比例为28%–67%^{13,15,52,53,54,55,56}（见表1）。预后因心源性休克的病因不同而有所差异。ELSO注册数据显示，1990年至2015年间共有9,025名成人接受了体外生命支持（ECLS），其中心源性休克是ECLS应用最常见的诊断，出院存活率仅为42%¹⁰。患心肌炎的成人患者存活率最高（65%），而患有先天性心脏病的成人患者存活率最低（37%）。心脏术后心源性休克是另一类.......

讨论

本方案描述了对难治性心源性休克患者启动和维持静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）所涉及的各个步骤。同时讨论了使用VA-ECMO过程中可能出现的一些主要并发症、撤机参数以及治疗结局。

当其他治疗策略无法为心源性休克（CS）患者提供充分的血流动力学支持时，通常将静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）作为挽救性治疗手段。插管需要建立大口径血管通路，操作时应格外谨慎，以尽量减少血管损伤和出血风险。一旦启动VA-ECMO，患者应在配备有经过ECMO回路管理专项培训的灌注师和护士的心血管重症监护病房内进行密切监测。应每天评估患者是否具备撤机条件 ，并在心脏功能恢复或已确定更确切的治疗方案后，尽早实施拔管，以尽可能降低并发症的发生。

在过去二十年中，静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）的应用显著增加，其适应证范围也不断扩大。尽管VA-ECMO的可及性和使用率不断提高，心源性休克（CS）患者的死亡率仍然较高。合理选择患者对于确保资源的合理分配并减少与VA-ECMO相关的并发症至关重要。目前已开发出多种评分系统，用于预测接.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
Amplatz Super Stiff 导丝	Boston Scientific	46-500, 46-501, 46-502. 46-503, 46-504, 46-517, 46-519, 46-520, 46-523, 46-525, 46-526, 46-563, 46-564, 46-509, 46-510, 46-518, 46-524	可在迂曲解剖结构中实现导管的输送
Impella	Abiomed	Impella 2.5, Impella CP, Impella 5.0, Impella 5.5, Impella RP	经皮植入的左心室辅助装置，用于心源性休克时提供血流动力学支持
流入导管	Surge Cardiovascular	FEM-V1020, FEM-V1022, FEM-V1024, FEM-V1026,FEM-V1028	将缺氧血液从中心静脉循环引出至 ECMO 回路
流入导管	Medtronic Cardiopulmonary	Biomedicus 96600-019,021,023,025,027,029	将缺氧血液从中心静脉循环引出至 ECMO 回路
流入导管	Medtronic Cardiopulmonary	Biomedicus Femoral Venous 96670 - 017,019, 021, 023	将缺氧血液从中心静脉循环引出至 ECMO 回路
流入导管	Medtronic Cardiopulmonary	Biomedicus Multi-Stage Femoral Venous 96880-019,021,025	将缺氧血液从中心静脉循环引出至 ECMO 回路
流入导管	Medtronic Cardiopulmonary	Biomedicus NextGen 96600 - 115, 117, 119, 121, 123, 125, 127, 129	将缺氧血液从中心静脉循环引出至 ECMO 回路
流入导管	Medtronic Cardiopulmonary	Carmeda Biomedicus CB96605-015,017,019,021,023,025,29	将缺氧血液从中心静脉循环引出至 ECMO 回路
流入导管	Medtronic Cardiopulmonary	Cortiva Biomedicus Femoral Venous CB96670-015,017,019,021	将缺氧血液从中心静脉循环引出至 ECMO 回路
流入导管	Medtronic Cardiopulmonary	DLP Carmeda Venous CB75008, CB66112, CB66114, CB66116, CB66118, CB66120, CB66122,CB66124	将缺氧血液从中心静脉循环引出至 ECMO 回路
流入导管	Getinge	Avalon Elite Bicaval - 10013, 10016, 10019, 10020, 10023, 10027, 10031	将缺氧血液从中心静脉循环引出至 ECMO 回路
流入导管	Getinge	HLS Cannula Venous Bioline - BE PVS 1938, 2138, 2155, 2338, 2355, 2538, 2555, 2955	将缺氧血液从中心静脉循环引出至 ECMO 回路
流入导管	Getinge	HLS Cannula Venous Softline - BO PVS 1938, 2138, 2155, 2338, 2355, 2538, 2555, 2955	将缺氧血液从中心静脉循环引出至 ECMO 回路
流入导管	Getinge	HLS Cannula Venous - PVS 1938, 2138, 2155, 2338, 2355, 2538, 2555, 2955	将缺氧血液从中心静脉循环引出至 ECMO 回路
流入导管	Medtronic Cardiopulmonary	Life Support Bio-Medicus Drainage Catheter and Introducers - LS96218 - 015, 017, 019, 021, 023, 025 ; LS96438 - 021, 023, 025, LS 96555 - 019, 021, 023, 025, LS 96355 - 021, LS96360 -023, 025, 027, 029	将缺氧血液从中心静脉循环引出至 ECMO 回路
流入导管	Fresenius	Medos Femoral Cannula MEFKV 18,20,22,24,26,28	将缺氧血液从中心静脉循环引出至 ECMO 回路
流入导管	Medtronic Cardiopulmonary	Medtronic 2 stage venous - 91228, 91240, 91246, 91236,91251	将缺氧血液从中心静脉循环引出至 ECMO 回路
流入导管	Senko/Mera	PCKC-V-24, PCKC-V2-18, PCKC-V-18, PCKC-V2-20, PCKC-V-20, PCKC-V-22, PCKC-V2-24, PCKC-V-24	将缺氧血液从中心静脉循环引出至 ECMO 回路
流入导管	TandemLife/Livanova	29,31 Fr	将缺氧血液从中心静脉循环引出至 ECMO 回路
流入导管	Freelife Medical	FLK V19 B18, FLK V19 B18R, FLK VV 19R, FLK V20 B20, FLK V20 B20R, FLK V19 B20, FLK V19 B20R, FLK V20 B22, FLK V20 B22R, FLK V10S B22, FLK V19 B22, FLK V19 B22R, FLK V10 B22, FLK V10 B22R, FLK V10S B22R, FLK VV 23R, FLK V10S B24, FLK V10S B24R, FLK V10 B24, FLK V10 B24R, FLK V10S B26, FLK V10S B26R, FLK V10 B26, FLK V10 B26R, FLK VV 27R, FLK VV 31R	将缺氧血液从中心静脉循环引出至 ECMO 回路
流入导管	LivaNova	Sorin right angle venous - 10, 12, 14, 16, 18, 20, 22, 24, 28	将缺氧血液从中心静脉循环引出至 ECMO 回路
流入导管	Terumo	CX-EB18VLX, CX-EB21VLX	将缺氧血液从中心静脉循环引出至 ECMO 回路
流出导管	Medtronic Cardiopulmonary	Biomedicus Arterial 96530 - 015,017, 019, 021, 023, 025,	将富氧血液返回体内
流出导管	Medtronic Cardiopulmonary	Biomedicus Femoral Arterial 96570 - 015, 017, 019, 021	将富氧血液返回体内
流出导管	Medtronic Cardiopulmonary	Biomedicus NextGen Arterial 96530 -115, 117, 119, 121, 123, 125, 96570 - 115, 117, 119, 121	将富氧血液返回体内
流出导管	Medtronic Cardiopulmonary	Carmeda Biomedicus CB96535 - 015, 017, 019, 021, 023	将富氧血液返回体内
流出导管	Medtronic Cardiopulmonary	Cortiva Biomedicus Femoral Arterial CB96570 -015, 017, 019, 021	将富氧血液返回体内
流出导管	Getinge	PAS 1315, PAS 1515, PAS 1523, PAS 1717, PAL 1723, PAL 1923, PAL 2115, PAL 2123, PAL 2315, PAL 2323	将富氧血液返回体内
流出导管	Getinge	Bioline BE PAS 1315, BE PAS 1515, BE PAL 1523, BE PAL 1723, BE PAS 1915, BE PAL 1923, BE PAS 2115, BE PAL 2123, BE PAS 2315, BE PAL 2323,	将富氧血液返回体内
流出导管	Getinge	Softline BO PAS 1315, BO PAS 1515, BO PAL 1523, BO PAS 1715, BO PAL 1723, BO PAS 1915, BO PAL 1923, BO PAS 2115, BO PAL 2123, BO PAL 2323	将富氧血液返回体内
流出导管	Fresenius	Medos Femoral Arterial Cannula; MEFKA 16, 18, 20, 22,24	将富氧血液返回体内
流出导管	Senko/Mera	PCKC-A-20, PCKC-A-16, PCKC-A-18	将富氧血液返回体内
流出导管	Freelife Medical	FLK A18 D16, FLK A18L D16, FLK A18L D16R, FLK A18 D16R, FLK A44 D18, FLK A44 D18R, FLK A18 D18, FLK A18L D18, FLK A18L D18R, FLK A18 D18R, FLK A44 D20, FLK A44 D20R, FLK A18 D20, FLK A18L D20, FLK A18L D20R, FLK A18 D20R, FLK A18 D22, FLK A18L D22, FLK A18L D22R, FLK A18 D24, FLK A18L D24, FLK A18L D24R, FLK A18 D24R	将富氧血液返回体内
流出导管	LivaNova	Sorin arterial - 14, 17, 19, 21, 23 Fr	将富氧血液返回体内
流出导管	Medtronic Cardiopulmonary	Life Support Bio-Medicus Return Catheter and Introducers - LS96010-009, LS96010-011, LS96010-013, LS96010-015, LS96218-015, LS96218-017, LS96218-019, LS96218-021, LS96218-023, LS96218-025	将富氧血液返回体内
氧合器	Abbott	Eurosets	来自流入导管的缺氧血液在此被氧合
氧合器	Getinge	MaquetHLS Set Advanced v 5.0, v 7.0, Maquet Quadrox iD	来自流入导管的缺氧血液在此被氧合
氧合器	Medtronic	Nautilus	来自流入导管的缺氧血液在此被氧合
泵	Abiomed	Breethe	产生驱动力将富氧血液输送回体内
泵	LivaNova	Alcard ALC 250	产生驱动力将富氧血液输送回体内
泵	Baxter	Century Roller Pump	产生驱动力将富氧血液输送回体内
泵	Medtronic Cardiopulmonary	Biomedicus BP50, BP80 Centrifugal	产生驱动力将富氧血液输送回体内
泵	Braile Biomedica	Safyre	产生驱动力将富氧血液输送回体内
泵	Getinge	CiSet	产生驱动力将富氧血液输送回体内
泵	Abbott	CentriMag	产生驱动力将富氧血液输送回体内
泵	LivaNova	Cobe 6" Roller	产生驱动力将富氧血液输送回体内
泵	Origen	FloPump 32	产生驱动力将富氧血液输送回体内
泵	Getinge	HIT Set Advanced Softline 5.0 and 7.0	产生驱动力将富氧血液输送回体内
泵	LivaNova	LifeSPARC	产生驱动力将富氧血液输送回体内
泵	Senko/Mera	离心泵头	产生驱动力将富氧血液输送回体内
泵	Getinge	HLS Set Advanced Bioline 5.0 and 7.0	产生驱动力将富氧血液输送回体内
Tandem Heart	LivaNova	Tandem Heart LS	经皮植入的左心室辅助装置