通过连续热稀释量化缺血和非阻塞性冠状动脉疾病患者的绝对心肌流量和阻力 （INOCA）

Summary

这里介绍的是一种使用连续热稀释法测量缺血和非阻塞性冠状动脉疾病患者绝对心肌流量和阻力的方案。

Abstract

在因心绞痛或提示缺血性心脏病的体征或症状而接受冠状动脉造影的患者中，大约一半的患者在血管造影中看不到阻塞性冠状动脉疾病。这些心绞痛或缺血且无阻塞性冠状动脉疾病 （INOCA） 的患者大多存在潜在的冠状动脉舒缩功能障碍，目前的共识文件推荐诊断性有创冠状动脉血管舒缩功能检测 （CFT）。

在 CFT 期间，可以评估各种血管舒缩功能障碍内型，包括血管痉挛性冠状动脉功能障碍（心外膜或微血管痉挛）和/或微血管舒张功能障碍，包括血管舒张能力受损和微血管阻力增加。与目前使用的标准生理学测量相比，连续热稀释法得出的绝对冠状动脉血流和阻力的量化可能是一种更好的测量方法。本文概述了这种连续热稀释法。

Introduction

在因心绞痛或提示缺血性心脏病的体征或症状而接受冠状动脉造影的患者中，大约一半的患者在血管造影中看不到阻塞性冠状动脉疾病¹。这些心绞痛或缺血且无阻塞性冠状动脉疾病 （INOCA） 的患者大多存在潜在的冠状动脉舒缩功能障碍，当前的 ESC 指南和最近关于 INOCA 的 ESC 立场文件推荐诊断性侵入性冠状动脉舒缩功能测试 （CFT）^1,2。

在 CFT 期间，可以评估各种血管舒缩功能障碍内型，包括血管痉挛性冠状动脉功能障碍（心外膜或微血管痉挛）和/或微血管舒张功能障碍，包括血管舒张能力受损和微血管阻力增加。这些内型的共识标准由冠状动脉血管运动障碍国际研究组 （COVADIS） 定义^3,4。

虽然血管痉挛性冠状动脉功能障碍通常通过乙酰胆碱激发试验来证明，但微血管舒张功能障碍的诊断更为复杂。该诊断是通过微血管阻力指数 （IMR） 和/或冠状动脉血流储备 （CFR） 异常做出^的4。

有两种方法可以测量 IMR 或 CFR:热稀释法或多普勒流速。两种方法都使用静脉注射腺苷来诱导最大的充血（因此抵抗最小），并且两种方法都已得到广泛验证。然而，它们确实有几个重要的缺点:对腺苷的需求限制了它们在严重慢性阻塞性肺病或哮喘患者中的使用。此外，热稀释法可能高估 CFR 并且观察者内部的变异性很大，并且使用多普勒流速法可能难以获得稳定的多普勒流速信号⁵。最重要的是，CFR 和 IMR 都只是替代指标，无法量化真正的冠状动脉血流和阻力。

绝对冠状动脉血流量 （Q） 和阻力 （R） 可以通过使用最近验证的新方法直接量化，该方法在室温下连续热稀释和冠状动脉内盐水输注以诱导充血。专用的单轨输液导管和带温度传感器的压力线可以直接定量 Q 和 R，而无需使用腺苷。这种新方法已被证明是安全的、高度可重复的并且独立于作员 ^6,7。

正如最近的一项共识声明所敦促的那样，我们需要更好地了解不同内型 INOCA 患者心肌缺血的潜在机制¹。这可能对治疗和预后产生重大影响。与目前使用的标准生理测量相比，绝对冠状动脉血流和阻力的量化可能是一种更好的测量方法。最近研究表明，连续热稀释法测量与 INOCA 中的症状相关，而 IMR 和 CFR 不是⁸。其他结果数据将随后公布。在本文中，描述了连续热稀释方案。

Protocol

以下方案由荷兰奈梅亨 Radboudumc 医院的当地医学伦理委员会批准。进行连续热稀释法时，应遵循以下步骤来计算绝对流量和阻力。

1. 准备工作

1. 停用血管活性药物至少 24 小时（如果是钙通道阻滞剂，则为 48 小时）。

2. 诊断性冠状动脉造影

1. 在右侧桡动脉或左侧桡动脉附近注射局部麻醉剂（1 至 2 mL 20 mg/mL 利多卡因）。如果无法建立桡动脉通路，请在右股动脉（通常为 10 mL 利多卡因）或左股动脉附近注射局部麻醉。
2. 用针头刺破麻醉皮肤确认局部麻醉，并检查疼痛是否仍然存在。
3. 用套管刺穿桡动脉或股动脉，将导线插入套管并将其取出。在电线上插入 6 Fr 护套。确保在无菌条件下执行此作。
4. 根据当地方案管理肝素（患者体重调整后每公斤 100 国际单位，最少 5000 国际单位，最高 10.000 国际单位）。
5. 将导线穿过护套到达升主动脉，并将诊断导管放在主动脉瓣上方。然后取下电线并将导管与造影剂注射器连接。
6. 用诊断导管接合右冠状动脉。在冠状动脉内给予 0.2 mg 硝酸甘油后，进行冠状动脉造影并手动注射造影剂。
7. 用引导导管接合左冠状动脉（以避免之后从诊断切换到引导）。在冠状动脉内施用 0.2 mg 硝酸甘油后，用人工注射造影剂进行冠状动脉造影。使用 6 Fr 尺寸或更大的引导导管来促进专用单轨导管（步骤 4）。
8. 排除阻塞性冠状动脉疾病的存在:通过视觉评估进行任何相关的心外膜狭窄，并在中间心外膜狭窄（40-90% 血管造影狭窄）的情况下进行冠状动脉内生理评估 ⁹。

3. 设置连续热稀释法测量

1. 确保所有冠状动脉压力轨迹和温度都由配备自动计算 Q 和 R 的软件的专用控制台无线传输和分析。
2. 准备一个在室温下含有 100 至 150 mL 盐水的压力极限的造影剂注射器。

4. 连续热稀释法测量

1. 使用含盐水的注射器，用压力和温度传感器（进一步称为"压力丝"）手动冲洗导丝。
2. 确保压力丝连接到适当的软件（以便实时可视化压力/温度）并将压力丝穿过引导导管。确保使用血管造影将压力丝不透射线部分的近端部分放置在冠状动脉的开口中。
3. 使压力线与主动脉压力相等。在开始任何测量之前完成此步骤至关重要。
4. 将压力线推进到感兴趣的冠状动脉的远端 1/3。
5. 将专用的单轨导管连接到造影剂注射器。
6. 使用设置为 10 mL/min 的自动造影剂注射器用生理盐水冲洗单轨导管，以去除单轨导管中的空气。当生理盐水从单轨导管尖端的输液孔中流出时，在冲洗时将单轨导管推进引导导管。
7. 当单轨导管通过止血连接器时，停止冲洗并将单轨导管进一步推进引导导管。
8. 将单轨导管的不透射线标记物放在感兴趣的冠状动脉的近端部分（第一厘米）。
   注意: 确保近端放置的单轨导管的不透射线标记物与远端放置的导丝的不透射线标记之间至少有 3 厘米的距离，以确保血液和生理盐水的最佳混合 ^10,11。
9. 在专用软件上，选择 Absolute Flow 程序，选择感兴趣的冠状动脉，并将温度设置为零（参考温度相当于人体的 37 °C）。
10. 在输液泵上选择合适的（室温）盐水 （Qi） 输注速率，并确保相应地更新程序设置。
    注意:左前降支 （LAD） 和左回旋支动脉 （LCX） 的 Qi 通常为 20 mL/min，右冠状动脉 （RCA） 的 Qi 通常为 15 mL/min。先不要开始输液。
11. 在专用软件程序上启动绝对流量测量。在步骤 4.16 之前不要停止测量。确保在开始输注生理盐水之前测量几秒钟。
12. 在输液泵处以选定的流速 （Qi） 开始输注盐水。在第 4.15 步之前不要停止输注。
    注意:开始输注生理盐水后，远端冠状动脉的温度会降低。
13. 确保记录血液/盐水混合物的稳态远端温度至少 10 秒。
14. 将导丝拉回单轨输液导管中，以获得近端温度 （Ti）。确保记录稳定的 Ti 约 10 秒。
15. 停止在输液泵上输注室温盐水。
16. 确保温度恢复到零值。在此之后，在专用软件程序上停止绝对流量测量。
    注意:FFR、绝对 Q 和 R 现在由专用软件自动计算。
17. 取出专用的单轨导管。
18. 确保将压力丝放置在类似于步骤 4.2 的冠状动脉口中，并对压力测量进行漂移检查。如果漂移超过 2 mmHg，请重复测量。如果没有漂移，请拆下压力丝。
19. 进行一次或两次最终血管造影，可视化感兴趣的冠状动脉，以检查可能的并发症（例如，冠状动脉夹层）。

5. 绝对流量和绝对阻力的计算

注意:如图 1 所示，专用的单轨输液导管仅允许通过四个外侧孔输注盐水，从而与血液完全和最佳混合;两个内侧孔允许通过使用的导丝测量温度。

1. 使用以下公式⁷ 计算绝对流量 （Q），以 mL/min 为单位:
   
   如上所述，Qi 是盐水输注速率（以毫升/分钟为单位），Ti 是专用单轨导管出口附近输注盐水的温度。T 是输注过程中冠状动脉远端血液和盐水均匀混合物的温度。常数 1.08 与血液和盐水的比温和密度之间的差异以及盐水注入血液的时间有关。
2. 通过以下公式计算 R，以木材单位 （WU） 或 mmHg * （L/min） 表示:
   
   有一个现成的高级平台来测量生理指标，它与压力线相通，并允许实时计算 FFR、Q 和 R（材料表）。

Results

图 2 显示了在患者 A 中进行的代表性测量，冠状动脉造影没有阻塞性 CAD。使用连续热稀释法测量 LAD 动脉以计算绝对 Q 和 R。红线和绿线表示压力测量值，蓝线表示温度曲线。自测量 LAD 动脉以来，输注速率设置为 20 mL/min （Qi）。在第 1 点，开始输注，在远端放置的压丝处测得的温度下降。在达到稳态远端温度（与血液温度相比 T =-0.48 °C）后，将压力丝拉回输液导管（点 2）以测量稳态下的近端温度（Ti = -5.69 °C 与血液温度相比）。在此之后，停止输注，温度恢复到零值（点 3）。随后，使用第 5 节中进一步指定的公式自动计算绝对 Q 和 R。计算绝对 Q 为 239 mL/min，R 为 294 WU，FFR 为 0.89。这些流量和阻力速率被认为是正常的¹².请注意，FFR 值反映了实际值（即，在室温盐水诱导的充血期间，使用冠状动脉远端的单轨输注导管）。单轨输液导管产生一个小梯度，因此实际 FFR 值可能略高。

Discussion

连续热稀释法是测量绝对冠状动脉血流和阻力的准确方法，已被证明与金标准 [¹⁵O₂]H₂O PET 衍生的流量和阻力⁵ 非常一致。这些测量对 INOCA 患者特别感兴趣，目前的临床指南建议评估该组的冠状动脉血流和阻力。

血流储备分数 （FFR） 是最大心肌血流量与理论正常最大血流量的比率，是众所周知的充血生理指标，用于评估心外膜冠状动脉狭窄的功能意义。压力可以用作流量的替代指标，假设在最大充血期间阻力最小且恒定。因此，FFR 的计算方法是将狭窄远端的冠状动脉压力除以最大充血期间的主动脉压力。在临床实践中，冠状动脉内静脉注射腺苷会诱发最大充血。但在评估微循环期间，也会在最大充血期间评估流量和压力。连续热稀释法的优点之一是不需要腺苷来诱导最大充血。室温盐水的冠状动脉内输注会诱导稳态最大充血，以前的研究表明腺苷和盐水诱导的充血 FFR 之间存在高度一致性

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Rayflow 多用途输液导管	Hexacath	RFW61S	仅与 6F 导引导管 PressureWire
X 导丝	Abbott	C12059	无线导丝，带远端温度和压力传感器
Coroventis CoroFlow 心血管系统软件	Coroventis	N/A	测量生理指标
的高级平台Illumena Neo 进样器或类似进样器系统	Liebel-Flarsheim	GU01181006-E	任何具有压力极限 （600 psi） 和可调节流量和体积的进样器，室
温