通过连续热稀释法量化缺血性非阻塞性冠状动脉疾病（INOCA）患者的心肌绝对血流量与阻力

摘要

本文介绍了一种利用连续热稀释法测量缺血性心脏病且冠状动脉无明显阻塞患者的心肌绝对血流量及阻力的实验方案。

摘要

在接受冠状动脉造影以检查心绞痛或疑似缺血性心脏病体征或症状的患者中，约有一半未在血管造影中发现阻塞性冠状动脉疾病。这些患有心绞痛或心肌缺血但无阻塞性冠状动脉疾病（INOCA）的患者中，大多数存在潜在的冠状动脉血管运动功能障碍，目前的共识文件推荐进行有创性冠状动脉血管运动功能检测（CFT）作为诊断手段。

在冠状动脉功能检测（CFT）过程中，可评估多种血管运动功能障碍内型，包括血管痉挛性冠状动脉功能障碍（心外膜血管或微血管痉挛）和/或微血管舒张功能障碍，后者包括血管舒张能力受损及微血管阻力升高。与目前常用的标准生理学指标相比，基于连续热稀释法测定的冠状动脉绝对血流量和阻力可能是一种更优的量化指标。本文概述了这种连续热稀释技术。

引言

在接受冠状动脉造影以检查心绞痛或疑似缺血性心脏病体征或症状的患者中，约有一半患者在血管造影中未见阻塞性冠状动脉疾病¹。这些患有心绞痛或心肌缺血但无阻塞性冠状动脉疾病（INOCA）的患者中，大多数存在潜在的冠状动脉血管运动功能障碍；目前欧洲心脏病学会（ESC）指南及近期关于INOCA的ESC立场文件均推荐进行有创性冠状动脉血管运动功能检测（CFT）以明确诊断^1,2。

在冠状动脉功能检测（CFT）过程中，可评估多种血管运动功能障碍内型，包括冠状动脉痉挛性功能障碍（心外膜血管或微血管痉挛）和/或微血管舒张功能障碍，后者包括血管舒张能力受损及微血管阻力升高。上述内型的共识性诊断标准已由冠状动脉血管运动功能障碍国际研究组（COVADIS）^3,4制定。

尽管血管痉挛性冠状动脉功能障碍通常通过乙酰胆碱激发试验来证实，但微血管舒张功能障碍的诊断则更为复杂。该诊断依据异常的微血管阻力指数（IMR）和/或冠状动脉血流储备（CFR）⁴。

评估微循环阻力指数（IM....

方案

本方案已获得荷兰奈梅亨拉德堡德大学医学中心（Radboudumc）医院当地医学伦理委员会的批准。进行连续热稀释法以计算绝对血流量和阻力时，应遵循以下步骤。

1. 准备工作

1. 至少停用血管活性药物24小时（如为钙通道阻滞剂，则需停用48小时）。

2. 诊断性冠状动脉造影

1. 在右侧或左侧桡动脉附近注射局部麻醉剂（1至2 mL的20 mg/mL利多卡因）。若无法进行桡动脉入路，则在右侧或左侧股动脉附近注射局部麻醉剂（通常为10 mL利多卡因）。
2. 用针刺麻醉区域皮肤以确认麻醉效果，并检查是否仍有疼痛感。
3. 用套管针穿刺桡动脉或股动脉，通过套管插入导丝后撤去套管。沿导丝置入6 Fr鞘管。务必在无菌条件下操作。
4. 根据当地方案给予肝素（按患者体重调整剂量，每公斤100国际单位，最低5000国际单位，最高10,000国际单位）。
5. 经鞘管将导丝送至升主动脉，并将诊断导管置于主动脉瓣上方。随后撤出导丝，将导管连接至造影注射器。
6. 用诊断导管选择性插入右冠状动脉。冠状动脉内给予0.2 mg硝酸甘油后，手动推注造影剂进行冠状动脉造影。
7. 使用指引导管选择性插入左冠状动脉（以避免后续从诊断导管更换为指引导管）。冠状动脉内给予0.2 mg硝酸甘油后，手动推注造影剂进行冠状动脉造影....

结果

图2 显示了在冠状动脉造影中无阻塞性冠状动脉疾病的患者A中进行的一项代表性测量。使用连续热稀释法测量前降支（LAD）动脉，以计算绝对血流量（Q）和阻力（R）。红线和绿线代表压力测量值，蓝线代表温度曲线。由于测量的是LAD动脉，输注速率设定为20 mL/min（Qi）。在时间点1开始输注，远端放置的压力导丝测得的温度下降。当远端温度达到稳态时（T = -0.48 °C，相对于血液温度），将压力导丝回撤至输注导管内（时间点2），以测量稳态下的近端温度（Ti = -5.69 °C，相对于血液温度）。随后停止输注，温度恢复至归零值（时间点3）。之后，系统自动根据第5节中进一步说明的公式计算绝对Q和R。绝对Q计算为239 mL/min，R为294 WU，FFR为0.89。这些血流和阻力数值被认为是正常的¹²。请注意，FFR值反映的是实际值（即在室温盐水诱发充血期间，单轨输注导管位于冠状动脉远端时的FFR值）。单轨输注导管会产生轻微的压力梯度，因此实际FFR值可能略高。

讨论

连续热稀释法是一种用于测量绝对冠状动脉血流量和阻力的准确方法，其结果与金标准[¹⁵O₂]H₂O PET 所测得的血流量和阻力高度一致⁵。这些测量在微血管性心绞痛（INOCA）患者中具有特殊意义，目前临床指南推荐在此类患者中评估冠状动脉血流量和阻力。

血流储备分数（FFR）是指心肌最大血流量与理论正常最大血流量的比值，是评估心外膜冠状动脉狭窄功能意义的一种公认的充血性生理学指标。在最大充血状态下，假设阻力最小且恒定，压力可作为血流的替代指标。因此，FFR 通过将狭窄远端的冠状动脉压力除以最大充血时的主动脉压力来计算。在临床实践中，通常通过冠状动脉内或静脉内注射腺苷来诱发最大充血。但在评估微循环功能时，也需要在最大充血状态下同时评估血流和压力。连续热稀释法的一个优势在于无需使用腺苷即可诱导最大充血。冠状动脉内输注室温生理盐水即可诱导稳态的最大充血，既往研究已表明腺苷诱导与生理盐水诱导的充血性 FFR 具有高度一致性^5.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
Rayflow 多功能输注导管	Hexacath	RFW61S	仅与 6F 指引导管兼容
PressureWire X 导丝	Abbott	C12059	带有远端温度和压力传感器的无线导丝
Coroventis CoroFlow 心血管系统软件	Coroventis	N/A	用于测量生理学指标的高级平台
Illumena Neo 注射器或类似注射系统	Liebel-Flarsheim	GU01181006-E	任何具备压力限制（600 psi）以及可调节流速和注射体积速率的注射器
100 ml 室温下 0.9% 氯化钠溶液