在心源性休克合并急性心肌梗死中应用经皮心室辅助装置

摘要

经皮心室辅助装置在急性心肌梗死和心源性休克患者中的应用日益广泛。本文讨论了此类装置的作用机制和血流动力学效应，并回顾了这些复杂装置的植入、管理和撤机的算法及最佳实践。

摘要

心源性休克定义为持续性低血压，并伴有终末器官低灌注的证据。经皮心室辅助装置（PVAD）用于治疗心源性休克，以改善血流动力学。目前，Impella 是最常用的 PVAD，可主动将血液从左心室泵入主动脉。PVAD 可减轻左心室负荷，增加心输出量，并改善冠状动脉灌注。通常在可行的情况下，PVAD 通过股动脉途径，在心脏导管室借助透视引导下置入。对于严重外周动脉疾病患者，可采用其他替代入路植入 PVAD。本文综述了 PVAD 的作用机制及其在心源性休克治疗中应用的支持性数据。

引言

心源性休克（CS）定义为持续性低血压（收缩压 <90 mmHg 持续 >30 分钟，或需要使用血管加压药或正性肌力药物）、终末器官灌注不足（尿量 <30 mL/h、四肢湿冷或乳酸 >2 mmol/L）、肺充血（肺毛细血管楔压（PCWP）≥15 mmHg）以及心功能下降（心脏指数 <2.2 )^1,2，其病因是原发性心脏疾病。急性心肌梗死（AMI）是导致 CS 的最常见原因³。CS 发生于 5–10% 的 AMI 患者中，历史上与显著的死亡率相关^3,4。机械循环支持（MCS）装置，如主动脉内球囊反搏（IABP）、经皮心室辅助装置（PVAD）、体外膜肺氧合（ECMO）以及经皮左心房至主动脉装置，常用于 CS 患者

方案

本方案是我们机构的标准诊疗规范。

1. PVAD 的置入（例如 Impella CP）

1. 在透视和超声引导下，使用微穿刺针于股骨头下半部分获取股总动脉通路^9,10。置入微穿刺鞘，并对股动脉进行血管造影，以确认动脉切开位置恰当¹¹。
2. 在股动脉中置入6 Fr鞘管。
3. 若怀疑存在髂股动脉病变，将猪尾导管插入腹主动脉下段，对髂股系统进行血管造影，以确认无显著的外周动脉疾病（PAD），以免影响PVAD的置入。若存在中度病变或髂动脉钙化，考虑使用更长的25 cm 14 French鞘管，使鞘管尖端位于腹主动脉相对健康的节段。
4. 在坚硬的0.035"导丝上，依次使用8、10和12 Fr扩张器逐步扩张动脉切开部位。随后在透视引导下插入14 Fr可剥离鞘管，确保鞘管尖端推进时无阻力。
5. 给予肝素冲击剂量（约100 U/kg体重），使活化凝血时间（ACT）目标值达到250至300秒。替代抗凝药物包括比伐卢定和阿加曲班。
6. 使用猪尾导管配合0.035"J形头导丝进入左心室（LV）。撤出J形导丝，测量左心室舒张末压（LVEDP）。
7. 将套件中提供的长交换导丝（0.018"）的尖端塑形....

结果

表1显示了PVAD植入的安全性和有效性^{35,36,37,38,39,40}。

优化经皮心室辅助装置（PVAD）治疗效果
经皮心室辅助装置（PVAD）是一种资源密集型干预手段，需要丰富的经验和专业知识以优化治疗效果。应考虑以下最佳实践：

1. 在休克发作后早期使用PVAD

2. 在增加血管加压药和正性肌力药物剂量之前使用PVAD

3. 在 PCI 之前使用.......

讨论

降低 PVAD 的风险与并发症（表 2）
如果发生大口径通路相关的并发症（如大出血和急性肢体缺血），PVAD 的血流动力学益处可能会被显著抵消^28,29。因此，必须尽量减少该装置相关风险与并发症的发生。

为了减少穿刺部位并发症并降低穿刺尝试次数，在获取股动脉通路时应使用超声和透视引导^10,30。采用微穿刺技术可使操作者在发现穿刺位置不当时将创伤降至最低⁹。在置入经皮心室辅助装置（PVAD）前进行主动脉-髂动脉造影，也有助于选择更合适的穿刺部位¹⁵。对于大口径通路患者，血管闭合装置和血管内球囊填塞在实现止血方面效果显著，应在装置移除时尽可能使用^15,

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
4 Fr-018-10 cm 加强型微穿刺套件	Cook	G48002	微血管通路
5 Fr Infiniti 猪尾导管	Cordis	524-550S	猪尾导管
Impella CP 心内辅助导管	ABIOMED	0048-0003	Impella 导管套件