机器人辅助联合腹腔干切除的远端胰腺切除术（DP-CAR）治疗胰腺癌：手术规划与技术

摘要

我们介绍了机器人辅助下远端胰腺切除术、脾切除术及腹腔干切除术（DP-CAR）的手术方法，证明在合理规划、恰当选择患者以及具备手术经验的前提下，该手术是安全且可行的。

摘要

累及腹腔干动脉的恶性胰腺肿瘤可通过远端胰腺切除术、脾切除术和腹腔干动脉切除术（DP-CAR）进行切除，该术式依赖胃十二指肠动脉（GDA）通过侧支循环向肝脏供血。本文详细阐述了机器人辅助下DP-CAR手术的技术操作步骤。首先仔细游离胃的大弯，注意避免损伤胃网膜血管。将胃和肝脏向头侧牵拉，以利于肝门部的解剖。游离肝总动脉（HA）并用血管环环绕一周。仔细保留胃十二指肠动脉（GDA）。夹闭肝总动脉后，通过术中多普勒超声确认经由GDA向肝固有动脉的三相血流。在肠系膜上静脉（SMV）前方建立胰腺后隧道。在胰颈部位使用血管闭合器离断胰腺。结扎肠系膜下静脉（IMV）和脾静脉。在胃十二指肠动脉起始部近端使用闭合器夹闭肝总动脉。将整个标本向侧方牵拉，并继续向头侧解剖，以暴露肠系膜上动脉（SMA）。沿SMA逆行追踪至腹主动脉。沿腹主动脉继续向头侧解剖，使用双极能量器械离断膈肌脚纤维和腹腔神经丛。将标本从患者右侧向左侧游离，直至明确腹腔干动脉起始部并将其朝向左侧定位。对腹腔干动脉主干进行环周游离后使用闭合器离断。进一步使用钩形电刀和双极能量器械完成胰腺尾部及脾脏的完全游离。通过左下腹取标本切口将切除标本取出，并在切除床留置一根引流管。术中最终行肝固有动脉多普勒超声检查，确认动脉及肝实质内存在搏动性三相血流。检查胃部是否存在缺血征象。机器人辅助DP-CAR术安全可行，联合多模式治疗时，可为部分患者提供长期生存的可能。

引言

胰腺体部和尾部的胰腺癌传统上通过远端胰腺切除术联合脾切除术进行外科治疗。约30%的胰腺癌在初诊时即表现为局部进展期，肿瘤侵犯胰腺以外的结构¹部分患者表现出 伴有腹腔干或肝总动脉受累但未累及腹主动脉的情况。在此情况下，应采取积极的术前策略，包括使用FOLFIRINOX方案进行新辅助化疗^2,3 或吉西他滨-白蛋白结合型紫杉醇⁴ 在采用改良版原始 Appleby 手术进行外科切除之前，可能先进行新辅助放疗⁵该手术涉及在腹腔干起始处将其切除，并依赖胃十二指肠动脉（GDA）的侧支循环向肝固有动脉供血。尽管这种激进术式仅适用于高度选择的局部进展期胰腺癌患者，但回顾性研究系列提示其可能存在一定的肿瘤学获益。^6,7,8.

与开放手术和腹腔镜技术相比，机器人手术平台具有多种技术优势，包括增强的三维可视化、器械腕关节的灵活运动，以及主刀外科医生可同时操控多个器械和摄像头的能力。此外，针对接受机器人胰腺手术患者的有限回顾性病例系列研究表明，与开放性胰腺切除术相比，机器人手术可减少术中失血量、减轻围手术期疼痛、降低胰瘘发生率，并加快术后恢复^{9,10,11,12,13,14}。这些技术和临床优势，结合日益普及的机器人手术培训，已推动机器人技术在胰腺外科中的应用不断扩展，充分展示了该平台在执行多种胰腺切除术及相关操作方面的灵活性，包括胰十二指肠切除术以及保留或不保留脾脏的远端胰腺切除术。本文将 介绍我们临床实践中对单例患者应用机器人平台实施远端胰腺切除术联合cavity aspiration reduction（DP-CAR）时，所涉及的术前评估、手术决策过程、患者特征、术前管理，以及手术技术的详细回顾。

方案

本方案的各个方面均符合本机构人类研究伦理委员会的伦理准则

1. 术前规划

1. 术前评估患者。
   注：患者通常表现为模糊的腹部不适，主要通过影像学检查进行诊断。本例患者为一名65岁白人女性，因模糊性腹痛就诊，经多次CT影像检查，最终诊断为累及胰体部并紧贴肝总动脉和脾动脉的胰腺占位（图1）。
2. 术前影像学检查与活检
   1. 首先进行横断面影像学检查，以明确占位性质、解剖关系、动脉/静脉受累情况以及是否存在异常的动静脉解剖结构。一旦明确，若病灶可及，应进一步行活检以获得组织学诊断。本例患者在内镜超声（EUS）引导下行活检，确诊为胰管腺癌。
   2. 在决定行手术切除前，应仔细记录并评估是否存在异常动脉解剖、门静脉-脾静脉汇合处异常，以及腹腔干以外其他结构的受累情况。
3. 考虑术前治疗。
   注：局部进展期胰腺癌有多种不同的术前治疗方案可供选择。治疗方案的选择可依据患者耐受性及各医疗机构的临床实践标准而定。本例患者最初接受FOLFIRINOX方案治疗，但因出现严重不耐受需住院处理，最终转为吉西他滨联合nab-紫杉醇治疗，并完成了为期6个月的疗程。
4. 重复影像学及血清学检查。
   1. 在决定行手术切除前，可考虑复查影像以评估治疗反应。血清学指标（如CA 19-9）也有助于评估治疗效果。本例患者影像学显示治疗反应良好，血清CA 19-9水平下降了94%。然而，重复影像仍显示腹腔干周围持续存在软组织浸润（图2）。因此，患者被安排接受机器人辅助远端胰腺切除联合腹腔干动脉切除术（DP-CAR）。

2. 初始手术步骤：诊断性腹腔镜检查与机器人对接

1. 首先进行诊断性腹腔镜检查，以确认无转移性疾病证据。
2. 确认无转移性疾病后，放置其余穿刺套管，并从手术台右侧对接机器人系统。
   注：已有多种穿刺套管放置方式被成功应用。然而，我们的方法是在上腹部设置4个机器人穿刺套管，另加两个助手操作套管和一个肝脏牵开器。一名技术娴熟的床旁助手对于手术的顺利完成至关重要，其通过两个助手操作套管使用双极血管封闭装置、吸引器以及血管内吻合器。

3. 机器人辅助解剖

1. 打开小网膜囊并沿胃大弯游离胃。
   1. 完成机器人对接后，使用电凝刀和双极血管闭合装置打开小网膜囊。
   2. 仔细游离胃大弯，注意避免损伤胃网膜血管（图3）。
   3. 使用血管闭合装置凝固切断至膈肌水平的短胃动脉。然后将胃和肝脏边缘向头侧牵拉，以便显露肝门部。
2. 辨认肝动脉解剖结构，并评估经胃十二指肠动脉向肝总动脉及肝脏是否存在充分的逆向血流。
   1. 将胃和肝脏向头侧牵拉后，显露肝门部。解剖并分离第8a组肝动脉旁淋巴结，予以切除并送永久病理学检查。
   2. 此时应仔细解剖并辨认胃十二指肠动脉（GDA），术中采用多普勒超声评估经GDA向肝动脉系统是否存在充分的逆向血流。
   3. 在夹闭肝总动脉前后，均应观察肝脏和GDA是否存在搏动性血流（图4）。
3. 解剖胰腺下缘，并建立胰腺后隧道。
   1. 确认经GDA存在充分逆向血流后，沿胰腺下缘进行解剖。继续使用电凝刀和双极血管闭合装置进行分离，以显露肠系膜上静脉。
   2. 在静脉上方建立胰腺后隧道，确保与肿瘤保持足够的切缘距离（图5）。
4. 离断胰腺，并继续向后解剖以离断脾静脉和冠状静脉。
   1. 使用腔内血管闭合器离断胰腺。使用电凝刀和双极辅助技术，将胰腺的下缘和后缘向侧方游离。
   2. 离断脾静脉和冠状静脉，以利于动脉解剖结构的显露和组织牵拉。此外，若肠系膜下静脉汇入脾静脉，也可予以结扎。
5. 离断肝动脉并显露肠系膜上动脉。
   1. 重新关注肝动脉，必要时继续解剖以完整显露其解剖结构。在胃十二指肠动脉近端处离断肝动脉（图6）。
   2. 肝动脉离断后，将标本向侧方牵拉，继续游离胰腺以显露肠系膜上动脉（SMA）。
6. 辨认肠系膜上动脉并沿其走行追踪至腹主动脉根部。
   1. 确认肠系膜上动脉后，沿其上缘向头侧解剖，追踪至其起源于腹主动脉的根部（图7）。继续使用电凝刀和双极电凝穿过致密结缔组织向头侧解剖。
7. 从肠系膜上动脉根部继续向头侧解剖，穿过致密结缔组织、神经束和淋巴组织，直至辨认出膈肌脚的肌纤维。
   1. 在此整块游离覆盖于肠系膜上动脉和腹腔干上方的组织以及完成最终侧方解剖过程中，取样第14、16和18组淋巴结。
8. 使用腔内血管闭合器在左胃动脉起始处附近结扎，以最大限度保留胃的侧支血供。
9. 显露并离断腹腔干。
   1. 继续将标本向患者左侧牵拉，穿过膈肌脚肌纤维进行解剖，直至显露腹腔干起始部（图8）。至关重要的是，必须对标本施加充分的侧方牵拉力，使腹腔干向患者左侧旋转，从而为腔内血管闭合器提供有利的操作角度，便于结扎腹腔干。
10. 继续向侧方进行腹膜后解剖，完全游离胰腺和脾脏，并取出标本。
    1. 结合钩状电刀和双极电凝，继续向侧方进行腹膜后解剖。通过左下腹切口取出标本，必要时可延长切口。最终切除床血管解剖的详细图像见补充图（图9）。
    2. 术中最后再次行肝固有动脉超声检查，确认动脉及肝实质内仍存在搏动性三相血流。评估胃壁是否存在缺血的外部征象。
    3. 完成最终检查后，撤除机器人系统，逐层缝合筋膜和皮肤。手术结束。

结果

手术持续时间为228分钟，术中出血量为50 mL。治疗后最终病理结果显示为中度分化（G2）ypT1c导管腺癌。未发现淋巴结转移（共检测21枚淋巴结，均为阴性）。环周切缘阴性。患者术后恢复顺利，未出现并发症。术后引流液淀粉酶水平处于正常范围，引流管于术后第3天拔除。患者于术后第4天出院，可耐受正常饮食。后续门诊随访显示其恢复情况良好。

图1：治疗前CT影像显示胰腺体部局部进展性肿块，累及腹腔干和脾静脉。

讨论

在充分的术前规划、患者选择以及外科医生具备足够经验的前提下，采用机器人辅助下远端胰腺切除术、脾切除术及腹腔干切除术治疗累及腹腔干的胰腺体尾部局部进展期肿瘤在临床上是可行且安全的。恰当的患者选择需要通过横断面影像学进行详尽的术前规划，以明确肿瘤及其与周围血管结构的解剖关系。同时，必须识别是否存在任何异常的动脉或静脉循环，这些异常可能影响切除手术的实施或使其无法进行。

术中发现也可能实时改变我们的治疗方案。若术中发现腹腔干根部仍存在持续受累，则无法进行切除。因此，术前高质量的治疗后影像学检查对于评估治疗反应程度也至关重要。此外，若发现经胃十二指肠动脉向肝固有动脉或肝脏的逆行血流不足，则可能需要进行动脉重建，术前对此类重建的充分准备至关重要。切除术后，由于主要血管结构被切断，可能导致胃缺血或淤血，这是一种潜在且严重的并发症。然而，尽管在本手术分离过程中切断了胃短血管和胃左动脉，但胃网膜循环仍得以完整保留。这些血管通常足以保证胃的充分灌注，因此可避免行胃切除术。但必须在手术结束前密切观察胃部是否存在缺血性改变。

对于累及胰腺体部和尾部...

材料

本文使用的材料清单

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达芬奇机器人手术平台 XI	Intuitive Surgical
Lightworks 视频编辑软件	Lightworks
Studio 3 视频记录平台	Stryker