冠状动脉内给予硝酸甘油后的乙酰胆碱再激发试验

摘要

本方案介绍了一种在硝酸甘油给药后进行乙酰胆碱再激发的附加操作，作为血管痉挛激发试验的补充步骤。该技术的目的是检出并揭示同时存在的微血管痉挛 在有心外膜痉挛的患者中 并评估硝酸甘油在个体患者水平上的保护效果，以指导医学治疗。

摘要

冠状动脉痉挛（CAS）可通过乙酰胆碱（ACh）激发试验在大部分患有非阻塞性冠状动脉疾病（ANOCA）且反复出现心绞痛的患者中得以诊断。CAS 还可进一步分为不同亚型（例如局灶性、弥漫性心外膜痉挛或微血管痉挛），每种亚型具有不同的病理生理机制，可能需要个体化的药物治疗。目前尚缺乏关于硝酸酯类药物在各类 CAS 亚型中作用的证据，其疗效在不同患者之间可能存在差异。为了在个体患者水平上评估硝酸甘油（NTG）是否能够预防可诱发的痉挛，可在给予 NTG 后再次给予诱发痉挛的 ACh 剂量，作为激发试验的一部分。NTG 的预防作用通过评估诱发症状严重程度的改善、缺血性心电图变化的缓解，以及通过血管造影重新评估痉挛部位和类型来判断。因此，该技术可用于在个体患者水平上评估硝酸酯类药物的反应性，并揭示在接受 NTG 治疗后心外膜痉挛被抑制的患者中是否同时存在微血管痉挛。因此，NTG 再次激发试验有助于进一步指导 CAS 的靶向治疗，并为血管痉挛性疾病背后的病理生理机制提供新的认识。

引言

通过乙酰胆碱（ACh）激发试验，可在大部分复发性心绞痛且冠状动脉无明显阻塞性病变（ANOCA）的患者中诊断出冠状动脉痉挛（CAS）^1,2,3,4。近期的CorMicA试验表明，识别CAS并进行同步个体化治疗可持续改善患者的生活质量，并减轻心绞痛负担⁵。通常，一旦确诊CAS，即被视为一种独立疾病，并采用抗血管痉挛药物治疗，如钙通道阻滞剂和硝酸酯类药物¹。然而，CAS可根据不同的病理生理机制分为多种亚型，可能需要个体化的药物治疗⁶。CAS可发生在心外膜冠状动脉层面，表现为局限性或弥漫性痉挛，也可发生于微血管层面。根据COronary VAsomotor DISorders研究小组（COVADIS）的定义，前者称为血管痉挛性心绞痛（VSA），后者则称为由微血管痉挛引起的微血管性心绞痛（MVA）^3,4。此外，不同CAS内型可能同时存在，使个体化治疗更加复杂。这一点尤为重要，因为在激发试验过程中，当心外膜痉挛与微血管痉挛同时发生时....

方案

冠状动脉内乙酰胆碱（ACh）检测已获得阿姆斯特丹学术医学中心当地伦理委员会的批准，且该方案遵循阿姆斯特丹大学医学中心（Amsterdam UMC）关于人类研究的指南。

1. 乙酰胆碱储备液的制备

1. 将20 mg的ACh与包装中提供的2 mL溶剂混合（材料表）。
2. 取1 mL ACh溶液加入499 mL的0.9% NaCl中，配制成储备液，其浓度相当于20 µg/mL。
3. 用50 mL储备液填充无菌培养皿，用于在无菌条件下准备注射器。

2. 准备用于冠状动脉内注射的含乙酰胆碱（ACh）注射器

1. 根据补充材料，在无菌条件下准备五个10 mL注射器用于冠状动脉内注射。
   ​注意：建议在给药后依次准备每个注射器，而不是一次性全部准备好，以避免给药时发生混淆

3. 诊断性冠状动脉造影

1. 当选择股动脉作为导管插入路径时，麻醉右侧桡动脉穿刺部位（通常使用 2 mL 利多卡因）或右侧股动脉穿刺区域（通常使用 15 mL 利多卡因）。
   注意：可通过针头....

结果

乙酰胆碱（ACh）试验的解读及再激发试验结果的判断依据 COVADIS 研究小组定义的标准⁴。冠状动脉痉挛（CAS）的阳性诊断标准为：(i) 重现既往报告的症状，如胸痛、呼吸困难或其他相关症状；以及 (ii) 在给予乙酰胆碱（ACh）后出现缺血性心电图改变（ST 段抬高或压低，或 U 波）（图 2）。因此，在整个试验过程中必须持续记录 12 导联心电图，并在给予 ACh 期间或患者报告症状时密切监测是否存在缺血性改变。最后，通过比较冠状动脉在痉挛诱发剂量作用下及给予硝酸甘油（NTG）后的管径缩小程度，可区分心外膜血管痉挛与微血管痉挛（图 2 和 图 4）。当血管造影显示心外膜血管收缩程度 >90% 时，可诊断为心外膜痉挛；若收缩程度 <90%，则视为微血管痉挛。此外，心外膜痉挛可局限于单个孤立的冠状动脉节段（局灶性痉挛），也可累及 ≥2 个相邻的冠状动脉节段（弥漫性痉挛）⁴

讨论

硝酸甘油（NTG）再次激发后使用乙酰胆碱（ACh）的临床价值体现在两个方面：（1）揭示伴有心外膜血管痉挛的患者是否同时存在微血管痉挛；（2）在个体患者水平上评估NTG的预防效果，以指导药物治疗¹²。无论激发试验结果如何，在试验结束后，或当出现严重症状、缺血性心电图改变或心外膜血管痉挛 时，均应常规向靶血管内注射硝酸甘油。在激发试验后增加乙酰胆碱再次激发步骤，仅会使整个操作过程略微延长。根据Seitz等人的亚组分析，不同中心采用不同试验方案时，NTG在再次激发过程中预防效果的结果并无差异，表明乙酰胆碱再次激发技术可适用于各种类型的试验方案¹²。

硝酸甘油（NTG）给药后进行乙酰胆碱再激发试验，可提供有关NTG对个体患者预防作用的宝贵信息，从而指导门诊患者的药物治疗。例如，当NTG在再激发过程中有效预防血管痉挛的发生并改善症状时，表明基于硝酸酯类的药物治疗对该患者可能具有显著的临床获益。而当NTG未能或仅轻微防止痉挛再次发生时，通常也意味着硝酸酯类治疗的临床有效性可能降低，此时应考.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
套管（不同制造商）	BBraun	4206096
ComboMap 系统	Volcano-Philips	型号 6800（Powers Up）
ComboWire XT 导引钢丝	Volcano-Philips	9515	多普勒导引钢丝
诊断导管	Boston scientific	34356-661	H749343566610/ 型号-6F MACH 1 JL3.5
诊断导管	Boston scientific	34356-686	H749343566860/ 型号 - 6F MACH 1 JR4
FINECROSS MG 冠状动脉微导引导管	Terumo	NC-F863A
冠状内硝酸甘油（NTG）	hameln pharma gmbh	RVG 119982
盐酸利多卡因	Fresenius Kabi	RVG 51673
Miochol-E 氯化乙酰胆碱	Bausch & Lomb	NDC 240208-539-20
桡动脉鞘管	Teleflex	AA15611S
注射器 - 10 mL	BBraun	4606108V
Visipaque	GE Healthcare	RVG 17665	碘克沙醇注射用对比剂