本文介绍了采用持续吸引骨钻技术的耳内镜下 exclusive 耳囊切开术的操作方案及短期治疗效果。
方法文章
使用持续吸引骨钻技术的耳内镜后进路乳突切开术（逆行乳突切除术）
* These authors contributed equally
本文内容
摘要
摘要
耳内镜中耳手术是一种广泛采用的微创外科技术，用于治疗中耳及乳突病变。骨质钻削是耳内镜中耳手术中的主要技术难点。随附视频详细描述了一种持续吸引式骨钻技术的操作流程，以及利用该技术进行耳内入路完全耳内镜下上鼓室切开术（逆行乳突切除术）的手术步骤。该骨钻技术的主要组成部分包括一根柔软且具弹性的吸引管，将其置入鼓室腔以提供持续吸引；以及一个柔软套管，包裹在钻头轴上，以防止高速旋转的钻轴损伤内镜镜头。通过这些简单的改进，传统的耳科电动钻即可用于在耳内镜中耳手术中对微小耳内切口进行骨质钻削。基于该骨钻技术，可成功实施耳内入路内镜下上鼓室切开术（逆行乳突切除术），根据病灶范围的不同，实现不同程度的骨质去除。短期术后效果令人满意。
引言
20 多年前，内窥镜作为耳科手术中的一种强大工具被引入，此后，耳内镜中耳手术或内窥镜辅助传统显微镜耳科手术迅速成为治疗中耳及乳突病变的广泛应用的外科技术1,2。内窥镜的主要优势在于其全景视野和广角观察能力。使用内窥镜可通过狭窄的外耳道完整显示中耳的全部结构。应用角度内窥镜（30° 和 45°）可进一步改善手术视野的暴露，使术者能够进入中耳最隐蔽的区域进行解剖操作。多项研究已证实，与传统显微镜手术相比，内窥镜手术具有更优越的可视性优势，并且两种方法在主要临床结局（如病变复发率和听力水平变化）方面并无显著差异3,4。随着技术和外科器械的不断进步，内窥镜中耳手术的应用范围正在持续拓展，现已可用于处理更多类型的中耳疾病，甚至涉及侧颅底区域的病变。
然而，在经耳道内镜耳科手术中，由于需要一只手牢固地持握内镜，所有手术操作必须由另一只手完成。因此，内镜耳科手术的技术要求较高，尤其是骨质钻削技术在内镜下中耳手术中构成了重大的技术挑战。由于目前尚缺乏高效的内镜下骨钻技术，一些外科医生认为，任何超出假想线范围的病变（该假想线平分外半规管）均不适合采用完全内镜手术方式。此外，当需要进行钻骨操作时，部分外科医生会选择改用显微镜，以便双手同时操作，但这可能需要额外的耳后或耳内切口以改善手术入路。
为解决这一问题，本课题组已开发出一种恒定负压吸引骨钻技术，用于经耳道完全内镜下上鼓室切开术（逆行乳突切除术）。2020年4月至2020年8月期间，本单位已成功应用该技术完成11例经耳道完全内镜下上鼓室切开术。本视频的目的是详细介绍该恒定负压吸引骨钻技术的操作步骤，并展示如何利用该技术实施经耳道完全内镜下上鼓室切开术。
方案
注意：本研究经复旦大学伦理委员会批准，并按照其指南进行。
1. 麻醉与手术区域准备
- 诱导静脉麻醉，进行经口插管或使用喉罩。
- 将患者置于仰卧位，头部转向对侧。
- 使用聚维酮碘溶液对耳廓及外耳道（EAC）进行消毒；用无菌布单覆盖手术区域，保留外耳道暴露。
- 检查内镜的光学清晰度，并调整其白平衡。
- 将直径3 mm、长度15 cm、角度为0°的内镜插入外耳道。使用显微镊清除外耳道内的耵聍，并再次用聚维酮碘溶液对外耳道进行消毒。
2. 建立微创耳内入路
- 在耳道（EAC）的7点和11点位置注射含肾上腺素（1:100,000）的1%利多卡因，实施局部麻醉。
- 在内镜下，使用圆刀从2点至6点位置逆时针方向（右耳）做环形切口，距离鼓膜约8 mm。
注意：使用聚维酮碘清洁内镜镜头。 - 使用直径1 mm的吸引管及浸有肾上腺素（1:1,000）的小块纱布抬起鼓膜耳道瓣。
- 在直视下，使用手术刀在12点位置做软骨间切口，从先前完成的环形切口向耳道方向切开，并通过拉伸的软骨间切迹。
- 在6点位置，从先前完成的环形切口向耳道方向，使用手术刀再做一条放射状切口。
- 使用刮匙将由内侧环形切口和两条放射状切口所包围的皮瓣向外抬起。检查上鼓室外侧壁及耳道后壁的暴露情况。
注意：可对切口边缘进行双极电凝，使其收缩，从而获得更好的术野暴露。 - 放置自持式牵开器以扩大耳道口，并固定以侧壁为基础的皮肤瓣。
3. 骨钻孔与病灶切除
- 修剪一次性静脉输液针的软管，制成一个柔软的吸引管，用于骨钻阶段。用剪刀在其远端制作多个侧孔（图1）。
- 截取一次性输液器软管的一小段，制成电钻轴套管，用于在骨钻过程中保护内镜镜头。使用无菌透明贴膜将套管固定在钻柄上（图1）。
- 将柔软吸引管的远端（带侧孔的一端）置入鼓室腔，并将管的另一端连接至负压吸引器。
- 从鼓环后部开始，由内向外方向进行骨质钻削。
注意：此处初始使用直径1.8 mm的金刚砂钻头，以避免撕裂鼓膜-耳道瓣。去除鼓环后部后，可充分暴露砧镫关节周围的病变。若病变无法完全清除，可进一步扩大后外侧上鼓室壁的钻削范围。 - 指示助手持续用生理盐水冲洗外耳道。
注意：必要时，可间歇使用手术吸引管进一步清除骨屑。 - 若病变向前延伸，可通过骨钻去除外侧上鼓室前壁部分骨质。
注意：可去除锤骨头以利于病变清除。 - 若病变进一步累及鼓窦，应行扩大上鼓室-乳突切开术。
注意：可完全开放整个上鼓室和鼓窦，以利于清除病变。有时可采用直接进入鼓室后区的方法，在最小化骨质钻削的情况下清除病变5。在此操作中，术者应位于患耳对侧，使用45°内镜。手术台应向术者方向倾斜约30°，以便于内镜和手术器械的置入。在清除病变后，当持续吸引停止时，部分患者可观察到内镜镜头起雾现象。若用一小块纱布堵塞咽鼓管鼓口，该现象将消失。值得注意的是，此现象可用于评估咽鼓管功能（起雾提示功能良好）。为观察该现象，在建立经气管插管时，气囊不应充气过紧。
4. 重建与关闭
- 切除病灶后检查听骨链的完整性和活动度。使用各种成熟的外科技术矫正听骨异常6。
- 取一块较大的耳屏软骨，保留双侧的软骨膜。
- 用圆刀将一侧的软骨膜从软骨上剥离，保留另一侧的软骨膜，形成软骨-软骨膜移植物。根据需要修整软骨-软骨膜移植物以用于重建。
- 使用软骨-软骨膜移植物及软骨膜重建鼓室上隐窝外侧壁和鼓膜。
注意：若行扩大鼓室成形术，可将部分软骨-软骨膜移植物用于重建外耳道后壁。 - 修整并复位鼓膜耳道皮瓣及外侧基底皮瓣；用明胶海绵填塞外耳道。
- 缝合耳屏软骨间切口，并用纱布填塞。
5. 术后管理
- 住院期间，术后静脉注射抗生素 2 天。
- 术后 2 天，即出院前，拆除敷料。
- 出院后继续口服抗生素并使用环丙沙星滴耳液 2 周。
- 首次复诊时拆除缝线及残留的明胶海绵，通常在出院后 7 至 10 天进行。
- 根据病理结果和手术类型安排后续随访。
结果
2020年4月至2020年8月期间，资深外科医生采用上述恒定吸引下骨钻技术，对11例患者实施了完全耳道内镜下上鼓室切开术。患者的特征见表1。其中男性10例（90.9%），女性1例（9.1%）；患者年龄范围为9至63岁，平均年龄41岁。多数病例为胆脂瘤（8例），其次为慢性化脓性中耳炎（3例）。在8例胆脂瘤患者中，最常受累部位为上鼓室（n=8，100%），其次为鼓窦（n=7，87.5%）和鼓室腔（n=3，37.5%）。
在8例患者（72.7%）中进行了术中听骨链重建，方法包括使用钛合金部分听骨置换假体（4例）和钛合金全听骨置换假体（4例）。短期随访结果令人满意。术后3个月复诊时，临床检查未发现复发迹象。然而，长期随访结果尚不明确，仍需进一步研究。
在听力效果方面，5例患者的术后气骨导差（ABG）有所改善，5例患者的ABG无明显变化，1例患者术后ABG变差。所有患者的术后面神经功能均正常。术后未发现其他并发症。典型病例的图片见图2。
图1：一次性输液器和静脉输液针的裁剪改造，以及电钻手柄的改装。（A）裁剪前的一次性输液器和静脉输液针。（B）从一次性输液器和静脉输液针上裁剪出的组件：（a）电钻轴套，用无菌透明贴膜固定在手柄上；（b）柔软的吸引管，将插入鼓室；（c）吸引管上的侧孔。请点击此处查看该图的放大版本。
图 2：典型病例。（A）一名患者的轴位 CT 图像显示上鼓室和鼓窦存在胆脂瘤（箭头所示）。请注意，病变范围已超过平分外半规管的假想线。（B）恒定负压吸引钻骨技术的建立。箭头指示软性吸引管；箭头所示为电钻轴套。（C）与（A）同一患者在完成经耳道内镜下上鼓室-鼓窦切开术后形成的术腔。（D）术前鼓膜的内镜图像。（E）与（D）同一患者术后 6 个月的鼓膜内镜图像。（F）术后 1 个月，经耳道切口（箭头所示）几乎不可见。缩写：CT = computed tomography；et = eustachian tube；hs = head of stape；ct = chorda tympani；fn = facial nerve；lsc = lateral semicircular canal。 请点击此处查看该图的放大版本。
| 编号 | 性别 | 年龄 | 侧别 | 病变 | 范围 | 听骨链重建 | 术前气导听阈（ABG） | 术后3个月气导听阈（ABG） | ||||
| 1 | M | 33 | R | 胆脂瘤 | 鼓室、上鼓室、乳突 | TORP | 34 | 20 | ||||
| 2 | M | 47 | L | 胆脂瘤 | 上鼓室、乳突 | TORP | 32 | 22 | ||||
| 3 | M | 28 | L | 胆脂瘤 | 鼓室、上鼓室、乳突 | TORP | 38 | 43 | ||||
| 4 | M | 59 | L | 胆脂瘤 | 鼓室、上鼓室、乳突 | PORP | 27 | 22 | ||||
| 5 | M | 62 | R | 慢性化脓性中耳炎（CSOM） | 鼓室、上鼓室、乳突 | 未重建 | 重度耳聋 | 重度耳聋 | ||||
| 6 | F | 53 | L | 慢性化脓性中耳炎（CSOM） | 鼓室、上鼓室、乳突 | 未重建 | 25 | 15 | ||||
| 7 | M | 33 | L | 胆脂瘤 | 上鼓室、乳突 | PORP | 43 | 23 | ||||
| 8 | M | 9 | L | 胆脂瘤 | 上鼓室、乳突 | PORP | 20 | 21 | ||||
| 9 | M | 41 | L | 胆脂瘤 | 上鼓室 | TORP | 10 | 34 | ||||
| 10 | M | 28 | L | 胆脂瘤 | 上鼓室、乳突 | 未重建 | 10 | 13 | ||||
| 11 | M | 63 | R | 慢性化脓性中耳炎（CSOM） | 鼓室、上鼓室、乳突 | PORP | 45 | 23 | ||||
表1：采用恒定吸引钻骨技术行耳内镜下上鼓室切开术患者的特征及短期手术结果。 缩写：M = 男性；F = 女性；R = 右侧；L = 左侧；CSOM = 慢性化脓性中耳炎；TORP = 全听骨链重建假体；PORP = 部分听骨链重建假体；ABG = 气骨导差。
讨论
自20世纪90年代内窥镜引入中耳手术以来7,8，耳内窥镜手术在全球范围内得到了广泛应用。部分原因在于内窥镜能够提供高质量的图像，有助于清晰观察如鼓室下区和鼓窦等传统方法难以看到的结构。此外，经耳道入路（EAC）相比耳后入路更直接、更符合解剖自然路径，具有创伤小、恢复快的优势。本视频提供了本院采用持续吸引下骨钻技术进行纯耳内镜下上鼓室切开术的详细操作流程。上述手术方法是对显微镜时代已发展的经耳道自内向外乳突切除术（逆行乳突切除术）的一种内镜改良9,10。在当前的技术中，我们保留了原始显微镜下自内向外技术的优点，例如直接且自然的入路、减少骨质切除量，以及沿病变生长方向进行病灶清除。使用内窥镜克服了原有技术暴露不足和视野受限等缺点。
上述手术技术为治疗各种中耳病变（尤其是不同程度的胆脂瘤）提供了一种内镜解决方案。通过从鼓室向鼓室上隐窝及乳突窦方向循着病变路径进行操作，可安全地逐步扩大骨质钻除范围。在掀起鼓膜耳道皮瓣后，首先识别鼓室内的胆脂瘤。若病变经鼓室峡部向上延伸至鼓室上隐窝，可先切除鼓室外侧壁后部（鼓窦外侧壁后部）。若胆脂瘤无法完全清除，可进一步向后上方扩大钻除范围，朝向鼓窦入口及鼓室上隐窝后部。若病变进一步向前延伸，可通过向前方磨除鼓室上隐窝外侧壁以暴露锤骨头，从而扩大鼓室上隐窝切开范围。若胆脂瘤继续向后延伸进入乳突窦，则应沿鼓室盖及乳突窦盖向后继续钻除骨质，通常施行典型的鼓室上隐窝-乳突窦切开术（atticoantrotomy）。总之，经耳道内镜下鼓室上隐窝-乳突窦切开术（逆向乳突切除术）的范围具有灵活性，应根据实际需要确定手术范围。
在作者所在的科室，该技术主要用于局限于鼓室上隐窝和乳突窦的胆脂瘤患者，尤其是乳突为硬化型的患者。该手术技术还可用于扩大外耳道的后方骨性部分，对外耳道狭窄的某些患者尤为有帮助。目前，骨质钻削是耳内镜中耳手术中的一项关键技术挑战。这主要是由于外耳道空间狭窄，几乎无法同时插入多种器械。此外，术者必须持续用一只手持握内镜，使得在冲洗的同时进行钻削操作十分困难。当需要进行钻削时，部分外科医生建议转换至显微镜下操作，以解放双手。目前也已发展出多种适用于耳内镜中耳手术的钻削技术，例如在注水环境下钻削以及“筷子技术”5,11。
在本视频中，我们展示了在进行骨质钻孔的同时实施冲洗和吸引的方法。该技术具有多项优势。首先，这是一种简单而高效的方法。通过建立微小的耳内切口，并对电钻手柄进行简单改装，传统的耳科电钻在内镜下中耳手术的骨质去除操作中，可达到与专门设计的微型钻或超声骨刮除器相当的效果。其次，置于外耳道内的吸引管柔软且富有弹性，具有良好的灵活性和操作性，便于在狭小空间内进行手术操作。最后，钻轴周围的软套管也十分实用，可防止高速旋转的钻轴损伤内镜镜头。因此，本文所述的钻孔技术实用且高效，可成功应用于内镜下中耳手术中。
披露
作者声明，本文发表不存在任何利益冲突。
致谢
本研究由国家自然科学基金青年基金（资助号：81400460）、国家自然科学基金青年基金（资助号：81900932）以及上海市申康医院发展中心临床研究计划（资助号：SHDC2020CR1049B）资助。
材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 双极电凝器 | Hutong | GD350-B | |
| 弯头解剖剪 | Jinzhong | ||
| 一次性输液器及静脉输液针 | KDL | ||
| 内窥镜：3 mm 直径，15 cm 长度，0° 和 45° | Karl Storz | ||
| BASCH 微型电机/PM 1600207-001 手柄 | Bienair | 高速电钻 | |
| 11 号刀片及其刀柄 | Jinzhong | ||
| 耳科显微手术器械 | Tiansong | ||
| 自持式牵开器 | Tiansong | ||
| 有齿镊 | Jinzhong | ||
| 视频设备（高清显示器；CCD 摄像头；氙灯光源） | Karl Storz |
参考文献
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