用于微创经膈食管切除术中经宫颈入路的低成本单端口（LoCoSP）装置

摘要

本文详细描述了经膈食管切除术的逐步操作过程，以及一种用于微创经膈食管切除术中经颈入路的低成本单孔装置的开发。

摘要

食管切除术仍是治疗晚期食管癌以实现根治的首选方法，但手术入路的选择仍存在争议。经胸入路可能改善淋巴结清扫效果，但其术后并发症发生率和呼吸系统并发症较高。经膈肌食管切除术已被证明是减少术后并发症的有效方法。微创经膈肌食管切除术可减少手术创伤和并发症，加快术后恢复，且不影响肿瘤复发率或生存率。然而，该术式在颈段食管游离方面存在技术局限性。因此，开发了一种低成本的单通道装置，可在微创经膈肌食管切除术中通过经颈入路完成上纵隔的游离。该装置由鼻胃管、8号无菌手套、无菌海绵及3个5 mm永久性穿刺套管组成。本文详细描述了经膈肌食管切除术的逐步操作过程以及该装置的开发与应用。该技术可实现上纵隔、主动脉弓上方食管以及气管上段后方的充分游离，并改善沿左侧喉返神经及气管旁区域淋巴结的清扫效果。

引言

食管癌的治疗方案有多种，包括内镜治疗、手术¹、新辅助治疗以及根治性化学放射治疗²。对于进展期食管癌患者，食管切除术是根治性治疗中最重要的组成部分³，目前外科治疗的两种主要术式为经胸食管切除术（TTE）和经膈食管切除术（THE）。然而，术式的选择仍存在争议。由于TTE在手术过程中需要肺萎陷，因此相较于经膈途径，预期会出现更频繁的肺部并发症。尽管微创技术可用于减少对肺部及胸腔其他结构的入路创伤，但与THE相比，并未降低总体并发症发生率。因此，微创THE逐渐成为更具吸引力的选择；然而，由于存在视野盲区，上段食管及上纵隔区域的解剖较为困难，仅行颈部切口可能不足以实现上段食管的安全切除。

腹腔镜食管切除术（THE）可降低并发症发生率⁴，并促进术后恢复，且不会影响癌症复发率或生存率⁵。研究表明，THE 可缩短住院时间、降低住院死亡率、减少手术时间及术中出血量。此外，经胸食管切除术（TTE）的肺部并发症风险更高。患者在经胸入路切除术后于重症监护室的停留时间显著延长，住院时间也明显更长。

然而，经胸食管切除术（THE）在淋巴结清扫方面存在一个问题，尤其是在上纵隔区域，该区域属于视野盲区。这导致手术过程中存在气管和血管损伤的风险。Tokairin⁶ 等人和 Fujiwara 等人描述了一种用于食管癌手术中上纵隔淋巴结清扫的单孔纵隔镜技术。该技术能够清晰显示主动脉弓周围结构，并实现安全的淋巴结清扫⁷。研究人员开发了一种低成本的单孔装置，结合左侧经颈纵隔镜入路，以改善主动脉弓周围上纵隔区域的视野暴露和解剖操作。本项目旨在详细描述采用纵隔镜经颈入路，结合低成本单孔装置，通过会师技术（rendezvous technique）完成腹腔镜 THE 的逐步操作过程。

方案

已向患者说明手术过程和研究方案，患者签署了知情同意书。本研究获得了机构审查委员会当地伦理委员会的批准，并已收集患者的知情同意，注册编号为1688/20。接受经膈食管切除术的患者被纳入研究方案，而接受经胸入路手术的患者则被排除在外。

1. 低成本单通道装置的制备

1. 使用鼻胃管、无菌8号手套、无菌海绵、3个永久性5毫米套管针以及外科缝合材料。
2. 将无菌海绵卷成一个圆柱体。
3. 使用手套的三个手指来实现套管针的三角定位：小指、中指和拇指。
4. 用这三个套管针穿刺海绵并完成三角固定（图1 和 图2）。
5. 将鼻胃管弯成一个环状结构。
6. 将海绵、套管针和手套放置在环内，以在纵隔镜检查期间封闭漏气并稳定结构。
7. 使用手套覆盖所有结构，以再次防止漏气。

2. 腹腔镜和经食管裂孔手术

1. 将患者置于仰卧位，实施全身麻醉。
2. 分别经口插入气管导管，经颈静脉插入中心静脉导管，经桡动脉插入有创动脉压导管。
3. 使用Veress针建立气腹。将针插入脐瘢痕上方的腹中线位置。
4. 按以下位置放置腹腔镜穿刺套管：脐上区域置入一个12 mm套管，左右季肋区各置入一个10 mm套管，右季肋区和剑突下区域各置入一个5 mm套管。
5. 探查腹腔，检查是否存在腹膜或肝转移灶。
6. 从胃网膜右动脉至胃短血管处，检查胃网膜弓的结构。
7. 切开胃结肠韧带，从幽门至胃底，同时保留胃网膜弓的完整性。
8. 进行胃后壁游离。抬起胃的后侧，使用超声刀进行解剖，将其从腹膜后组织分离。辨认胰腺、胃左血管和腹腔干。
9. 使用吻合器制作胃管。从胃窦沿胃小弯开始闭合，向胃大弯方向推进。制作细长的胃管，以便与颈段食管吻合，并确保排空功能良好。
10. 在胃左血管起始处进行解剖和结扎，以清扫相应淋巴结。沿头侧方向解剖至胃左静脉和胃左动脉起始处。
    1. 在结扎胃左静脉前，近端使用一个夹子，远端使用另一个夹子。在结扎胃左动脉前，近端使用两个Hemolock夹，远端使用一个Hemolock夹。
11. 沿胃左动脉（第7组）、肝总动脉（第8a组）、腹腔干（第9组）、脾动脉近端（第11p组）、胃小弯（第3组）及食管胃结合部（第1组）逐一分离所有淋巴结及周围结缔组织，并将其向胃侧翻转。
12. 解剖食管裂孔。从前侧扩大裂孔，以利于胸段食管及其他纵隔结构的解剖与游离。
13. 辨认主动脉，使用超声刀将食管后壁从降主动脉表面解剖分离。
14. 在气纵隔条件下，沿食管旁平面于下纵隔继续进行食管解剖。然而，在中上纵隔区域，该解剖通常为盲视操作，可能导致气管损伤或大血管撕裂引起的出血。
15. 在中纵隔向上纵隔移行区域，解剖至隆突水平即停止，随后采用单孔纵隔镜经颈部会师技术开始操作（该技术详见下文）。

3. 经宫颈手术

1. 沿左侧胸锁乳突肌前缘与锁骨平行做一斜切口。
2. 辨认胸锁乳突肌并予以切开。
3. 游离颈段食管，并沿左侧喉返神经开始进行颈部淋巴结解剖。
4. 将单孔装置插入颈部切口（图3），通过二氧化碳气腹（8 mmHg）建立气胸。使用5 mm耳科镜和超声刀结合腹腔镜抓钳进行食管游离。
5. 在主动脉弓上方及气管上段后方游离食管。沿左侧喉返神经和气管进行淋巴结解剖。
6. 此阶段完成后，完全游离食管，到达先前经膈肌裂孔入路已解剖的区域。横断颈段食管，并经腹部切口将食管连同肿瘤一并取出。
7. 行胃管与食管残端的颈部吻合。

结果

LoCoSP装置是一种用于安全解剖上纵隔结构的有用工具。通过直接观察颈段和上胸段食管，可在减少气管损伤以及大血管撕裂导致出血风险的同时，更安全地进行分离操作，并有助于提高左侧喉返神经旁及气管旁淋巴结的清扫效果。

2018年至2020年期间，共有12例远端食管癌患者（2例为鳞状细胞癌，10例为腺癌）接受了经腹腔镜经膈肌裂孔食管切除术，并通过经颈入路进行颈段食管游离及淋巴结清扫。患者的中位年龄为62岁（60 ± 85岁），仅1例为女性。经颈入路未导致喉返神经麻痹、出血或气管损伤。1例出现吻合口瘘，但无临床并发症，瘘液经颈部切口自发引流。手术中位时间为360分钟（300 ± 420分钟），其中颈段食管经颈游离操作的中位时间为60分钟（40 ± 110分钟）。患者中位住院时间为10天（9 ± 12天）。所有病例均使用LoCoSP装置完成（表1）。

讨论

LoCoSP装置通过经宫颈入路实现更安全的微创食管切除术（THE）。该装置通过放大视野，提高了对食管、气管和主动脉弓的识别与分离效果，从而增强了THE的优势。除了能够降低手术并发症和肺部相关并发症的发生率外，该技术还可改善左侧气管旁及喉返神经旁淋巴结的分离效果。该技术的另一优势在于，可在THE过程中降低气管和血管损伤的风险。

在食管切除术中，气管后壁或主支气管的损伤较为罕见，文献报道的发生率为1.35%⁸至1.8%⁹。然而一旦发生，预后往往不良¹⁰。采用单孔经颈部纵隔镜入路进行游离，可直接观察上段食管及气管结构，可能有助于降低气道损伤的风险。此外，LoCoSP装置的制作简便，可在其他医疗中心复制推广。该装置可在任何手术室内利用价格低廉且广泛可用的器械制备而成。该技术的一个重要局限性在于，上纵隔游离过程中可能出现空气经颈部切口漏出的情况。尽管如此，该方法目前仍处于实验阶段，LoCoSP装置的实际临床获益尚需在更多患者中进行研究和分析。