本文详细描述了经膈食管切除术的逐步操作过程，以及一种用于微创经膈食管切除术中经颈入路的低成本单孔装置的开发。
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本文内容
摘要
摘要
食管切除术仍是治疗晚期食管癌以实现根治的首选方法，但手术入路的选择仍存在争议。经胸入路可能改善淋巴结清扫效果，但其术后并发症发生率和呼吸系统并发症较高。经膈肌食管切除术已被证明是减少术后并发症的有效方法。微创经膈肌食管切除术可减少手术创伤和并发症，加快术后恢复，且不影响肿瘤复发率或生存率。然而，该术式在颈段食管游离方面存在技术局限性。因此，开发了一种低成本的单通道装置，可在微创经膈肌食管切除术中通过经颈入路完成上纵隔的游离。该装置由鼻胃管、8号无菌手套、无菌海绵及3个5 mm永久性穿刺套管组成。本文详细描述了经膈肌食管切除术的逐步操作过程以及该装置的开发与应用。该技术可实现上纵隔、主动脉弓上方食管以及气管上段后方的充分游离，并改善沿左侧喉返神经及气管旁区域淋巴结的清扫效果。
引言
食管癌的治疗方案有多种，包括内镜治疗、手术1、新辅助治疗以及根治性化学放射治疗2。对于进展期食管癌患者，食管切除术是根治性治疗中最重要的组成部分3，目前外科治疗的两种主要术式为经胸食管切除术（TTE）和经膈食管切除术（THE）。然而，术式的选择仍存在争议。由于TTE在手术过程中需要肺萎陷，因此相较于经膈途径，预期会出现更频繁的肺部并发症。尽管微创技术可用于减少对肺部及胸腔其他结构的入路创伤，但与THE相比，并未降低总体并发症发生率。因此，微创THE逐渐成为更具吸引力的选择；然而，由于存在视野盲区，上段食管及上纵隔区域的解剖较为困难，仅行颈部切口可能不足以实现上段食管的安全切除。
腹腔镜食管切除术（THE）可降低并发症发生率4，并促进术后恢复，且不会影响癌症复发率或生存率5。研究表明，THE 可缩短住院时间、降低住院死亡率、减少手术时间及术中出血量。此外，经胸食管切除术（TTE）的肺部并发症风险更高。患者在经胸入路切除术后于重症监护室的停留时间显著延长，住院时间也明显更长。
然而，经胸食管切除术（THE）在淋巴结清扫方面存在一个问题，尤其是在上纵隔区域，该区域属于视野盲区。这导致手术过程....
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方案
已向患者说明手术过程和研究方案，患者签署了知情同意书。本研究获得了机构审查委员会当地伦理委员会的批准，并已收集患者的知情同意，注册编号为1688/20。接受经膈食管切除术的患者被纳入研究方案，而接受经胸入路手术的患者则被排除在外。
1. 低成本单通道装置的制备
- 使用鼻胃管、无菌8号手套、无菌海绵、3个永久性5毫米套管针以及外科缝合材料。
- 将无菌海绵卷成一个圆柱体。
- 使用手套的三个手指来实现套管针的三角定位：小指、中指和拇指。
- 用这三个套管针穿刺海绵并完成三角固定（图1 和 图2）。
- 将鼻胃管弯成一个环状结构。
- 将海绵、套管针和手套放置在环内，以在纵隔镜检查期间封闭漏气并稳定结构。
- 使用手套覆盖所有结构，以再次防止漏气。
2. 腹腔镜和经食管裂孔手术
- 将患者置于仰卧位，实施全身麻醉。
- 分别经口插入气管导管，经颈静脉插入中心静脉导管，经桡动脉插入有创动脉压导管。
- 使用Veress针建立气腹。将针插入脐瘢痕上方的腹中线位置。
- 按以下位置放置腹腔镜穿刺套管：脐上区域置入一个....
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结果
LoCoSP装置是一种用于安全解剖上纵隔结构的有用工具。通过直接观察颈段和上胸段食管，可在减少气管损伤以及大血管撕裂导致出血风险的同时，更安全地进行分离操作，并有助于提高左侧喉返神经旁及气管旁淋巴结的清扫效果。
2018年至2020年期间，共有12例远端食管癌患者（2例为鳞状细胞癌，10例为腺癌）接受了经腹腔镜经膈肌裂孔食管切除术，并通过经颈入路进行颈段食管游离及淋巴结清扫。患者的中位年龄为62岁（60 ± 85岁），仅1例为女性。经颈入路未导致喉返神经麻痹、出血或气管损伤。1例出现吻合口瘘，但无临床并发症，瘘液经颈部切口自发引流。手术中位时间为360分钟（300 ± 420分钟），其中颈段食管经颈游离操作的中位时间为60分钟（40 ± 110分钟）。患者中位住院时间为10天（9 ± 12天）。所有病例均使用LoCoSP装置完成（表1）。
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讨论
LoCoSP装置通过经宫颈入路实现更安全的微创食管切除术（THE）。该装置通过放大视野，提高了对食管、气管和主动脉弓的识别与分离效果，从而增强了THE的优势。除了能够降低手术并发症和肺部相关并发症的发生率外，该技术还可改善左侧气管旁及喉返神经旁淋巴结的分离效果。该技术的另一优势在于，可在THE过程中降低气管和血管损伤的风险。
在食管切除术中，气管后壁或主支气管的损伤较为罕见，文献报道的发生率为1.35%8至1.8%9。然而一旦发生，预后往往不良10。采用单孔经颈部纵隔镜入路进行游离，可直接观察上段食管及气管结构，可能有助于降低气道损伤的风险。此外，LoCoSP装置的制作简便，可在其他医疗中心复制推广。该装置可在任何手术室内利用价格低廉且广泛可用的器械制备而成。该技术的一个重要局限性在于，上纵隔游离过程中可能出现空气经颈部切口漏出的情况。尽管如此，该方法目前仍处于实验阶段，LoCoSP装置的实际临床获益尚需在更多患者中进行研究和分析。
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参考文献
- Borggreve, A. S., et al. Surgical treatment of esophageal cancer in the era of multimodality management. Annals of the New York Academy of Sciences. 1434 (1), 192-209 (2018).
- Kato, H., Nakajima, M. Treatments for esophageal c....
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