在冠状动脉痉挛激发试验期间，心肌乳酸生成（冠状动脉-静脉血清乳酸水平差值）被认为是反映乙酰胆碱诱发的微血管痉挛所致心肌缺血的高度敏感指标。本文介绍了评估心肌乳酸生成以诊断冠状动脉微血管痉挛的操作步骤。
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本文内容
摘要
摘要
在约四分之一的劳力性心绞痛且冠状动脉无明显阻塞性病变的患者中，心绞痛发作期间冠状动脉造影并未观察到心外膜血管痉挛。由于这些患者在静息状态与心绞痛发作初期的心率-血压乘积几乎相同，心肌缺血更可能归因于冠状动脉血流减少，而非心肌氧耗量增加，提示微血管痉挛（MVS）在其中具有重要作用。心肌乳酸生成（可定义为负的心肌乳酸摄取率，即冠状动脉动-静脉血乳酸浓度差与动脉血乳酸浓度之比）被认为是支持心肌缺血发生的客观证据。因此，在乙酰胆碱（ACh）激发试验期间监测心肌乳酸生成，以及胸痛和缺血性心电图改变的出现，对于识别MVS具有重要价值。具体操作上，在逐步递增剂量的ACh（20、50和100 μg）注入左冠状动脉（LCA）后1分钟，分别从LCA开口和冠状窦采集1 mL配对血样，使用校准后的自动乳酸分析仪测定乳酸浓度。随后，即使在冠状动脉造影未显示心外膜血管痉挛或其尚未发生的情况下，若出现负的心肌乳酸摄取率，即可确认MVS的存在。综上所述，评估心肌乳酸生成对于MVS的诊断至关重要且具有重要临床价值。
引言
近期研究表明，非阻塞性冠状动脉缺血（INOCA）主要由功能性冠状动脉血管运动障碍引起，包括心外膜血管和微血管痉挛1。诊断心外膜和/或微血管水平的冠状动脉血管收缩功能障碍，通常需要在冠状动脉造影期间使用乙酰胆碱（ACh）等药理学血管活性物质进行冠状动脉内激发试验2。许多INOCA患者尽管在冠状动脉内注射ACh后出现心绞痛发作和缺血性心电图（ECG）改变，但在冠状动脉造影中并未观察到心外膜痉挛3。由于这些患者在静息状态和发作初期的心率-血压乘积几乎相同，冠状动脉血流减少而非心肌耗氧量增加更可能是心肌缺血的原因，提示冠状动脉微血管痉挛（MVS）在其中具有重要作用。此外，在因心外膜冠状动脉痉挛导致的血管痉挛性心绞痛（VSA）患者中，约有四分之一患者的胸痛也似乎与微血管痉挛有关4。
由于目前尚无用于可视化人类冠状动脉微血管的技术 体内，微血管性心绞痛（MVS）定义为在冠状动脉内激发试验中，出现缺血性心电图改变并伴有典型胸痛的重现，但无心外膜血管痉挛（90%）5通常情况下，随着缺血的发生，心肌乳酸消耗减少；当心肌缺血程度加重时，转而出现乳酸生成。6,7因此，在激发试验期间，额外的心肌乳酸生成测定被认为有助于确认乙酰胆碱诱导的微血管心肌缺血3,4,8本方案介绍通过冠状窦（CS）乳酸测定来诊断心肌存活（MVS）的方法。
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方案
在乙酰胆碱激发试验中评估冠状动脉血管反应性时测定心肌乳酸生成，该研究遵循《赫尔辛基宣言》中的伦理原则，并已获得东北大学伦理委员会的批准（编号：2016-1-643）。所有患者在操作前均签署了书面知情同意书。本文中，乙酰胆碱激发试验依据日本循环器学会的指南进行9。
1. 实验前准备
- 确保在进行乙酰胆碱（ACh）激发试验以诊断血管痉挛性心绞痛（VSA）和/或由血管痉挛引起的微血管性心绞痛（MVA）的患者中，测量心肌乳酸生成量。
- 为确保诊断准确性，患者应在导管检查前至少48小时停用所有血管活性药物，包括钙通道阻滞剂、长效硝酸酯类药物和尼可地尔9。
- 应剃除穿刺部位的毛发，包括双侧腹股沟区和腕部。
2. 乙酰胆碱激发试验前导管的插入
- 在穿刺部位使用皮下注射1%利多卡因进行局部麻醉，以置入静脉和桡动脉鞘。
注意：通过针刺麻醉区域，确认该区域痛觉消失，以验证麻醉效果。 - 在超声引导下，通过右侧或左侧股静脉置入两个5 Fr静脉鞘。
注意：其中一个静脉鞘用于在冠状动脉内注射乙酰胆碱（ACh）后发生严重心动过缓时，插入临时起搏电极至右心室；另一个用于插入冠状窦（CS）导管，以采集冠状窦血样，测定乳酸水平。 - 通过桡动脉或股动脉置入一个5或6 Fr的动脉鞘。
- 在冠状动脉操作前，静脉注射肝素（50至70 U/kg），以达到治疗性抗凝水平（活化凝血时间约250秒）。
- 通过桡动脉或股动脉，将5 Fr或6 Fr Judkins-left导管插入左冠状动脉（LCA）。
注意：通常使用Judkins左导管进行常规导管操作。 - 从右侧股静脉置入的静脉鞘中推进冠状窦（CS）导管，通常使用带有亲水涂层的Amplatz-left导管，至右心房。
- 通过左冠状动脉造影的静脉期显像，提前确认冠状窦（CS）的形态及其开口在右心房的位置（图1A）。
- 在右心房内，使用左前斜（LAO）视角，将Amplatz-left导管逆时针旋转，插入冠状窦（CS）。
- 通过导管末端注射造影剂，确认导管是否成功插入冠状窦（CS）以及其在冠状窦内的位置是否合适（图1B）。
注意：左冠状动脉造影的静脉期可确认导管是否进入冠状窦。 - 同时从冠状窦（CS）和左冠状动脉（LCA）开口采集一对血样，以检测基础状态下的心肌乳酸代谢情况。随后，使用配备自动乳酸测定功能的血气分析仪测定这些样本中的乳酸水平。
3. 乙酰胆碱激发试验期间心肌乳酸生成的测量
- 在适当的投照体位下进行左冠状动脉的基线冠状动脉造影，确保各冠状动脉分支得到最佳分离；在冠状动脉内注射乙酰胆碱（ACh）后的一系列造影也应在相同的投照体位下进行。
注意：由于冠状窦主要引流左冠状动脉（LCA）灌注区域的血液，而不包括右冠状动脉区域，因此在乙酰胆碱激发试验期间，仅能对左冠状动脉区域评估心肌乳酸生成8,10。 - 以累积方式向冠状动脉内注射乙酰胆碱（ACh，每次给予20、50和100 µg，溶于10 mL溶液中），每次注射持续20秒，同时密切监测血压和12导联心电图（ECG）。当出现胸痛或任何心电图ST段改变时，应立即进行冠状动脉造影；若无上述变化，也应在每次ACh注射完成后常规进行造影9,11。
- 在每次向左冠状动脉给予ACh后1分钟，分别从左冠状动脉开口（LCA ostium）和冠状窦（CS）采集配对血样各1 mL，用于测定乳酸浓度，并使用经校准的自动乳酸分析仪测定乳酸浓度。
- 通过将冠状动脉动-静脉乳酸浓度差除以动脉乳酸浓度来计算乳酸摄取率（LER），公式如下4,8,10：
LER = （动脉乳酸浓度 [mmol/L] - 冠状静脉乳酸浓度 [mmol/L]）/ 动脉乳酸浓度 (mmol/L)。
注意：由负值LER所定义的心肌乳酸生成是支持心肌缺血发生的客观证据4,8,10。因此，在乙酰胆碱激发试验过程中，即使尚未出现或尚未达到造影可见的表观心外膜冠状动脉痉挛，也可识别出微血管痉挛（MVS）表现为心肌乳酸生成（负值LFR）3。 - 若诱发了心外膜冠状动脉痉挛，应向左冠状动脉内注射5 mg硝酸异山梨酯。随后立即在冠状动脉最大程度扩张时进行冠状动脉造影。
- 同时，从左冠状动脉开口和冠状窦各采集1 mL血液样本，用于测定ACh诱导的痉挛缓解后的乳酸浓度。
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结果
一名56岁女性，无冠心病危险因素，于静息状态下出现一过性胸闷不适。为诊断微血管性心绞痛（MVS），对该患者进行了乙酰胆碱（ACh）激发试验及心肌乳酸生成量测定。如图2所示，在向左冠状动脉（LCA）注入100 µg ACh后，立即出现胸痛、缺血性心电图改变及乳酸摄取率（LER）负值。然而，冠状动脉造影未发现明显的表层冠状动脉痉挛。因此，该患者被诊断为MVS。值得注意的是，即使在向左冠状动脉（LCA）注入硝酸异山梨酯（ISDN）后，患者仍持续存在LER负值，提示由于冠状动脉前小动脉中一氧化氮生物利用度受损所致的心肌缺血持续时间延长。
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讨论
在冠状动脉造影过程中，通过乙酰胆碱（ACh）或麦角新碱进行额外的药理学激发试验，可检测到增强的冠状动脉收缩反应。目前仍无技术能够直接可视化冠状动脉微血管以评估其在体功能，因此在ACh激发试验中，若未出现心外膜冠状动脉痉挛，但重现了典型症状并伴随缺血性心电图改变，则可间接推断微血管水平冠状动脉痉挛的发生。值得注意的是，心肌乳酸生成作为心肌缺血高度敏感的替代标志物，可在激发试验期间客观证实心肌缺血的存在。Mohri等研究表明，在11例无心外膜冠状动脉痉挛的患者中，有9例（82%）在冠状动脉内注射ACh诱发心绞痛发作时出现心肌乳酸生成；而在10例表现为类似程度心外膜收缩但具有非典型胸痛的患者中，均未观察到心肌乳酸生成3。此外，约25%由心外膜冠状动脉痉挛引起血管痉挛性心绞痛（VSA）的患者可能同时伴有微血管痉挛（MVS）4。这类患者多见于女性，且常表现为持续时间较长且对药物治疗反应较差的发作4。由于新兴的微血管痉挛可在心外膜冠状动脉造影可见的痉挛发生之前，通过心肌乳酸生成被检测到
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披露
H.S. 收到了拜耳药业有限公司和第一三共株式会社的讲课费，但声明与本研究无利益冲突。其余所有作者均无任何需要披露的内容。
致谢
我们感谢东北大学医院导管室的所有工作人员。
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材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| ABL8000 FLEX 血气分析仪 | RADIOMETER, Copenhagen, Denmark | k041874 | 自动乳酸分析仪 |
| OUTLOOK | Terumo Corp, Tokyo, Japan | RQ-5JL4000 | 用于冠状动脉造影的Judkins-left导管 |
| Ovisot 注射剂 | Daiichi sankyo company, limited, Tokyo, Japan | 871232 | 用于乙酰胆碱激发试验的氯化乙酰胆碱注射制剂 |
| Supersheath | MEDIKIT CO., LTD., Tokyou, Japan | CS50P11TSM | 用于导管插入的鞘管 |
| Technowood SoftNAV 导管 | Technowood Corp, Tokyo, Japan | H710-FL445SH | 用于冠状窦采血的Amplatz-left导管 |
参考文献
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