综合（显微镜/内窥镜）解剖耳手术课程

摘要

传统上，耳科手术培训包括显微镜下尸体解剖。然而，在过去的几十年里，内窥镜显着改变了耳科领域的手术视角。因此，现代耳和侧颅底外科医生应该掌握内窥镜和显微镜方法的全部范围，目的是定制手术并保证最佳的功能结果。这项工作提出了一个循序渐进的指导和图解解剖课程，包括尸体实验室的设置以及显微镜和内窥镜的集成以增强这两种仪器的使用。内窥镜和显微镜的交替使新手能够在两种光学视图下训练手术区域中器械的正确作。这方面至关重要，因为不建议在不练习另一种技术的情况下开始一项技术，因为在现代耳科手术环境中，这两者都很重要且相辅相成。

引言

传统上，耳外科培训包括显微镜尸体解剖，以开发经耳道和经乳突手术。然而，在过去的几十年里，内窥镜显着改变了手术视角。如今，有一致数量的患者可以从微创内窥镜耳部手术中受益 1,2,3,4,5,6。因此，现代耳外科医生应该掌握内窥镜和显微镜方法的全部范围，目的是根据疾病和患者定制手术，并保证最佳的功能结果。

由于尸体标本价格高昂，并且需要最新的技术设备（例如，显微镜、内窥镜、高清摄像头和监视器、高速钻头、压电装置等），解剖课程非常昂贵。此外，新鲜人类尸体的供应是有限的，并且可能受到财务和监管问题的进一步限制。因此，明智的做法是最大限度地提高资源效率，对单个标本执行任何可能的显微镜和内窥镜解剖步骤。

在这里，我们提出了一个协议，该协议系统化了全面的中耳和侧颅底解剖课程的所有步骤，该课程增强了受训者使用显微镜和内窥镜对不同外科手术的经验。这项工作提出了一个循序渐进的指导和图解解剖课程，包括建立尸体实验室的适应症。这种创新方法包括显微镜和内窥镜的集成，它们在整个解剖过程中反复交替。通过这样做，受训者可以进行逐步解剖，保留进一步手术步骤所需的解剖标志，利用这两种器械的使用。该协议源于我们团队在大体解剖学实验室教授这两种手术方法方面的丰富经验。事实上，这种方法已在国内和国际解剖课程中应用多年。

方案

以下协议遵循我们机构人类研究伦理委员会的指导方针。伦理委员会批准了该方案。

1. 标本的制备

1. 将真空床垫放在解剖台上，并用无菌且可吸收的毯子盖住。将解剖标本以手术姿势放在床垫上，头部旋转到对侧。
2. 用毯子盖住标本，不要接触外耳和耳后区域，就像在手术室中一样。
3. 考虑通过锥形束或传统 CT 对标本进行初步扫描的可能性，以便在解剖过程中进行放射学引导。
   注意:请参阅 材料表 以获取所需设备的完整列表。

2. 开始使用

1. 在标本前采取舒适的坐姿，调整内窥镜屏幕和显微镜。
2. 执行相机的白平衡。
3. 在显微镜和/或内窥镜下执行以下作（表 1）。
   注意:每个段落开头的字母，表示进行解剖的首选工具（显微镜 = M;内窥镜 = E）。M/E 表示选择采用的技术取决于该步骤中的受训者。

3. M:耳后皮肤切口

1. 使用手术刀在耳后沟后约 1 cm 处进行标准的耳后皮肤切口，覆盖外耳道 （EAC） 的 180° 度。
   注意:可以收获颞肌的自体筋膜用于进一步的步骤（例如，鼓膜成形术、盾膜重建）。
2. 在以下步骤之前，通过骨膜电梯去除耳廓后面和上方的骨区域，以放置自保持牵开器。将颧骨根骨架化在 EAC 上方尤为重要，以便在后续步骤中进行上颧切开术。

4. M:皮质乳突切除术（图 1）

1. 有关钻孔的一般建议
   1. 从尽可能大的毛刺开始解剖，因为小毛刺有可能穿透骨骼，如果控制不当可能会很危险。
   2. 使用切割毛刺执行大部分骨骼工作。保留金刚石毛刺，用于在精密结构（即面神经、乙状窦、颅中窝硬脑膜）附近工作。
   3. 像笔一样握住钻头，尝试以切向方向而不是垂直方向将钻头应用于正在钻孔的结构，以使用毛刺的赤道而不是其尖端。
   4. 在钻孔过程中施加最小压力或根本不施加压力。
   5. 发现后，从最危险的结构开始钻探，直到最危险的结构。
   6. 为了帮助稳定外科医生的手和钻孔，请将小指放在标本的头部。另一个有用的技巧是将吸盘放在重要结构和毛刺之间。这样，如果毛刺的控制丢失，它可能会击中吸盘而不是感兴趣的结构。
2. 使用大切割毛刺开始钻取乳突皮层，识别颅中窝 （MCF） 硬脑膜，大约在颞嵴的水平。硬脑膜水平接近的信号通常是由不同硬脑膜颜色通过骨骼的外观以及毛刺噪音变为高音调的声音提供的。
3. 从乙状窦的预期水平开始钻孔，该水平位于连接颞嵴后缘和乳突骨尖端的斜线上。
4. 通过钻 EAC 后壁的后切线创建两条钻孔线，从而形成所谓的"攻角三角形"。
5. 通过均匀逐渐加深腔腔，钻出三角形中心的骨头。将腔子碟形化以提供最佳可视化。用金刚石毛刺（直径 3-5 毫米）将乙状窦和 MCF 硬脑膜上的骨头变薄。
6. 沿着 MCF 平面识别并打开胃窦，在外侧半规管 （LSC） 上获得足够的视野。
7. 将标本倾斜，远离外科医生，以识别身体和砧骨的短突。注意避免用旋转毛刺接触它，以保持听骨链完好无损，以备后续步骤使用。

5. M/E:鼓膜切开术（可选）

1. 将鼓膜切开刀推向鼓膜，并在鼓膜前下象限进行径向切口。切口必须足够大，以容纳通气管。
2. 选择带有 Hartmann 镊子的标准唐纳森型管，引入 EAC 并放置在靠近鼓膜切开切口的鼓膜上。
3. 使用 1.5 mm、45° 的钩子，通过鼓膜切开术切口旋转内法兰，使管子跨越鼓膜。

6. M/E:鼓室鼻道瓣和中耳解剖探查（图 2 和 3）

1. 根据外科医生的意愿，通过显微镜或内窥镜抬起鼓室鼻道皮瓣。0° 内窥镜足以完成此步骤。调整内窥镜屏幕，在解剖时达到舒适的颈部位置。
2. 根据需要，用吸管和 Hartman 镊子清洁耳垢和任何脱屑的皮肤碎屑。
   1. 用一把小剪刀修剪 EAC 毛发，以防止内窥镜在每次通过 EAC 时变脏。保持剪刀的刀片垂直于 EAC 表面，以有效剪断毛发，不损伤皮肤。
3. 用圆刀从 11 点钟方向到 6 点钟位置切开 EAC 皮肤。
   1. 用电梯从外侧到内侧轻轻解剖 EAC 的皮肤，直到到达纤维环和 Prussak 间隙。
   2. 用 Hartmann 镊子向下拉动锤骨外突的松弛部。抬高鼓室鼻砥瓣，使其保持与锤骨手柄相连。
   3. 为了完成皮瓣抬高，请使用 Hartmann 镊子将其拉动或用钩子从上部到下解剖，将锤部手柄从粘附到鼓膜上释放出来。
   4. 最后，用微型剪刀剪断鼓膜，将其从伞部分离。
4. 通过 0° 和 45° 内窥镜探索中耳解剖结构，如之前的方案⁷ 中所述。
5. 在鼓上鼓部，识别踝骨（颈部、短突、柄状骨和颌骨）、砧骨（体、长突、荚状突、镫骨内侧关节）;上瓣膈肌（前踝和外踝韧带、外侧踝韧带）;前脊柱和后棘;鼓索⁸;鼓室峡部和到胃窦的通气模式;耳蜗状突;鼓膜张肌;肌腱和骨管;以及张肌。
6. 在鼓室中，识别:镫骨（头、前股和后股、脚踏板）;镫骨肌腱;金字塔形的隆起;海角骨;和鼓下动脉的 Jacobson 神经。
7. 在鼓室后鼓室中，识别:面窦⁹;后窦;ponticulus;鼓室窦¹⁰ 个;下眼;茎突隆起;鼓室下窦¹¹;梭骨;带有 tegmen、前柱和后柱的圆窗壁龛;圆形窗膜;耳蜗下小管¹²;和鳃骨。
8. 在鼓室下鼓室中，识别鼓膜下层细胞并估计颈静脉球^13,14 的定位（如果不可见）。
9. 在鼓膜中，识别:突¹⁵;颈内动脉 （ICA）;和咽鼓管 （ET）。

7. M/E:鼓膜成形术（可选）

1. 用小刀刷新穿孔的边缘（例如，鼓膜切开孔），略微扩大穿孔。用弯曲的钩子测量穿孔。将鼓室鼻道瓣向前拉到 EAC 的前部。
2. 根据穿孔的大小重塑选定的移植物（例如，颞肌筋膜、异源膜）。然后，将其放入 EAC 中，并将其放置在锤骨手柄上方和穿孔前唇下方，与鼓膜接触。
3. 用浸泡水的凝胶泡沫填充鼓膜腔，尤其是前下区域，以维持移植物。
   注意:鼓室鼻道皮瓣和移植物可以重新定位以完成该步骤。

8. M:上睑切开术

1. 从后部位置开始，选择足够大小的毛刺，以适合 MCF 硬脑膜和 EAC 上壁之间的空间。从内侧向外侧方向钻孔，注意不要接触下面的听骨链。
   注意:上睑切开术的前部应足以暴露位于齿轮前部的上腔。

9. M:后鼓室切开术

1. 使用一个小的金刚石毛刺（直径 1-2 毫米）打开面部凹槽，从砧骨短突下方（扶壁下方）的骨头开始，一直到鼓索。执行此步骤时，注意不要在前外侧钻得太远，以免危及耳廓和鼓膜。
2. 一旦扶壁之间的三角形完成后鼓室切开术。钻出鼓索和面神经 （FN） 的乳突部分，实现对鼓室后和圆窗壁龛（例如人工耳蜗）的充分通路。
3. 调整后鼓室切开术的下延伸部分并延伸到鼓索上，以改善中耳裂隙的可视化。为了扩大后鼓室切开术（延长的面部隐窝），沿 FN 横切腱索，沿着瓣环，去除 FN 前、环平面下方和颈静脉球外侧的所有骨和 ICA。

10. M:面神经乳突部分减压（可选）

1. 通过钻取乳突尖端的气动化来识别二腹嵴。FN 位于它的前内侧位置。
2. 用一个大的切割毛刺开始识别 FN 的乳突段，该毛刺平行于 FN 移动，其位置可以通过 LSC 的位置和砧骨的短过程来估计。
3. 一旦可以通过骨骼看到 FN 的整个段，使用金刚石毛刺（直径 3-4 毫米）将 FN 管骨架化成总共 270°。
4. 使用弯曲的钩子去除覆盖 FN 的最后一个薄骨壳，从而露出从第二膝到茎乳孔的 FN。
5. 使用锋利边缘背对神经的新型海狸刀，切开神经的神经周围鞘，完成 FN 乳突部分的减压。

11. E:眼道切开术和听骨链移除（图4）

1. 用刮除器、钻头或压电外科手术（如果有）去除鼓膜外侧壁（盾膜）。在器械之外，注意不要使内踝关节脱节。从 EAC 的游离下骨和后骨边缘开始剖骨术，并逐渐向上延伸，以完全暴露内踝关节。
2. 用圆刀分离镫骨内侧关节，然后轻轻去除砧骨。识别 LSC、FN 的鼓膜束、膝状神经节区域、耳蜗状突、鼓膜（已经通过显微镜下睑下切开术变薄和平滑）。
3. 使用锤骨冲孔器切开锤骨颈并移位锤骨头。然后，用 Bellucci 剪刀剪断鼓膜张肌的肌腱并去除锤骨柄。

12. M/E:听骨成形术（可选）

1. 使用砧骨头或锤骨头。在显微镜下，使用钻头对移植物进行建模（去除砧骨的长突和短突或平滑锤骨头的边缘）。在这两种情况下，都要打一个小孔（约 1 毫米 - 与毛刺直径相同），以适合镫骨头。
2. 在内窥镜下，将雕刻的移植物放入耳道中，然后用钩子轻轻移动以将其定位在镫骨上，确保保持良好的接触。
   注意:此外，如果可用，可以通过钛假体进行听骨链重建，以尝试在现实生活中经常使用的设备。

13. E:鼓膜面神经减压和进入膝状神经节²

1. 用刮刀去除耳蜗状突，将鼓膜张肌从其管中释放出来，并将其移向 ET（您也可以切割它）。
2. 使用刮刀或圆刀，轻轻剥离覆盖 FN 整个鼓膜束（从耳蜗状突到第二膝区域）的输卵管。这块骨头很薄，有时神经已经裂开。
3. 钻探鼓膜以暴露 MFC 的硬脑膜。从耳后入路检查鼓膜的显微视图:想象一下颅后窝（攻角三角形）的硬脑膜暴露线与鼓膜盖和鼓膜的硬脑膜一起向前延伸。
4. 去除鼓膜 FN 最近端部分和前硬脑膜之间的任何骨头，以暴露膝状神经节和岩上神经 （GSPN）。
5. 在弯曲的解剖器的帮助下轻轻拉伸完全释放的 FN，确定 FN 迷路段的第一膝和近端部分，朝向内耳道，在下部和内侧方向（相对于鼓段平面）。
6. 请注意，与膝状神经节平行和前方的是 Jacobson 鼓神经，它以下向上的路径向 MCF 硬脑膜延伸。

14. M:内淋巴囊减压（图 5）

1. 完成乙状窦的骨架化;其内侧壁上的钻孔应足够深地深入后颅窝 （PCF） 的骨骼。
2. 完成后半规管 （PSC） 的骨架化，尽量不要打开它，并确定唐纳森线:这条线穿过 LSC，将 PSC 一分为二，指向乙状窦。
3. 将内淋巴囊定位为 PCF 硬脑膜在唐纳森线下方和内侧的增厚，以便要钻孔的区域位于 PSC 和乙状结肠窦之间，以及岩上窦和颈静脉球之间，朝向面后隐窝。
4. 囊的位置可能多种多样:寻找硬脑膜的白色珍珠增厚或硬脑膜上的细小血管网状。使用金刚石毛刺轻轻剥落囊上的骨头覆盖物。
5. 将内淋巴管确定为囊后上部向 PSC 的顶端延伸，用解剖器轻轻推动囊本身。
6. 用镰刀或圆刀打开囊，并确定其内侧壁。

15. M:面后入路

1. 为了模拟面后入路，钻取面后细胞，保持与 FN 第三束后壁平行。这种方法的局限性是 PSC 和耳蜗在上，PCF 的硬脑膜在后方（内淋巴囊已经打开）和颈静脉球在前下。

16. E:圆窗壁龛解剖结构和内声道的经突入路（图 6）

1. 为了获得足够的手术作区域，使用钻头或压电外科手术进行骨架化:颞下颌关节（前浅界限）、胸膜区域的 ICA（前深界限）和鼓下区域的颈静脉球（下深界限）。其他标志物（MCF 硬脑膜 - 上浅层极限，FN 的第二段 - 上深极限，FN 的第三段 - 后极限）已经骨架化 16,17,18。
2. 使用刮匙去除圆窗的被盖以识别圆形窗膜，并研究与耳蜗下小管和梭骨的关系。
3. 切开镫骨肌腱后，取出镫骨。可以通过 0° 内窥镜识别球形隐窝。
4. 使用刮擦将椭圆形窗户向下向圆窗加宽，并扩大前庭的面积。
   1. 确定前庭内侧壁（前庭骨迷路）上的三个标志:最低的是球形隐窝（前庭下神经纤维的终止），最高的是椭圆隐窝（前庭上神经纤维的终止），在两个隐窝之间，可以识别前庭嵴。请注意，岬区的骨头很厚，因此应该施加一些力量来去除它。
5. 用钩子取下圆形窗膜，并识别前庭鳞片、鼓膜鳞片和两者之间的螺旋板。
6. 在耳蜗的侧面用小金刚石毛刺沿着岬逐渐钻孔，以露出基底、中部和顶端的耳蜗转和口腔。为避免损伤，请沿着平行于耳蜗转弯的解剖线，轻轻地钻骨表面。
7. 要进入耳蜗骨迷路的内侧壁，请去除耳蜗转和乳房之间的骨隔膜。
8. 钻探以到达内耳道的胃底，并可能看到耳蜗神经进入其中的入口（有时在耳蜗上进行大量钻孔后无法清楚地区分耳蜗神经）。沿着 FN 的迷路段，识别 FN 的尿道内部分，并观察与它后面的耳蜗神经的关系（两条神经在这个区域画一个"Y"形）

17. M:耳道壁下垂 （CWD） 鼓室成形术

1. 要进行 CWD 鼓室成形术，大多数步骤已经进行（皮质乳突切除术、上睑下切开术、后骨 EAC 变薄、FN 骨架化）。用切割毛刺在 EAC 的后壁钻孔。如果保持得太远，将前扶壁（EAC 后壁和鼓室盖之间的骨嵴）以及后（砧）扶壁变平。

18. M:迷路切除术和经迷路入路进入内耳道 （IAC）（图7）

1. 完成中硬膜角的镂空化。使用大金刚石毛刺去除乙状窦和其后硬脑膜上的骨壳。MCF 硬脑膜也同样被揭露。
   注意:了解 SCC 之间的关系是迷路切除术的基础。迷路解剖从 LSC 的骨架化开始，沿其长轴，到达所谓的"蓝线"，即其内部膜状迷宫的外观。该程序同样继续进行 PSC 和上半规管 （SSC） 的钻孔。SSC 向后和向内运行，形成共同的 crus，与 PSC 相连。后者必须钻孔到最下前部，靠近 FN 的第三束。
2. 识别 SSC 绘制的圆圈中心的硬骨中的弓下动脉。
3. 打开位于普通园前面的前厅，并通过渐进钻孔拓宽该区域，以去除所有膜迷宫（前庭和 SCC）。
4. 钻探 PCF 和 MCF 硬脑膜最内侧部分的骨覆盖物，现在可以通过钻头到达。
5. 确定 IAC 的边缘:上缘是弓下动脉和 SSC 壶腹之间的一条线，在前部 FN 和后部鼻窦硬膜角之间延伸;下缘与上缘平行，由前后 PSC 壶腹（面后细胞区域）和颈静脉球前后之间的线标记，朝向 PCF 硬脑膜后;前庭标志着 IAC 的外侧端（眼底）
6. 访问 IAC。有两种方法:
   1. 外侧入路:钻探前庭内侧壁，并在钻孔时检测颜色变化，首先识别横嵴，然后识别 IAC。继续向尖孔钻孔，减薄 IAC 上方和下方的骨骼，以实现 270 度暴露。
   2. 内侧入路:沿 PFC 钻孔以识别内侧（孔周围）的 IAC，然后横向和向前向眼底进行。
7. 切开 IAC 的硬脑膜，并尝试识别前庭上神经和前庭下神经，在眼底被横嵴隔开;如果在经岬入路期间保留，请用钩子将它们分开，以在更内侧的平面上识别 FN 和耳蜗神经的尿道内部分。

19. M:经入路

1. IAC 骨架化后，将经迷路入路向前延伸到耳蜗。使用金刚石毛刺钻出迷路下细胞，位于颈静脉球下方和 PCF 硬脑膜内侧之间。
   1. 还要在 FN 乳突段前的区域钻取任何残留的骨头。在整个输卵管的内侧保留一层薄层以支撑 FN。
2. 完成 ICA 在鼓室中朝耳蜗区域的骨架化。在内窥镜经耳道经岬入路期间已经钻出耳蜗，并且 IAC 的前壁已经打开。提醒一下，在这种方法中，耳蜗的中间转弯是动脉膝的标志。
3. 去除覆盖在 PCF 硬脑膜上并位于 IAC 前面的骨头，以完成 IAC 的骨架化。在解剖结束时，面神经作为桥梁位于手术区域的中心。
4. ICA 的进一步骨架化可以揭示其垂直部分并到达岩尖，直至中阴层水平，并暴露颞骨后表面的硬脑膜。在改良的经耳入路中，可以考虑 FN 的后向重新布线以保证进一步的前暴露。

结果

在 COVID 大流行期间，我们在意大利摩德纳大学医院组织了两门解剖课程，以加强耳鼻喉科住院医师的学习过程。事实上，在上述期间，大多数耳鼻喉科的活动显着减少，影响了在需要时也参与重症监护病房的居民的学术活动¹⁹.对每个标本的 CT 扫描图像进行了初步研究。此后，18 名受训者按照本文描述的步骤解剖了总共 18 份颞骨标本。

图 1.左耳。显微视图。 皮质乳突切除术。an， 胃窦;Dr，二腹嵴;ks，科尔纳隔膜;LSC，外侧半规管;MCF-D，颅中窝硬脑膜;SDA，...

讨论

拟议的综合显微镜和内窥镜解剖课程手册被认为可以最大限度地提高对单个解剖标本执行不同耳科入路的能力。通过交替使用两种器械，受训者可以进行逐步解剖，保留进一步手术步骤所需的解剖标志，从而增强显微镜和内窥镜的使用。事实上，现代耳和侧颅底外科医生应该掌握这些方法的全部范围，以根据疾病的扩展定制干预，保证患者获得最佳的功能结果。与外科培训中的常见情况一样，最初的经验通常是在解剖课程中收集的。事实上，虽然这些程序可以通过书本和与导师分享经验来学习，但手动技能需要经常练习。然而，人类尸体的可用性会减少，并且可能会受到经济问题或授权的进一步限制。因此，优化大体解剖学实验室的组织并利用标本执行尽可能多的程序的能力将是可取的。

此外，内窥镜和显微镜的交替使新手能够在两种光学视图下训练眼睛和仪器之间的协调性，以及在手术区域中正确作器械。这方面至关重要，因为不建议在不练习另一种技术的情况下开始一项技术，这在现代耳科手术环境中既重要又互补。例如，将胆脂瘤的经管内窥镜鼓室成形术转换为联合手术是很常见的，外科医生利用显微镜进行皮质乳突切除术并...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
防雾溶液	-		耗材
吸气器（功率 40 L/min）	-
尸体标本	-
带电缆的冷光源	STORZ
化妆棉	-		耗材
Cottonoid 承诺	-		耗材
内窥镜直径 3 毫米，长度 15 厘米，0 度;和 45°	STORZ	窥镜中耳手术器械套装 Karl Storz 7220AA
内窥镜 直径 3 毫米，长度 15 厘米，45 度;	STORZ	耳内窥镜手术器械套装 Karl Storz 7220FA
手套	-		耗材
-			耗材
高清摄像头	STORZ	TH110	视频设备
高速钻头（微电机、手机、毛刺组）	MEDTRONIC	1898001; 1898430; 1845000; 1845010; 1845020; 1845030
		LEICA	M320 F12
面罩			耗材
、圆刀、钩子、刮刀、显微剪刀 （Bellucci） 和显微镊子 （Hartmann）	STORZ	器械套装 Karl Storz 224003; 224004; 226211; 221100; 226810; 226815; 226820; 222602; 222605L; 222604R; 153800; 154800; 161000; 192206; 222800;
Piezosurgery	MECTRON	5170003;
手术刀 n° 11
把剪刀	-
直和弯曲的吸管	-
Telepack	STORZ	TP101	视频设备
用于录制的 USB	STORZ	20040282	视频设备
真空垫或颞骨架	-
待冲洗水	-		消耗品