神经导航与腹腔镜引导下脑室-腹腔分流术治疗脑积水

摘要

脑室-腹腔（VP）分流术是成人脑积水的主要治疗方法，但由于分流装置故障率较高，患者预后较差。本文展示了在神经导航引导下进行VP分流管植入以及在腹腔镜辅助下完成远端导管置入的术中操作视频，旨在分别降低近端和远端分流导管发生故障的风险。

摘要

脑积水是一种常见的成人神经外科疾病，通常需要通过脑脊液（CSF）分流术进行治疗，其中脑室-腹腔（VP）分流术是最常见的类型。然而，VP分流管的失败率极高，高达50%的患者在术后2年内需要接受翻修手术。VP分流管失败可能由感染、导管位置不当、移位或堵塞等原因引起。我们开展了一项为期7年的前瞻性、非随机、连续性质量改进队列研究，通过神经外科与普通外科的联合协作，旨在降低三级医疗机构中224例成年患者VP分流术的失败率。该改进措施结合使用电磁立体定向神经导航技术引导近端导管的置入，并采用腹腔镜技术在直视下放置远端导管。在腹腔镜辅助下，将远端导管穿过镰状韧带上的小孔进行固定，并将其置于右侧肝后间隙，远离大网膜、粘连组织或肠道，以避免导管尖端受阻。所有手术均遵循分流感染预防方案，以降低感染风险。本文展示了一段术中操作视频。在成人VP分流手术中，严格执行降低分流感染的策略，并联合应用神经导航与腹腔镜技术，使总体分流失败风险降低了44%。采用该策略接受VP分流手术的患者在无分流失败结局方面取得了显著改善，凸显了在VP分流手术中应用现代术中技术及跨专科协作的重要价值。

引言

脑积水是一种常见的神经系统疾病，全球约每10万名成人中有175人受其影响¹，其特征是由于脑内脑脊液（CSF）的生成与吸收过程失衡，导致脑脊液在脑室系统内积聚²。由于多种非手术疗法均未取得成功³，目前唯一可行的治疗方法是通过手术将脑脊液从脑室分流。在成人中最常用的治疗方式是植入分流管，将脑室内的脑脊液引流至腹腔（即脑室-腹腔[VP]分流术）^4,5。

脑室-腹腔（VP）分流术包含三个皮下植入的组件：通过颅骨钻孔插入脑脊液（CSF）脑室的近端脑室导管、调节脑脊液流量的分流阀，以及将分流阀连接至腹腔的远端导管，脑脊液由此被输送并重新吸收（图1）。此外，分流系统也可将脑脊液引流至右心房水平的静脉系统（脑室-心房[VA]分流术）^6,7，或从脊髓将脑脊液引流至腹腔（腰-腹腔[LP]分流术）⁸。目前尚无证据支持VP、VA或LP分流系统中任一种在疗效上具有优势。在成人患者中，新植入的VP分流系统有15%–25%

方案

本方案遵循卡尔加里大学联合健康研究伦理委员会的指南。已获得该操作的知情媒体同意，且患者已为本出版物提供书面同意。

1. 定位与术前准备

1. 获取符合相应神经导航协议的术前颅脑 MRI 或计算机断层扫描（CT）。
2. 将患者仰卧于环形头枕上，头部转向对侧，并在肩部下方放置肩垫，以更好地暴露枕部区域（图3）。
3. 上传患者的术前颅脑 MRI 或 CT 影像，将其注册至神经导航系统，并完成神经导航工作站的术前规划。
4. 选择近端导管的穿刺点和目标位置，并在患者头皮上标记具体的穿刺部位。
   注：通常优先采用右侧后方入路，除非患者具体情况不允许。理想的穿刺点应使导管路径穿过最少的脑实质，同时避开通向右侧侧脑室体部过程中的任何可见血管（图3）。
5. 标记一个倒U形（马蹄形）切口，确保包含穿刺点。使用剪刀剃除切口周围区域的头发（图3）。
6. 在剑突下缘稍偏右外侧的交界处，标记一条长1 cm的旁正中腹部切口。
7. 在头皮切口处注射局部麻醉药。
8. 严格执行感染预防措施包（bundle）（图4

结果

术后第1天，视频中的患者接受了头部CT和腹部X线检查（图7）。影像结果显示，近端导管在右侧侧脑室的位置理想，远端导管位于肝周间隙。在脑室-腹腔分流术后的3个月和1年门诊随访评估中，患者的步速由术前的0.83 m/s提高至1.4 m/s，MoCA评分也从术前的22/30恢复至正常的29/30。

本研究通过一项为期7年的前瞻性连续质量改进研究，评估了此处所述手术方法的可行性和患者预后，相关结果已发表于参考文献³⁶。简而言之，在一家三级医疗中心连续纳入了224例成年患者³⁶。主要研究目标是确定在脑室-腹腔（VP）分流术中，结合神经导航与腹腔镜技术并配合分流感染预防策略，能否降低VP分流植入失败的发生率。其中，115例患者接受VP分流植入术时未使用神经导航和/或腹腔镜引导（术前ShOut），而129例患者（术后ShOut）则采用了本文所述的手术方法（表1）。研究发现，结合分流感染防控方案以及神经导航与腹.......

讨论

患者对本手术耐受良好，术后立即拔管，适合转入非急症病房进行过夜监测。我们的常规做法是在术后次日早晨进行头部平扫CT检查，以确认近端导管的位置，并作为今后治疗的基线影像资料。此外，我们还会进行腹部X线检查，以确认腹腔导管术后的具体位置。大多数患者在出院前均会接受职业治疗师和物理治疗师的评估，并由相关医疗人员判定为安全后方可出院。首次出院后随访评估通常在术后4周进行。

关键步骤
尽管该操作流程易于遵循，并可根据术者的偏好和机构规程进行调整，但仍有一些步骤对操作成功至关重要。必须确保患者在神经导航系统中完成有效注册，并为近端导管置入选择合适的穿刺点和路径。为降低感染风险，必须严格遵守所提供的感染控制规程或其他经过验证的规程。在将腹腔导管插入腹腔前，必须确认远端有脑脊液自然流出，以确保导管无扭曲或折叠。为了在肝周间隙为远端导管建立有利的操作通路和路径，必须尽可能选择靠近右侧剑突-胸骨联合处的穿刺点。此外，剥离式导管是将远端导管送入腹腔的理想工具，因其可在保留已置入的远端导管的同时轻松移除。镰状韧带上的切口应尽可能靠近膈肌和肝脏，导管在绕至肝脏后.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
30度角腹腔镜	Stryker	0502-937-030
含钡近端导管	Medtronic	41101
肠钳	Richard Wolf	8393.25
Certas Valve 一体式连接阀	Codman	82-8800
氯己定醇消毒液（Chloraprep）	3M	355-S10325/103.25
电凝设备	Karl Storz	28160KA
基于无框架磁导航系统（AxiEM）的神经导航系统	Medtronic	9735428/9734887
Hasson穿刺器	Applied Medical Inc	C0R95
含碘敷贴（Ioban）	3M	6661EZ
单乔缝线（Monocryl）	Ethicon	D8550
开放式含钡近端导管	Medtronic	23092
气动手术钻	Medtronic	PM100
无张力皮肤闭合胶带（Steri-Strips）	3M	R1547
内窥镜视频系统	Stryker	不可用