腹腔镜卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术中保护卵巢储备功能的外科技术

摘要

本方案介绍了腹腔镜下切除卵巢子宫内膜异位囊肿的技术，采用选择性电外科设备进行粘连松解术，并应用术中染色通液术评估生殖道通畅性。这一系统性方法将有助于优化子宫内膜异位症的治疗，指导同时进行的附件手术，并改善术后生育结局。

摘要

对于有生育需求的卵巢子宫内膜异位囊肿患者，手术治疗需在尽可能彻底切除病灶与保护正常卵巢皮质之间取得平衡，这一目标使治疗变得复杂。优化输卵管解剖结构也是常见的临床考虑因素。在行卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术时，采用保留生育功能的腹腔镜技术，旨在减少医源性手术对卵巢皮质的损伤，并对生殖道通畅性进行系统性评估与处理。手术患者通常既希望缓解子宫内膜异位症相关疼痛，又期望提高自然妊娠或辅助生殖的成功率。手术的益处包括可能获得子宫内膜异位症的外科及组织病理学诊断、评估生殖道通畅情况，并对所见病灶进行治疗。然而，卵巢子宫内膜异位囊肿的切除仍存在显著风险，包括手术损伤、出血、术后卵巢储备功能下降，以及术后炎症和粘连形成，这些均可能影响卵泡发育。

我们报道一例32岁女性患者，已知患有子宫内膜异位症，经药物治疗后疼痛持续不缓解，遂选择手术治疗，旨在最大程度保留其未来生育能力。以该病例为例，本文详细描述了诊断性腹腔镜、粘连松解术、卵巢囊肿切除术、染色通液术及输卵管切除术的操作技术与注意事项，重点强调保留生育功能的手术策略。

引言

子宫内膜异位症是一种慢性炎症性疾病，其特征为子宫内膜组织异位生长¹。子宫内膜异位症患者常表现为与疼痛相关的症状以及因异位种植部位所致的器官功能障碍，异位病灶可出现在全身任何部位，但通常位于盆腔内^2,3。卵巢子宫内膜异位囊肿是指子宫内膜异位病灶在卵巢内形成囊肿，可通过多种机制导致生育力下降，包括卵巢卵泡储备池的耗竭、诱发炎症环境、孕激素抵抗，以及卵子释放与拾取功能受损⁴。患者就诊时往往已存在卵巢储备功能减退，且手术后卵泡储备进一步减少^5,6。异位子宫内膜组织所在部位的周期性出血可引发炎症反应及严重粘连，从而影响卵子的拾取与运输、受精以及胚胎通过输卵管的过程^7,8,9。异常的炎症环境还可能干扰卵泡发育及早期胚胎发育^10,11。

从实际外科操作层面来看，术....

方案

该患者已签署书面知情同意书，同意将其医疗数据、手术视频及相关图像用于教育和科研目的。以下方案遵循蒙特菲奥里医疗中心和纽约市健康与医院 Corporation 的人体研究伦理委员会指南。

由于现有原始记录的限制，该患者的视频中未能完整记录实验方案中的每一步骤。

1. 术前评估

注意：选择适合进行微创手术切除的患者。术前评估对于制定全面的手术方案、促进充分的知情同意讨论至关重要，以明确手术治疗的适应证、风险、益处以及替代方案。

1. 详细询问病史。
2. 进行腹部及盆腔检查。
3. 筛查患者是否存在恶性肿瘤或深部浸润型子宫内膜异位症（DIE）的特征，这些情况可能需要在术前与结直肠外科、泌尿外科或妇科肿瘤科等其他专科医生进行协作。
   1. 采用经阴道超声检查（TVUS）进行腹盆腔影像学评估。经阴道超声是标准的影像学检查方法，通常可充分显示并提高子宫、后陷凹、右侧附件区和左侧附件区的分辨率。
   2. 可考虑行磁共振成像（MRI）检查（如图1所示），以评估是否存在附件区病变、腺肌症、肾积水以及深部浸润型子宫内膜异位症（DIE）的证据。当由经验丰富的放射科医师在肠道准备后进行超声检查时，这些病变通常可通过超声可....

结果

表1展示了本例患者的手术结果。从麻醉诱导至拔管的总手术时间为251分钟，估计失血量为200 mL。术后恢复过程顺利。由于患者希望在术后较长时间后再次妊娠，故开始口服避孕药。组织病理学检查显示右侧输卵管积水伴输卵管旁囊肿、双侧子宫内膜异位囊肿（分别为4.5 cm和3.7 cm）以及卵巢组织。

手术采用了一种结合保留生育功能与优化生育功能的腹腔镜卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术方法。既往通过超声或MRI等影像学检查（图1）所观察到的子宫内膜异位囊肿被从卵巢中完整切除。通过腹部穿刺套管的合理布局（图2），术中可清晰观察盆腔内所有重要解剖结构，并在手术结束时确认子宫、输卵管和卵巢均具有独立活动性，且这些结构已与膀胱、直肠及盆侧壁充分分离。术中对输卵管通畅性进行了评估（图3）。在明确判断后，对输卵管粘连进行松解，对已受损且无法修复的输卵管予以切除。

讨论

确诊子宫内膜异位症的患者常报告疼痛或与病灶相关的器官功能障碍，包括不孕。高达50%的子宫内膜异位症患者符合不孕的诊断标准²³。通过抗苗勒管激素（AMH）水平、月经周期附近的促卵泡激素（FSH）水平或窦卵泡计数来评估卵巢储备功能，可用于预测患者对促性腺激素刺激的反应。已知子宫内膜异位囊肿的手术治疗会降低卵巢储备功能²³。然而，即使采取保守治疗，伴有子宫内膜异位囊肿患者的卵巢储备功能仍会持续下降¹⁴。对于患有子宫内膜异位囊肿女性的管理策略仍存在争议，共同决策至关重要。许多患者基于多种指征选择手术切除病灶，包括缓解疼痛以及改善术后生育结局。

对于患有轻度/中度子宫内膜异位症（rASRM I/II期分类²¹）的不孕女性，外科医生应切除或消融子宫内膜异位病灶，并进行粘连松解术以提高妊娠率¹⁷。尽管相关研究有限，但现有证据表明，切除子宫内膜异位囊肿囊壁有助于.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
基础腹腔镜手术
1L 袋装 0.9% NaCl 溶液			吸引灌洗、止血、粘连松解
1-10% 聚维酮碘			无菌准备
用于皮肤的含 70% 异丙醇的 2% 葡萄糖酸氯己定			无菌准备
4% 葡萄糖酸氯己定			无菌准备
5mm 腹腔镜穿刺套管及套鞘 ×3	Covidien	ONB5STF	诊断性腹腔镜检查
12mm 腹腔镜穿刺套管及套鞘	Covidien	ONB12STF	诊断性腹腔镜检查，较大尺寸便于使用标本取出袋
CO2 气腹机	Stryker	620-040-504	诊断性腹腔镜检查
CO2 气腹管路	Stryker	620-030-201	诊断性腹腔镜检查
电外科发生器	Covidien	VLFT10GEN	诊断性腹腔镜检查
导尿包及尿量收集袋	Bard	153214	诊断性腹腔镜检查
腹腔镜镜头，5mm 0 度	Olympus	WA4KL500	诊断性腹腔镜检查
腹腔镜镜头，5mm 30 度	Olympus	WA4KL530	诊断性腹腔镜检查
腹腔镜吸引灌洗池尖头	Stryker	250-070-406	吸引灌洗、止血、粘连松解
StrykeFlow II 吸引灌洗器	Stryker	250-070-500	吸引灌洗、止血、粘连松解
吸引管路	Stryker	250-070-403	吸引灌洗、止血、粘连松解
吸引/真空源			吸引灌洗、止血、粘连松解
囊肿切除术与输卵管切除术
10mm 组织取出袋	Covidien	173050G	用于 12mm 腹腔镜穿刺套管部位的标本取出袋
无创腹腔镜肠钳	Stryker	250-080-319	粘连松解、囊肿切除术、输卵管切除术
双极电凝线	Stryker	250-040-016	粘连松解、囊肿切除术、输卵管切除术
腹腔镜内花生拉钩	Covidien	173019	粘连松解、囊肿切除术、输卵管切除术
HARMONIC ACE +7 超声刀剪	Ethicon	HARH23	粘连松解、囊肿切除术、输卵管切除术
腹腔镜双极抓钳	Karl Storz	38951 MD	粘连松解、囊肿切除术、输卵管切除术
腹腔镜弯头梅岑鲍姆剪	Stryker	250-080-267	粘连松解、囊肿切除术、输卵管切除术
超声发生器装置	Ethicon	GEN11	粘连松解、囊肿切除术、输卵管切除术
垂体后叶素溶液（20 单位溶于 50 至 100 mL 可注射生理盐水中）			囊肿切除术
染色通液术
150mL 0.9% NaCl 溶液中含 10mg 亚甲蓝			用于染色通液术的染色溶液
ZUMI 子宫操纵器/注射器	Cooper Surgical	ZSI1151	染色通液术、诊断性腹腔镜检查、粘连松解
止血剂
Arista 可吸收止血颗粒 3g	Bard Davol	SM0002-USA	止血剂
Floseal 明胶凝血酶基质 5ml	Baxter	ADS201844	止血剂