腹腔镜卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术中保护卵巢储备功能的外科技术

摘要

本方案介绍了腹腔镜下切除卵巢子宫内膜异位囊肿的技术，采用选择性电外科设备进行粘连松解术，并应用术中染色通液术评估生殖道通畅性。这一系统性方法将有助于优化子宫内膜异位症的治疗，指导同时进行的附件手术，并改善术后生育结局。

摘要

对于有生育需求的卵巢子宫内膜异位囊肿患者，手术治疗需在尽可能彻底切除病灶与保护正常卵巢皮质之间取得平衡，这一目标使治疗变得复杂。优化输卵管解剖结构也是常见的临床考虑因素。在行卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术时，采用保留生育功能的腹腔镜技术，旨在减少医源性手术对卵巢皮质的损伤，并对生殖道通畅性进行系统性评估与处理。手术患者通常既希望缓解子宫内膜异位症相关疼痛，又期望提高自然妊娠或辅助生殖的成功率。手术的益处包括可能获得子宫内膜异位症的外科及组织病理学诊断、评估生殖道通畅情况，并对所见病灶进行治疗。然而，卵巢子宫内膜异位囊肿的切除仍存在显著风险，包括手术损伤、出血、术后卵巢储备功能下降，以及术后炎症和粘连形成，这些均可能影响卵泡发育。

我们报道一例32岁女性患者，已知患有子宫内膜异位症，经药物治疗后疼痛持续不缓解，遂选择手术治疗，旨在最大程度保留其未来生育能力。以该病例为例，本文详细描述了诊断性腹腔镜、粘连松解术、卵巢囊肿切除术、染色通液术及输卵管切除术的操作技术与注意事项，重点强调保留生育功能的手术策略。

引言

子宫内膜异位症是一种慢性炎症性疾病，其特征为子宫内膜组织异位生长¹。子宫内膜异位症患者常表现为与疼痛相关的症状以及因异位种植部位所致的器官功能障碍，异位病灶可出现在全身任何部位，但通常位于盆腔内^2,3。卵巢子宫内膜异位囊肿是指子宫内膜异位病灶在卵巢内形成囊肿，可通过多种机制导致生育力下降，包括卵巢卵泡储备池的耗竭、诱发炎症环境、孕激素抵抗，以及卵子释放与拾取功能受损⁴。患者就诊时往往已存在卵巢储备功能减退，且手术后卵泡储备进一步减少^5,6。异位子宫内膜组织所在部位的周期性出血可引发炎症反应及严重粘连，从而影响卵子的拾取与运输、受精以及胚胎通过输卵管的过程^7,8,9。异常的炎症环境还可能干扰卵泡发育及早期胚胎发育^10,11。

从实际外科操作层面来看，术后粘连常常破坏原本无血管的手术层面，使患者面临手术时间延长、出血量增加以及手术损伤的风险升高。对于有未来生育需求的患者，其外科治疗还面临额外挑战，尤其是医源性损伤输卵管和卵巢的风险，可能影响输卵管通畅性或卵巢储备功能^12,13,14。然而，子宫内膜异位症的手术切除也提供了独特的机会，可对已识别的病灶进行潜在的诊断、评估和治疗，包括改善生育能力¹⁵。

我们详细阐述了针对有生育需求患者的卵巢子宫内膜异位囊肿的治疗方法。我们强烈推荐采用腹腔镜手术而非开腹手术，以获得更佳的术后效果，包括更少的疼痛、更短的住院时间以及更快的恢复¹⁶。本方案优先选择卵巢子宫内膜异位囊肿的切除术，而非穿刺引流或消融术，因为前者在降低囊肿复发率、缓解疼痛复发以及提高自然妊娠率方面具有更优的临床结局^17,18,19,20。此外，切除术还可获取组织标本用于组织病理学检查。我们采用剥除技术切除卵巢子宫内膜异位囊肿，并尽量减少电外科能量的应用。然而，目前已有多种专业器械被用于卵巢子宫内膜异位囊肿的处理，且针对有生育需求的患者存在多种可接受的手术方式。无论采用何种具体技术，本方案中所述的注意事项和外科原则均适用于所有希望接受生育功能保护性手术的子宫内膜异位症患者。

以下方案用于一名32岁女性患者的治疗，该患者有慢性盆腔疼痛病史，并在既往腹腔镜检查中经组织学证实存在子宫内膜异位症，当时子宫内膜异位病灶未完全切除。患者疼痛症状对一线药物治疗无效，且有未来生育意愿，尽管尚未积极尝试自然受孕。经评估，该患者适合接受微创手术切除治疗，遂在麻醉下进行了体格检查、诊断性腹腔镜、粘连松解术、卵巢囊肿切除术、染色通液术以及输卵管切除术。手术过程顺利，术后恢复无并发症。

方案

该患者已签署书面知情同意书，同意将其医疗数据、手术视频及相关图像用于教育和科研目的。以下方案遵循蒙特菲奥里医疗中心和纽约市健康与医院 Corporation 的人体研究伦理委员会指南。

由于现有原始记录的限制，该患者的视频中未能完整记录实验方案中的每一步骤。

1. 术前评估

注意：选择适合进行微创手术切除的患者。术前评估对于制定全面的手术方案、促进充分的知情同意讨论至关重要，以明确手术治疗的适应证、风险、益处以及替代方案。

1. 详细询问病史。
2. 进行腹部及盆腔检查。
3. 筛查患者是否存在恶性肿瘤或深部浸润型子宫内膜异位症（DIE）的特征，这些情况可能需要在术前与结直肠外科、泌尿外科或妇科肿瘤科等其他专科医生进行协作。
   1. 采用经阴道超声检查（TVUS）进行腹盆腔影像学评估。经阴道超声是标准的影像学检查方法，通常可充分显示并提高子宫、后陷凹、右侧附件区和左侧附件区的分辨率。
   2. 可考虑行磁共振成像（MRI）检查（如图1所示），以评估是否存在附件区病变、腺肌症、肾积水以及深部浸润型子宫内膜异位症（DIE）的证据。当由经验丰富的放射科医师在肠道准备后进行超声检查时，这些病变通常可通过超声可靠评估。
      注：可行子宫输卵管造影（HSG）以评估输卵管通畅性。
4. 判断患者是否适合手术治疗。手术性囊肿剔除的指征包括：囊肿直径大于4 cm且伴有疼痛或不孕，或囊肿直径小于4 cm但存在药物难治性疼痛，或在辅助生殖过程中对卵泡数量或可及性存在担忧。
   注：应根据患者的治疗目标和个人意愿制定个体化方案。需明确患者是否希望完全切除子宫内膜异位病灶，或倾向于接受范围更有限的手术。应考虑术后生育计划，并判断是否需要行单侧或双侧附件切除。不完全切除病灶会增加复发风险，但可能缩短手术时间，并降低手术相关发病率和并发症风险。
5. 完成知情同意讨论，向患者说明拟行手术的潜在风险与获益。确保患者无其他手术禁忌证。
   ​注：卵巢病灶更彻底的切除常伴随卵巢储备功能下降的风险。应告知患者关于输卵管异常的处理选择。对于深部浸润型子宫内膜异位症，必须说明可能出现显著的手术并发症及肠道切除的必要性。外科医生应充分告知可能发生的术中情况及手术相关并发症，包括肠管损伤、出血、生殖道损伤、泌尿系统损伤、盆腔痛复发以及术后感染等。

2. 麻醉下检查与诊断性腹腔镜检查

注意：术前评估和麻醉状态下的检查对于安全进入腹膜腔并指导诊断性腹腔镜手术至关重要。

1. 将麻醉后的患者置于仰卧截石位。双臂应置于中立解剖位置，并注意保护神经血管区域。
2. 在麻醉下进行检查。评估腹壁是否存在疝气和瘢痕，以指导穿刺套管的放置；评估盆腔器官的大小和位置；检查直肠阴道隔是否存在结节，以及其他在先前盆腔检查中未能发现的可能子宫内膜异位病灶。
3. 准备手术区域。
   1. 使用适当的消毒剂（皮肤使用异丙醇中的葡萄糖酸氯己定，阴道使用聚维酮碘或葡萄糖酸氯己定），并让皮肤自然干燥。用无菌巾覆盖患者。
   2. 在膀胱内放置导尿管（Foley导尿管），用于监测尿量并减轻膀胱压力。
4. 采用标准技术建立气腹，穿刺入路可选择脐周或帕尔默点（Palmer's Point）（图2）。
   注：应使用尽可能小的穿刺套管和最低的充气压力，以减少术后疼痛并利于患者通气。
5. 根据图2所示，在下腹部至少再放置两个额外的操作孔。
6. 进行诊断性腹腔镜检查，以排除穿刺过程中可能造成的手术损伤，并识别腹膜腔内（上腹部和下腹部）的解剖结构、粘连以及可能的子宫内膜异位病灶。评估是否存在无血管、无粘连的区域，以便放置辅助操作孔。
   注：操作孔的放置应符合人体工程学，确保能够充分观察和操作盆腔组织。
7. 完成诊断性腹腔镜检查。
   注：可能需要结合粘连松解术（见步骤3.1–3.4）以全面评估盆腔情况。外科医生可根据全面盆腔评估的益处与更高手术风险之间的权衡，决定是否延迟进行完全的粘连松解。
   1. 放置子宫操纵器（见材料表），并采用较陡的头低脚高位（Trendelenburg位），以优化盆腔结构的视野。
   2. 使用无创抓钳将可移动的结构从盆腔中移开。
8. 系统性地评估所有盆腔结构和间隙。对任何可疑的子宫内膜异位病灶进行活检以明确诊断。
   注：子宫内膜异位病灶通常表现为红色或白色病变，但其外观可能差异较大。
   1. 根据需要使用30°腹腔镜，以增强对周围结构的可视化观察。
   2. 采集游离腹膜液进行盆腔冲洗液检查。
9. 使用经过验证的评分系统对盆腔病变程度进行评分。
   ​注：最常用的系统是美国生殖医学学会修订评分系统（rASRM）²¹。然而，子宫内膜异位症生育指数（EFI）²²在预测生育结局方面更为适用。

3. 粘连松解

注意：此阶段对于暴露解剖结构、恢复正常的解剖位置以及后续改善生殖道功能至关重要。卵巢粘连可能阻碍卵泡发育及排卵时卵泡的破裂与排出，而输卵管伞部粘连可能影响卵子的拾取。此外，充分的粘连松解对于确保输卵管通畅极为关键。粘连通常由炎症状态引起，常见于既往手术、感染或子宫内膜异位症。粘连会影响术中充分暴露，导致解剖结构变形，从而在组织操作和分离平面建立过程中增加并发症风险。由于解剖平面的扭曲，盆腔主要血管和输尿管常靠近分离区域。术者必须做好准备，进行腹膜后解剖和输尿管松解，以安全地辨认解剖结构。

1. 此时可考虑增加额外穿刺套管的放置，以便更多器械能与腹腔镜协同操作。
2. 当穿刺套管位置最佳后，分离粘连以暴露附件。离断 "接吻" 卵巢并松解输卵管粘连，以充分游离整个输卵管，包括伞部。
   1. 从近端健康组织开始钝性分离，逐步向致密粘连和异常解剖区域推进。通过三角牵引施力，实现高效分离。
      注意：在致密粘连的情况下，钝性分离并不总是可行。建议先从菲薄的粘连开始分离，以游离盆腔及血管结构，从而建立粘连组织之间的解剖间隙，此过程可能需要锐性分离。吸引冲洗器可用于钝性分离、推拨、扫除、水分离以及吸除术野中的液体或组织，无需更换器械。使用无创抓钳对敏感组织施加牵引力，并进行推移和撑开操作。 关键词：钝性分离，致密粘连，菲薄粘连，解剖间隙，锐性分离，吸引冲洗器，水分离，无创抓钳，组织牵引
   2. 沿解剖平面继续分离，直至无法再钝性轻松扩展为止，操作时需避免施加过大外力。对于致密粘连的分离，应使用剪刀或侧向热扩散范围最小的能量器械（如超声刀），此类器械可最大限度降低意外损伤的风险。
   3. 必要时可采用聚焦电外科技术止血。
3. 游离卵巢与邻近结构，如盆侧壁和道格拉斯窝。确保将输卵管全长从粘连中充分游离，包括伞部。
   注意：卵巢常被粘连包裹，这可能会阻碍排卵后输卵管对卵子的拾取。
4. 进行腹膜后解剖和输尿管松解，以在分离粘连结构前安全地辨认解剖结构。
   ​注意：此步骤可确保输尿管不会被意外损伤。打开腹膜后间隙时，应从子宫内膜异位病灶邻近的正常解剖部位开始，通常于骨盆入口水平沿骨盆侧壁进入。

4. 输卵管染色术

1. 注射稀释的亚甲蓝（材料表) 通过子宫操纵器。
2. 腹腔镜下评估输卵管有无扩张及染料自伞端溢出情况图4若未显示输卵管通畅，且伞端外观无法修复，则行输卵管切除术。
3. 若未显示输卵管通畅，执行以下步骤。
   1. 确保充分的纤毛溶解。
   2. 使用无创抓钳近端夹闭开放的管道。
      注意：染料将优先通过阻塞压力较低的一侧。使用抓钳暂时阻塞一侧 患者侧并促进染料通过另一侧。
   3. 用专用于子宫输卵管造影的导管替换子宫操纵器，并重新尝试扩张。

5. 处理输卵管病变

注意：异常输卵管的特征包括因粘连或积水、积血、积脓所致的轮廓不规则。若在充分松解粘连后，经染色通液试验仍无法显示输卵管通畅，则亦属病理性输卵管。异常输卵管与自然妊娠率降低及异位妊娠风险增加相关。此外，输卵管内容物的逆流可能降低胚胎着床率。双侧输卵管切除术或阻断术将需要 体外 为未来生育力保留受精功能，必须在手术方案中明确定义。当输卵管无法修复时，应考虑行输卵管切除术。 进入输卵管及输卵管系膜是可行的。近端输卵管结扎以阻断扩张的输卵管内容物逆流进入宫腔是一种可接受的替代方法。近端已闭合的输卵管可予以保留 原位.

1. 识别输卵管和骨盆漏斗韧带。
2. 使用抓钳暴露并抬起输卵管。
   注意：应使伞端远离卵巢及盆侧壁，以避免因意外的侧向热传导对上述结构造成损伤。
3. 从伞端处的输卵管系膜开始解剖输卵管管腔。避免结扎骨盆漏斗韧带，并尽量减少切除的输卵管系膜范围，以防止损伤支持卵巢血供的吻合血管网络。
   注意：应保留卵巢血供。这些血管结构可能对维持卵巢储备功能具有潜在重要意义。
4. 到达峡部后，横断整个输卵管管腔，完成输卵管切除术。
   注意：应告知患者术后输卵管状况以及是否存在任何残留的输卵管组织，因其可能影响其恶性肿瘤发生风险。
5. 确保充分止血。
6. 如适用，对对侧进行相同操作。
7. 通过穿刺套管或使用密闭装置取出标本。

6. 卵巢子宫内膜异位囊肿切除术

注意：囊肿剔除术可提供最低的子宫内膜异位囊肿复发率，并已被证明可改善疼痛症状及自然妊娠结局；然而，与消融术（例如使用CO₂激光）相比，该手术会切除更多的正常卵巢组织。子宫内膜异位囊肿囊壁通常因纤维化和基底部血管增生而发生粘连。术者必须在切除正常卵巢实质与止血之间，权衡对正常卵巢组织的保留。仅当预计患者在囊肿剔除术后仍具备足够的卵巢储备时，才应考虑实施该手术。对于有生育需求的患者，子宫内膜异位囊肿的切除通常仅限于直径>3 cm的病灶，且仅在切除有助于卵泡获取或缓解子宫内膜异位症相关疼痛时进行。

1. 辨认卵巢。分离其余粘连，使卵巢游离。用抓钳提起卵巢结构，以利于暴露囊肿壁。
   注意：任何对子宫内膜异位囊肿壁的破坏都会流出巧克力色液体。
2. 用抓钳提起卵巢，以利于暴露病变部位。在卵巢皮质最薄处切开，以暴露子宫内膜异位囊肿壁（图5）。
   注意：切口应尽可能位于子宫内膜异位囊肿表面最薄区域，或卵巢的对系膜缘。避免在卵巢皮质上做多个切口，因为该区域含有卵泡。建立分离平面的其他方法包括注射稀释的血管加压素或生理盐水。
3. 利用牵拉-反牵拉技术将囊肿壁与正常的卵巢实质分离。操作时将抓钳紧贴组织，施加垂直于分离平面的力，高效进行解剖。
   注意：随着手术分离平面的形成，应重新抓持子宫内膜异位囊肿壁和健康卵巢组织，确保牵拉力持续作用于解剖部位附近（图5）。
4. 完全切除后，评估手术创面是否止血。
   注意：当解剖接近尾声并到达卵巢髓质时，由于存在子宫-卵巢血管，可能出现较明显的出血，操作将更具挑战性。
   1. 使用大量冲洗和吸引清除血性腹水，并检查是否存在活动性出血。
      注意：可考虑降低气腹压力以确认止血效果。
   2. 观察卵巢1-3分钟，等待机体自身凝血级联反应启动。
   3. 若出血持续，可应用局部止血剂。此类制剂可避免对卵巢组织使用能量设备，从而减少对卵巢卵泡的潜在损伤。对于活动性出血的血管病灶，可考虑腹腔镜下缝合止血。
   4. 若保守处理或药物止血失败，在确认与泌尿生殖系统及胃肠道结构保持安全距离后，可使用聚焦的超声能量进行处理。
      注意：应选择对卵巢损伤风险最小、侧向热扩散最少的能量源。激光汽化侧向热扩散最小，穿透深度最浅，其次为超声能量，再次为双极电凝，单极电凝的侧向热扩散最大，对邻近结构造成意外损伤的风险最高。电凝应避免用于肠管或输尿管附近，并在卵巢上谨慎使用，尽量减少应用。
5. 将所有标本收集后装入取物袋中，以降低切口部位发生子宫内膜异位症的风险。标本取出过程应在直视下进行。

7. 根据手术方案处理其余的子宫内膜异位病灶

注意：子宫内膜异位症若位于卵巢或输卵管以外，可能对自然受孕率影响有限，但切除对于治疗疼痛或功能障碍症状可能尤为重要。病灶切除应针对具体部位进行。此时应处理腹膜部位的子宫内膜异位病灶以及其他深部浸润性病灶。通常需要进行腹膜后解剖。在确定是否需要采取此类步骤时，应考虑手术相关并发症及患者的治疗目标。

1. 处理腹膜种植灶。
   1. 选择活检部位。
   2. 切除或消融所有可见的腹膜种植灶。
      1. 使用超声刀能量切开病灶邻近的腹膜。
      2. 游离病灶周围组织，整块切除种植灶。
      3. 清除盆腔侧壁的子宫内膜异位病灶。此操作可能需要对相关无血管平面进行腹膜后解剖，并辨认髂内动脉分支及输尿管走行。
         注：输尿管松解术应采用钝性分离技术，通过推挤和扩开手法操作，以建立安全边界并保留输尿管的血液供应。
2. 根据手术方案处理深部浸润型子宫内膜异位症（DIE）。
   ​注：子宫内膜异位病灶常见部位包括子宫直肠陷凹和子宫骶韧带。对于无法通过刮除或安全消融方式去除的病灶，可能需要与泌尿外科或结直肠外科等专科医生协作处理。

8. 封闭

1. 确认手术创面止血完全。
2. 关闭任何大于 1 cm 的筋膜缺损。
3. 皮内缝合皮肤。

结果

表1展示了本例患者的手术结果。从麻醉诱导至拔管的总手术时间为251分钟，估计失血量为200 mL。术后恢复过程顺利。由于患者希望在术后较长时间后再次妊娠，故开始口服避孕药。组织病理学检查显示右侧输卵管积水伴输卵管旁囊肿、双侧子宫内膜异位囊肿（分别为4.5 cm和3.7 cm）以及卵巢组织。

手术采用了一种结合保留生育功能与优化生育功能的腹腔镜卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术方法。既往通过超声或MRI等影像学检查（图1）所观察到的子宫内膜异位囊肿被从卵巢中完整切除。通过腹部穿刺套管的合理布局（图2），术中可清晰观察盆腔内所有重要解剖结构，并在手术结束时确认子宫、输卵管和卵巢均具有独立活动性，且这些结构已与膀胱、直肠及盆侧壁充分分离。术中对输卵管通畅性进行了评估（图3）。在明确判断后，对输卵管粘连进行松解，对已受损且无法修复的输卵管予以切除。

讨论

确诊子宫内膜异位症的患者常报告疼痛或与病灶相关的器官功能障碍，包括不孕。高达50%的子宫内膜异位症患者符合不孕的诊断标准²³。通过抗苗勒管激素（AMH）水平、月经周期附近的促卵泡激素（FSH）水平或窦卵泡计数来评估卵巢储备功能，可用于预测患者对促性腺激素刺激的反应。已知子宫内膜异位囊肿的手术治疗会降低卵巢储备功能²³。然而，即使采取保守治疗，伴有子宫内膜异位囊肿患者的卵巢储备功能仍会持续下降¹⁴。对于患有子宫内膜异位囊肿女性的管理策略仍存在争议，共同决策至关重要。许多患者基于多种指征选择手术切除病灶，包括缓解疼痛以及改善术后生育结局。

对于患有轻度/中度子宫内膜异位症（rASRM I/II期分类²¹）的不孕女性，外科医生应切除或消融子宫内膜异位病灶，并进行粘连松解术以提高妊娠率¹⁷。尽管相关研究有限，但现有证据表明，切除子宫内膜异位囊肿囊壁有助于...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
基础腹腔镜手术
1L 袋装 0.9% NaCl 溶液			吸引灌洗、止血、粘连松解
1-10% 聚维酮碘			无菌准备
用于皮肤的含 70% 异丙醇的 2% 葡萄糖酸氯己定			无菌准备
4% 葡萄糖酸氯己定			无菌准备
5mm 腹腔镜穿刺套管及套鞘 ×3	Covidien	ONB5STF	诊断性腹腔镜检查
12mm 腹腔镜穿刺套管及套鞘	Covidien	ONB12STF	诊断性腹腔镜检查，较大尺寸便于使用标本取出袋
CO2 气腹机	Stryker	620-040-504	诊断性腹腔镜检查
CO2 气腹管路	Stryker	620-030-201	诊断性腹腔镜检查
电外科发生器	Covidien	VLFT10GEN	诊断性腹腔镜检查
导尿包及尿量收集袋	Bard	153214	诊断性腹腔镜检查
腹腔镜镜头，5mm 0 度	Olympus	WA4KL500	诊断性腹腔镜检查
腹腔镜镜头，5mm 30 度	Olympus	WA4KL530	诊断性腹腔镜检查
腹腔镜吸引灌洗池尖头	Stryker	250-070-406	吸引灌洗、止血、粘连松解
StrykeFlow II 吸引灌洗器	Stryker	250-070-500	吸引灌洗、止血、粘连松解
吸引管路	Stryker	250-070-403	吸引灌洗、止血、粘连松解
吸引/真空源			吸引灌洗、止血、粘连松解
囊肿切除术与输卵管切除术
10mm 组织取出袋	Covidien	173050G	用于 12mm 腹腔镜穿刺套管部位的标本取出袋
无创腹腔镜肠钳	Stryker	250-080-319	粘连松解、囊肿切除术、输卵管切除术
双极电凝线	Stryker	250-040-016	粘连松解、囊肿切除术、输卵管切除术
腹腔镜内花生拉钩	Covidien	173019	粘连松解、囊肿切除术、输卵管切除术
HARMONIC ACE +7 超声刀剪	Ethicon	HARH23	粘连松解、囊肿切除术、输卵管切除术
腹腔镜双极抓钳	Karl Storz	38951 MD	粘连松解、囊肿切除术、输卵管切除术
腹腔镜弯头梅岑鲍姆剪	Stryker	250-080-267	粘连松解、囊肿切除术、输卵管切除术
超声发生器装置	Ethicon	GEN11	粘连松解、囊肿切除术、输卵管切除术
垂体后叶素溶液（20 单位溶于 50 至 100 mL 可注射生理盐水中）			囊肿切除术
染色通液术
150mL 0.9% NaCl 溶液中含 10mg 亚甲蓝			用于染色通液术的染色溶液
ZUMI 子宫操纵器/注射器	Cooper Surgical	ZSI1151	染色通液术、诊断性腹腔镜检查、粘连松解
止血剂
Arista 可吸收止血颗粒 3g	Bard Davol	SM0002-USA	止血剂
Floseal 明胶凝血酶基质 5ml	Baxter	ADS201844	止血剂