本方案介绍了腹腔镜下切除卵巢子宫内膜异位囊肿的技术,采用选择性电外科设备进行粘连松解术,并应用术中染色通液术评估生殖道通畅性。这一系统性方法将有助于优化子宫内膜异位症的治疗,指导同时进行的附件手术,并改善术后生育结局。
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本方案介绍了腹腔镜下切除卵巢子宫内膜异位囊肿的技术,采用选择性电外科设备进行粘连松解术,并应用术中染色通液术评估生殖道通畅性。这一系统性方法将有助于优化子宫内膜异位症的治疗,指导同时进行的附件手术,并改善术后生育结局。
对于有生育需求的卵巢子宫内膜异位囊肿患者,手术治疗需在尽可能彻底切除病灶与保护正常卵巢皮质之间取得平衡,这一目标使治疗变得复杂。优化输卵管解剖结构也是常见的临床考虑因素。在行卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术时,采用保留生育功能的腹腔镜技术,旨在减少医源性手术对卵巢皮质的损伤,并对生殖道通畅性进行系统性评估与处理。手术患者通常既希望缓解子宫内膜异位症相关疼痛,又期望提高自然妊娠或辅助生殖的成功率。手术的益处包括可能获得子宫内膜异位症的外科及组织病理学诊断、评估生殖道通畅情况,并对所见病灶进行治疗。然而,卵巢子宫内膜异位囊肿的切除仍存在显著风险,包括手术损伤、出血、术后卵巢储备功能下降,以及术后炎症和粘连形成,这些均可能影响卵泡发育。
我们报道一例32岁女性患者,已知患有子宫内膜异位症,经药物治疗后疼痛持续不缓解,遂选择手术治疗,旨在最大程度保留其未来生育能力。以该病例为例,本文详细描述了诊断性腹腔镜、粘连松解术、卵巢囊肿切除术、染色通液术及输卵管切除术的操作技术与注意事项,重点强调保留生育功能的手术策略。
子宫内膜异位症是一种慢性炎症性疾病,其特征为子宫内膜组织异位生长1。子宫内膜异位症患者常表现为与疼痛相关的症状以及因异位种植部位所致的器官功能障碍,异位病灶可出现在全身任何部位,但通常位于盆腔内2,3。卵巢子宫内膜异位囊肿是指子宫内膜异位病灶在卵巢内形成囊肿,可通过多种机制导致生育力下降,包括卵巢卵泡储备池的耗竭、诱发炎症环境、孕激素抵抗,以及卵子释放与拾取功能受损4。患者就诊时往往已存在卵巢储备功能减退,且手术后卵泡储备进一步减少5,6。异位子宫内膜组织所在部位的周期性出血可引发炎症反应及严重粘连,从而影响卵子的拾取与运输、受精以及胚胎通过输卵管的过程7,8,9。异常的炎症环境还可能干扰卵泡发育及早期胚胎发育10,11。
从实际外科操作层面来看,术后粘连常常破坏原本无血管的手术层面,使患者面临手术时间延长、出血量增加以及手术损伤的风险升高。对于有未来生育需求的患者,其外科治疗还面临额外挑战,尤其是医源性损伤输卵管和卵巢的风险,可能影响输卵管通畅性或卵巢储备功能12,13,14。然而,子宫内膜异位症的手术切除也提供了独特的机会,可对已识别的病灶进行潜在的诊断、评估和治疗,包括改善生育能力15。
我们详细阐述了针对有生育需求患者的卵巢子宫内膜异位囊肿的治疗方法。我们强烈推荐采用腹腔镜手术而非开腹手术,以获得更佳的术后效果,包括更少的疼痛、更短的住院时间以及更快的恢复16。本方案优先选择卵巢子宫内膜异位囊肿的切除术,而非穿刺引流或消融术,因为前者在降低囊肿复发率、缓解疼痛复发以及提高自然妊娠率方面具有更优的临床结局17,18,19,20。此外,切除术还可获取组织标本用于组织病理学检查。我们采用剥除技术切除卵巢子宫内膜异位囊肿,并尽量减少电外科能量的应用。然而,目前已有多种专业器械被用于卵巢子宫内膜异位囊肿的处理,且针对有生育需求的患者存在多种可接受的手术方式。无论采用何种具体技术,本方案中所述的注意事项和外科原则均适用于所有希望接受生育功能保护性手术的子宫内膜异位症患者。
以下方案用于一名32岁女性患者的治疗,该患者有慢性盆腔疼痛病史,并在既往腹腔镜检查中经组织学证实存在子宫内膜异位症,当时子宫内膜异位病灶未完全切除。患者疼痛症状对一线药物治疗无效,且有未来生育意愿,尽管尚未积极尝试自然受孕。经评估,该患者适合接受微创手术切除治疗,遂在麻醉下进行了体格检查、诊断性腹腔镜、粘连松解术、卵巢囊肿切除术、染色通液术以及输卵管切除术。手术过程顺利,术后恢复无并发症。
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该患者已签署书面知情同意书,同意将其医疗数据、手术视频及相关图像用于教育和科研目的。以下方案遵循蒙特菲奥里医疗中心和纽约市健康与医院 Corporation 的人体研究伦理委员会指南。
由于现有原始记录的限制,该患者的视频中未能完整记录实验方案中的每一步骤。
1. 术前评估
注意:选择适合进行微创手术切除的患者。术前评估对于制定全面的手术方案、促进充分的知情同意讨论至关重要,以明确手术治疗的适应证、风险、益处以及替代方案。
2. 麻醉下检查与诊断性腹腔镜检查
注意:术前评估和麻醉状态下的检查对于安全进入腹膜腔并指导诊断性腹腔镜手术至关重要。
3. 粘连松解
注意:此阶段对于暴露解剖结构、恢复正常的解剖位置以及后续改善生殖道功能至关重要。卵巢粘连可能阻碍卵泡发育及排卵时卵泡的破裂与排出,而输卵管伞部粘连可能影响卵子的拾取。此外,充分的粘连松解对于确保输卵管通畅极为关键。粘连通常由炎症状态引起,常见于既往手术、感染或子宫内膜异位症。粘连会影响术中充分暴露,导致解剖结构变形,从而在组织操作和分离平面建立过程中增加并发症风险。由于解剖平面的扭曲,盆腔主要血管和输尿管常靠近分离区域。术者必须做好准备,进行腹膜后解剖和输尿管松解,以安全地辨认解剖结构。
4. 输卵管染色术
5. 处理输卵管病变
注意:异常输卵管的特征包括因粘连或积水、积血、积脓所致的轮廓不规则。若在充分松解粘连后,经染色通液试验仍无法显示输卵管通畅,则亦属病理性输卵管。异常输卵管与自然妊娠率降低及异位妊娠风险增加相关。此外,输卵管内容物的逆流可能降低胚胎着床率。双侧输卵管切除术或阻断术将需要 体外 为未来生育力保留受精功能,必须在手术方案中明确定义。当输卵管无法修复时,应考虑行输卵管切除术。 进入输卵管及输卵管系膜是可行的。近端输卵管结扎以阻断扩张的输卵管内容物逆流进入宫腔是一种可接受的替代方法。近端已闭合的输卵管可予以保留 原位.
6. 卵巢子宫内膜异位囊肿切除术
注意:囊肿剔除术可提供最低的子宫内膜异位囊肿复发率,并已被证明可改善疼痛症状及自然妊娠结局;然而,与消融术(例如使用CO2激光)相比,该手术会切除更多的正常卵巢组织。子宫内膜异位囊肿囊壁通常因纤维化和基底部血管增生而发生粘连。术者必须在切除正常卵巢实质与止血之间,权衡对正常卵巢组织的保留。仅当预计患者在囊肿剔除术后仍具备足够的卵巢储备时,才应考虑实施该手术。对于有生育需求的患者,子宫内膜异位囊肿的切除通常仅限于直径>3 cm的病灶,且仅在切除有助于卵泡获取或缓解子宫内膜异位症相关疼痛时进行。
7. 根据手术方案处理其余的子宫内膜异位病灶
注意:子宫内膜异位症若位于卵巢或输卵管以外,可能对自然受孕率影响有限,但切除对于治疗疼痛或功能障碍症状可能尤为重要。病灶切除应针对具体部位进行。此时应处理腹膜部位的子宫内膜异位病灶以及其他深部浸润性病灶。通常需要进行腹膜后解剖。在确定是否需要采取此类步骤时,应考虑手术相关并发症及患者的治疗目标。
8. 封闭
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表1展示了本例患者的手术结果。从麻醉诱导至拔管的总手术时间为251分钟,估计失血量为200 mL。术后恢复过程顺利。由于患者希望在术后较长时间后再次妊娠,故开始口服避孕药。组织病理学检查显示右侧输卵管积水伴输卵管旁囊肿、双侧子宫内膜异位囊肿(分别为4.5 cm和3.7 cm)以及卵巢组织。
手术采用了一种结合保留生育功能与优化生育功能的腹腔镜卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术方法。既往通过超声或MRI等影像学检查(图1)所观察到的子宫内膜异位囊肿被从卵巢中完整切除。通过腹部穿刺套管的合理布局(图2),术中可清晰观察盆腔内所有重要解剖结构,并在手术结束时确认子宫、输卵管和卵巢均具有独立活动性,且这些结构已与膀胱、直肠及盆侧壁充分分离。术中对输卵管通畅性进行了评估(图3)。在明确判断后,对输卵管粘连进行松解,对已受损且无法修复的输卵管予以切除。
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确诊子宫内膜异位症的患者常报告疼痛或与病灶相关的器官功能障碍,包括不孕。高达50%的子宫内膜异位症患者符合不孕的诊断标准23。通过抗苗勒管激素(AMH)水平、月经周期附近的促卵泡激素(FSH)水平或窦卵泡计数来评估卵巢储备功能,可用于预测患者对促性腺激素刺激的反应。已知子宫内膜异位囊肿的手术治疗会降低卵巢储备功能23。然而,即使采取保守治疗,伴有子宫内膜异位囊肿患者的卵巢储备功能仍会持续下降14。对于患有子宫内膜异位囊肿女性的管理策略仍存在争议,共同决策至关重要。许多患者基于多种指征选择手术切除病灶,包括缓解疼痛以及改善术后生育结局。
对于患有轻度/中度子宫内膜异位症(rASRM I/II期分类21)的不孕女性,外科医生应切除或消融子宫内膜异位病灶,并进行粘连松解术以提高妊娠率17。尽管相关研究有限,但现有证据表明,切除子宫内膜异位囊肿囊壁有助于...
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所有作者均无披露或利益冲突。
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 基础腹腔镜手术 | |||
| 1L 袋装 0.9% NaCl 溶液 | 吸引灌洗、止血、粘连松解 | ||
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| 4% 葡萄糖酸氯己定 | 无菌准备 | ||
| 5mm 腹腔镜穿刺套管及套鞘 ×3 | Covidien | ONB5STF | 诊断性腹腔镜检查 |
| 12mm 腹腔镜穿刺套管及套鞘 | Covidien | ONB12STF | 诊断性腹腔镜检查,较大尺寸便于使用标本取出袋 |
| CO2 气腹机 | Stryker | 620-040-504 | 诊断性腹腔镜检查 |
| CO2 气腹管路 | Stryker | 620-030-201 | 诊断性腹腔镜检查 |
| 电外科发生器 | Covidien | VLFT10GEN | 诊断性腹腔镜检查 |
| 导尿包及尿量收集袋 | Bard | 153214 | 诊断性腹腔镜检查 |
| 腹腔镜镜头,5mm 0 度 | Olympus | WA4KL500 | 诊断性腹腔镜检查 |
| 腹腔镜镜头,5mm 30 度 | Olympus | WA4KL530 | 诊断性腹腔镜检查 |
| 腹腔镜吸引灌洗池尖头 | Stryker | 250-070-406 | 吸引灌洗、止血、粘连松解 |
| StrykeFlow II 吸引灌洗器 | Stryker | 250-070-500 | 吸引灌洗、止血、粘连松解 |
| 吸引管路 | Stryker | 250-070-403 | 吸引灌洗、止血、粘连松解 |
| 吸引/真空源 | 吸引灌洗、止血、粘连松解 | ||
| 囊肿切除术与输卵管切除术 | |||
| 10mm 组织取出袋 | Covidien | 173050G | 用于 12mm 腹腔镜穿刺套管部位的标本取出袋 |
| 无创腹腔镜肠钳 | Stryker | 250-080-319 | 粘连松解、囊肿切除术、输卵管切除术 |
| 双极电凝线 | Stryker | 250-040-016 | 粘连松解、囊肿切除术、输卵管切除术 |
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| 超声发生器装置 | Ethicon | GEN11 | 粘连松解、囊肿切除术、输卵管切除术 |
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