本文介绍了镫骨手术的显微镜下经耳道技术，提供了逐步的手术操作指南，以帮助外科医生熟悉该术式。
本文内容
摘要
摘要
显微镜下经耳道（又称经耳甲腔）手术入路最早于20世纪60年代被描述，为到达外耳道、中耳及上鼓室提供了一种微创方法。该入路避免了耳后或耳内皮肤切口；然而，在狭窄空间内操作需要使用成角的显微外科器械，并要求术者接受过耳科手术的专门培训。经耳道入路虽然限制了操作空间，但能够通过双目显微镜直接观察中耳结构，且无需扩大皮肤切口，从而减轻术后疼痛和出血。此外，这种微创方法可避免瘢痕组织相关并发症、耳廓感觉减退以及耳廓可能发生的突出畸形。尽管具有诸多优势，目前耳科外科医生仍非常规开展此类手术。由于这种微创技术操作难度较高，需进行系统而充分的培训，方能在耳科外科医生中广泛推广。本文提供了采用显微镜下经耳道技术进行镫骨手术的分步操作指南，并阐述了该技术的可能适应证、操作难点及局限性。
引言
1951年双目手术显微镜在耳科手术中的应用1，为微创的显微镜下经耳道入路奠定了基础。此前的替代方法为耳内切口或耳后入路，这些方法更具侵入性。早在1952年，Rosen已描述了首例经耳道镫骨手术2,3，但当时仅对镫骨进行松动处理，并未将其切除。1956年，Shea首次使用聚四氟乙烯（Teflon）假体，彻底革新了镫骨手术4。经耳道入路被证实非常适合该技术，因其可清晰三维显示外耳道后部、鼓膜及中耳结构。随着时间推移，显微镜下经耳道手术的适应证不断扩展，现已涵盖多种耳科手术：鼓室切开术5、鼓室成形术6,7,8、听骨链重建术9、乳突切开术10、胆脂瘤切除术11,12,13、鼓室球瘤切除术14、迷路切除术15、神经切断术16,17、经耳蜗岬入路的内听道听神经瘤切除术18,19,20，甚至人工耳蜗植入术21。
这种具有挑战性的方法需要使用专用于经耳道手术的特殊器械（最初于20世纪60年代描述）22，并要求接受特定的外科培训。该方法虽然限制了操作空间，但能够通过双目显微镜直接观察中耳，无需做大范围皮肤切口，从而减轻术后疼痛和出血。此外，这种微创方法可避免瘢痕组织并发症、耳廓感觉减退以及耳廓突出。本文中，我们提供了镫骨手术的分步操作指南，并阐述了采用这种显微经耳道技术的可能适应证、潜在风险及局限性。
方案
伯尔尼大学地方伦理审查委员会（Kantonale Ethikkomission Bern）批准了本研究，此类回顾性研究无需正式的知情同意。
1. 适应症
- 如果耳道直径 ≥5.5 mm，可采用经耳道入路。
注意：外耳道的解剖结构和形状可能进一步限制操作空间。 - 通过放置直径为 5 mm 的耳镜来评估耳道直径。确保耳镜在耳道内放置舒适。
- 对于前部穿孔且前缘不可见的情况，不应采用经耳道入路。
- 对于胆脂瘤等累及半规管上方区域（上鼓室）的中耳病变，应采用由内向外技术11。
2. 准备
- 患者体位：将手术台置于最低位置，并调整为反特伦德伦堡位（图1A），头架角度（α）调至最大后仰位置（避免头部悬空）。
注意：此体位禁用于寰枢椎不稳定的患者。最后，将头部向对侧旋转（β，图1B）。 - 器械使用：使用弯头器械以保持术野开放。正确以手指持握器械，避免遮挡视线（图2 和 图3）。
注意：黑色器械可减少光线反射。 - 耳道的消毒与清洁：彻底清洁耳道，以防术中感染。使用稀释的聚维酮碘（因具有毒性，浓度为2.5%-5%）对耳道进行消毒。
3. 局部麻醉
- 分两步进行局部麻醉：
- 使用 23 G 针头，在四个象限内注射 Carbostesin 0.25%（50 mg/20 mL）与肾上腺素 1 mg/mL 的混合液（最终浓度为 1:200,000 的肾上腺素）。
- 使用细小的弯头 27 G 针头在耳道内注射。注射前下区域时需谨慎，以避免面神经麻痹。
4. 鼓膜耳道皮瓣与窥耳器固定装置
- 使用镰刀或圆刀在6点钟位置（下前方）做U形切口，制作鼓膜耳道瓣。用Rosen刀分离耳道皮肤，直至到达下部鼓环边缘。
- 安装耳道牵开器（图4）。
- 插入尽可能大的耳道窥镜，并确保方向正确。
注意：窥镜上表示尺寸的字母应位于上方。 - 使用Belucci剪刀剪开上后方部分，完成鼓膜耳道U形瓣的制作。用Rosen刀继续分离耳道皮肤，直至到达上部鼓环边缘。
- 此步骤可能引起出血。
- 使用浸有肾上腺素的可吸收明胶海绵控制出血。
- 将整个瓣完全分离至鼓环边缘。
5. 中耳解剖
- 进入中耳前，确保面神经监测仪正常工作。
注：患者应已从任何神经肌肉阻滞中恢复，可通过神经肌肉监测（4次强直刺激，即TOF）进行评估。 - 在鼓环的后上部进入中耳，因为该位置更容易分离。
注：较大的胆脂瘤或中耳听小骨周围的肉芽组织可能遮蔽任何解剖标志。此时，建议从耳道后下部进入中耳以寻找其他解剖标志（注意：颈静脉球）。 - 分离并显露中耳的解剖结构。需清晰辨认鼓索神经、鼓岬、砧镫关节、镫骨肌腱以及面神经（鼓室段）。
- 若上述结构暴露不充分，可用骨刮匙或2 mm粗颗粒金刚砂钻头（低速）扩大耳道后上部。在中耳内放置可吸收明胶海绵，以防止骨屑进入中耳腔。
6. 去除镫骨上结构
- 使用直径为0.3–0.6 mm的小钩或镰状刀分离砧镫关节，并向前移动，以防止镫骨底板破裂。
- 用针触碰三块听小骨中的每一块，测试其活动性，以确认镫骨孤立性僵硬。
- 使用护目镜或显微镜内置的滤光片。
- 用激光（例如二极管激光、CO2激光）解剖镫骨肌腱。在此过程中测试激光的强度。使用FOX激光，脉冲模式下能量设置为2.5–3 W（30–50 ms）；但该数值取决于具体设备及其探头。
- 在足板活动度过大时，解剖镫骨后脚接近足板附着处，±同时解剖前脚。
- 去除镫骨上部结构。如果前脚仍完整，将镫骨从面神经处折断并向鼓岬方向移开。保持镫骨底板完整。
注意：在拆除上部结构时，足板不应移动。此操作过程中存在足板发生纵行骨折的风险。
7. 足板穿孔
- 使用FOX激光（2 W，30 ms脉冲模式）在足板上制作玫瑰花结图案，以碳化或削弱足板。
- 使用穿孔微型钻头（skeeter 0.6 mm）在足板后三分之一区域的最外层进行穿孔。
- 如果足板过厚，使用金刚石微型钻头将其减薄，直至可见蓝色 shimmering 结构（也称为蓝线）。
- 一旦足板打开，在足板区域不得使用吸引。
8. 镫骨假体植入
- 使用带有4 mm刻度的测量工具测量砧骨长突与镫骨底板之间的距离。选择的假体应比测量值长0.25 mm。
- 在插入前，用小型鳄嘴耳钳以预设的角度（约20°）夹持假体钩。
- 将镫骨钩固定在砧骨长突上。
注意：夹紧工具的前齿移动时，后齿应稳定地保持在砧骨上。 - 通过移动锤骨柄检查假体的活动性。
- 避免假体接触鼓岬或面神经。
- 若假体与砧骨突之间存在相互作用，可考虑使用耳科粘合剂。
- 避免过度夹紧，因为长期可能导致砧骨坏死。
- 用少量浸水的可吸收明胶海绵封闭穿孔的镫骨底板。
9. 伤口闭合/敷料
- 复位鼓膜耳道皮瓣，用丝线敷料固定，并以浸有氢化可的松 10 mg (1%) / 新霉素 3.5 mg / 多粘菌素 B 硫酸盐 10,000 单位溶液的可吸收明胶海绵填塞。
- 使用 10 cm 浸有相同溶液的条状纱布进行外耳道填塞。
结果
本文对66例接受镫骨手术的患者（37名男性，29名女性，年龄9-68岁，平均46.3岁，标准差±13.4岁，2018年1月至2021年5月期间）进行了回顾性横断面分析（48例为常规手术，18例为翻修手术，表1和表2）。所有患者均由同一位外科医生（GM）实施手术。所用器械为弯形且呈黑色（图3）。耳道扩张器的平均尺寸为6.1 mm（范围5-8 mm，n = 51，图2），可充分暴露术区视野。仅1例患者（一名耳道直径<5 mm的9岁儿童）需要采用耳后切口。66例患者中有37例需行后壁成形术。图2展示了如何用前三指指尖持握弯形器械，同时用其余两指将手部稳定于扩张器或患者头部。图4所示为安装在手术台上的可移动耳道扩张器固定装置。照明暴露范围有限，需通过调整显微镜位置及斜角器械的角度进行优化（图5）。坐位外科医生的人体工学体位及手部优化角度（图6）有助于实现稳定的显微外科操作。58例患者植入Richards活塞型假体，1例患者植入Matrix Slim Line KURZ假体，5例患者植入锤骨-前庭固定术（MVP）假体（球窝关节假体）。假体平均长度为4.4 mm（范围4-5 mm，标准差±0.2 mm），平均直径为0.46 mm（范围0.4-0.6 mm，标准差±0.08 mm，表1）。在66例手术中，有33例额外使用耳科粘合剂对假体进行固定。在65例可评估病例中，55例成功保留了鼓索神经。
图1：患者的体位。（A）手术台处于最低位置，并倾斜为反向特伦德伦堡位。（B）侧卧位时头部/身体向健侧耳部旋转。请点击此处查看该图的放大版本。
图2：如何持握器械。 器械应像握笔一样持握；无名指应支撑在窥器的边缘。 请点击此处查看此图的放大版本。
图3：用于经耳道显微镜入路的弯头器械。 该图展示了弯头器械，例如钩状器械、吸引器或耳镜（从左至右）。 请点击此处查看该图的放大版本。
图4：耳镜撑开器支架。 该图展示了撑开器支架的设计。请点击此处查看此图的放大版本。
图 5：手术视野暴露。 手术视野的暴露可能受到以下三个因素的影响：1）显微镜光源的角度，2）引入器械的角度，以及 3）外耳道/头位的角度。请点击此处查看该图的放大版本。
图6：手部的位置。 外科医生的腕部应处于（A）中立位，而（B）不应过度伸展。请点击此处查看该图的放大版本。
表1：研究概述。该表格总结了患者和手术特征 请点击此处下载该表格。
表2：患者与手术特征。该表格展示了每位患者的详细信息及手术特征。请点击此处下载该表格。
讨论
本文详细介绍了镫骨手术中经耳道显微手术入路的内部技术细节。我们证实，在大多数情况下，采用无需耳后或耳内切口的锁孔技术进行显微手术是可行的。
然而，要成功实施手术，必须满足一些先决条件。解剖器械应为弯曲设计。手术刀、钩针和穿刺针均需采用角度设计（图1），以改善如此狭窄空间内的视野和照明条件22。此外，器械应为黑色，以避免产生显微镜下的光线反射。患者体位对于经耳道入路至关重要，因为外耳道呈弯曲状，显微镜的光束必须与耳道的长轴完全对齐（图2）。此外，正确持握器械（图3）以及保持手部适宜的人体工学姿势（图5），是成功实施经耳道手术的关键。
如图3所示，使用耳道牵开器固定器可实现双手操作，并为鼓膜/中耳提供直线通路。此外，耳道牵开器还可起到引导手术器械的作用。最后，应调整并优化手指/器械的角度以及显微镜光源的角度。考虑到上述各项因素，需要对经耳道耳科手术进行大量训练，以提高手术操作水平。
其他手术入路包括耳内切口、耳后切口或内镜经外耳道入路。对于难以触及的鼓膜前部穿孔或次全穿孔，建议采用耳后切口。然而，只要外耳道直径足够大（>5 mm），此类病例仍可能通过内镜入路进行处理23。若需开放乳突腔，耳后入路仍是金标准。对于联合胆脂瘤手术（经耳道联合耳后乳突入路），我们推荐采用由 Roth 和 Häusler 首次描述的“由内向外”技术11。该技术的第一步是经外耳道进入中耳，辨认所有解剖结构，并根据病变（胆脂瘤）的范围行上鼓室切除术；第二步则在胆脂瘤累及范围需要经乳突入路时，再行耳后切口。这种分两步进行的方法具有显著优势，因为部分患者因病变范围局限，可能无需进行耳后切口（第二步）。
经耳道内窥镜入路采用相同的进入路径，且同样受限于耳道直径需大于>5 mm。类似地，该入路属于微创手术，可更近距离地提供解剖结构的广角视野。此外，内窥镜入路可提供45°或70°的斜角视野，这对于清除鼓室后区24、上鼓室区域25的胆脂瘤或处理前部穿孔23具有重要价值。在胆脂瘤手术中，类似于上述的由内向外技术，首先经耳道行内窥镜下胆脂瘤切除，随后根据需要清除乳突区域的病变组织。在此背景下，近期已有研究报道了采用持续吸引下骨钻技术的全新纯内窥镜手术方法26。然而，内窥镜手术为单手操作技术，在伴有出血的炎症条件下实施较为困难。因此，术中出血的控制在中耳内窥镜手术中起着关键作用27。此外，由于内窥镜缺乏双目视觉，其景深有限。新型3D内窥镜可能改善景深效果28；但此类内窥镜直径较大，达4 mm。
与耳后入路相比，显微镜下经耳道入路具有微创性，且具备多种优势，例如可避免耳后疼痛、瘢痕组织并发症、耳廓感觉减退以及耳廓突出等问题。
经耳道入路也存在局限性。主要局限在于耳道的直径，应至少为5 mm。任何通过外耳道无法直接或难以接近的病变，均不适用于单独采用经耳道入路。可通过使用内镜或联合经乳突入路来扩展该手术通路。
经耳道/经耳道显微手术入路已是一种经过70多年验证的技术；然而，尽管这种微创手术方法具有诸多优势，耳科医生仍未能将其作为常规术式开展。由于该微创技术的操作难度较大、更具挑战性，因此需要进行广泛的培训，以促进耳科外科医生对该技术的应用。本教学示范视频提供了另一种工具，有助于耳科医生熟悉这一手术技术。
披露
L.A. 是 Stryker ENT 的顾问。其他研究人员均无与本工作相关的任何重大财务利益、活动、关系或附属关系，不存在相关的财务利益冲突。
致谢
G.M. 由瑞士国家科学基金会 #320030_173081 资助。
材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 肾上腺素 | Sintetica | ||
| 贝鲁奇显微剪刀 | Olympus (前身为 Richards) | 8178100FX | |
| 碘伏溶液（聚维酮碘） | Mundipharma Medical Company | ||
| 卡波斯泰辛 | Sintetica | 布比卡因 2.5 mg/mL | |
| 杯状钳 | Olympus (前身为 Richards) | ||
| 刮匙 | Olympus (前身为 Richards) | 13-0147 | |
| 弯头吸引管 | Spiggle & Theis | 302007NV 和 6066500100 | |
| 钻头 | Bienair | 2 mm 粗糙金刚石钻头 | |
| FOX 激光器 | A.R.C. Laser GmbH | ||
| 明胶海绵（可吸收压缩明胶海绵） | Pfizer Injectables | GS-010DP | 可吸收明胶海绵 |
| 手套 | Sempermed | 合适尺寸 | |
| 钩状器械 | Olympus (前身为 Richards) | 13-0201, 13-0202, 13-0204, 13-0206 | 0.3–0.6 mm |
| 氢化可的松/新霉素/多粘菌素耳用溶液 / Cortisporin 耳用溶液 | Pfizer | ||
| 针头 | Olympus (前身为 Richards) | 13-0207 | 27 G |
| 手术显微镜 | Leica | E 114637 | |
| 耳科解剖器械 | Olympus (前身为 Richards) | ||
| 条状纱布 | |||
| 圆形刀片 | Olympus (前身为 Richards) | 13-0211 13-0212 | |
| 丝线敷料 | Otosilk | ||
| 窥耳器 | Olympus (前身为 Richards) | OK 082R | |
| 外科口罩 | Halyard | 48247 | |
| 冲洗用水 | Ringer |
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