早期子宫内膜癌的腹腔镜前哨淋巴结定位与活检

摘要

本方案描述了前哨淋巴结的识别与切除方法，旨在使手术操作尽可能简便且微创。

摘要

前哨淋巴结（SLN）示踪与活检是一种用于可视化和评估癌症患者淋巴结状态的有前景的技术。国际权威指南已推荐将该技术用于低危子宫内膜癌（EC）患者，但目前在中国及全球范围内的应用仍不广泛。本研究旨在详细描述前哨淋巴结示踪与活检的操作流程，以促进其临床应用。本例对一名低危子宫内膜癌患者实施了前哨淋巴结示踪及术后病理超分期检测，采用吲哚菁绿（ICG）染料在腹腔镜下追踪前哨淋巴结，并将其完整切除以进行超分期病理分析。综上所述，本方案基于临床实践经验，详细阐述了ICG注射以及子宫内膜癌患者前哨淋巴结示踪与活检的具体操作步骤。

引言

子宫内膜癌（EC）是妇科肿瘤学中最常见的疾病之一，其发病率正在上升^1,2。手术是早期EC的首选治疗方法^3,4。淋巴结转移的评估是EC手术分期的重要组成部分。妇科肿瘤组（GOG）33号研究证实，淋巴结转移与预后不良相关⁵。

作为评估淋巴结转移的一种新兴且重要的技术，前哨淋巴结（SLN）示踪与活检近年来已逐渐兴起，并根据美国国家综合癌症网络（NCCN）子宫癌诊疗指南，被推荐用于临床表现为局限于子宫的子宫内膜癌（EC）患者^6,7,8,9,10。SLN示踪技术也已广泛应用于乳腺癌¹¹、肺癌¹²、甲状腺癌¹³和黑色素瘤¹⁴等肿瘤中。病理超分期技术在结直肠癌和妇科肿瘤中已显示出良好的应用效果^15,16,17，并得到权威的欧洲指南推荐¹⁸。尽管国际指南已提出了用于EC分期的SLN示踪基本原则^10,19，但目前尚无其他文献对相关手术操作提供详细的具体步骤。

本研究介绍了一项针对一名28岁女性早期子宫内膜癌（EC）患者的详细前哨淋巴结（SLN）定位与活检技术方案，该患者已获得临床诊断，此方法有助于提升并促进患者的诊断水平。

方案

此处所述患者相关的所有手术程序均经妇产科伦理委员会批准 & 中国上海复旦大学附属妇产科医院。已获得患者的知情同意。

1. 子宫内膜癌患者使用吲哚菁绿进行前哨淋巴结映射的适应证

1. 确保患者经临床诊断为局限于子宫的原发性子宫内膜癌，且具有低危因素（1级或2级子宫内膜样癌、术前子宫内膜病灶≤2 cm，以及肌层浸润<50%）。
2. 确保患者对造影剂（吲哚菁绿，ICG）无过敏史。
3. 确保患者在本次疾病发生前未因任何原因接受过腹膜后淋巴结切除术。
4. 确保患者已充分理解前哨淋巴结（SLN）手术流程，并已签署手术知情同意书。
5. 确保患者因各种原因无法接受系统性淋巴结清扫术，但可进行前哨淋巴结定位以完成手术分期。
6. 若患者为中高危型子宫内膜癌，应确保其已加入临床试验中的前哨淋巴结定位组。

2. 患者准备

1. 术前肠道准备
   1. 对于既往接受过多次盆腔和腹部手术的患者，给予泻药进行肠道准备，并进行灌肠。
      注意：无肠道手术史的患者无需进行肠道准备。
2. 术前饮食准备
   1. 术前8小时禁食固体食物，术前6小时禁食半流质饮食，术前2小时禁止饮水。
3. 麻醉
   1. 使用静脉麻醉药物（如丙泊酚）使患者意识消失，并通过吸入或静脉途径添加神经肌肉阻滞剂，以达到所需的麻醉深度。采用多种给药方式联合维持麻醉，确保患者在整个手术过程中处于无意识、充分放松且生命体征稳定的状态。
      注意：麻醉药物的使用应遵循各医疗中心麻醉科的相关规定。
4. 体位
   1. 患者麻醉后，取截石位并保持头低脚高位（特伦德伦堡位）。
5. 对手术区域进行皮肤准备。使用抗菌剂（如聚维酮碘）按有序方式从切口预定部位开始，由内向外扩展至预期皮肤暴露区域的边缘，上界为剑突水平，侧界为腋中线，下界为大腿上部（图1）。

3. 荧光染料的配制

1. 吲哚菁绿（ICG）的配制
   1. 将 25 mg ICG 溶解于 20 mL 无菌水中，终浓度为 1.25 mg/mL，轻轻振荡混匀。

4. ICG 注射

1. 使用 2 mL 注射器（针头规格为 0.6 mm × 32 mm TW LB），在宫颈外口的 3 点和 9 点位置分别向浅层（2–3 mm）和深层（1–2 cm）宫颈注射 0.5 mL 配制好的吲哚菁绿（ICG）（图 2）。
   ​注意：在某些情况下，也可选择宫颈外口 6 点和 12 点的位置进行注射。应避免将 ICG 注射至纳博特囊肿（Nessler's cyst）内。

5. 术中前哨淋巴结识别

1. 发育前的准备工作
   1. 用两把巾钳夹住脐周皮肤以抬高腹壁。在脐部皮肤、筋膜及腹膜上做一切口，宽度约10 mm。
   2. 经脐部插入一个10 mm套管针，建立气腹，腹腔内压力维持在约13–14 mmHg。插入腹腔镜（带光源和摄像头） 通过 套管针
   3. 在下腹部再做三个约5 mm宽的小切口，通过腹壁将5 mm套管针插入腹腔。插入操作器械 通过 其余三个5 mm套管针（图1).
   4. 在腹腔镜下辨认输卵管。在靠近伞端处抓持并提起输卵管，使用2-0/T丝线在管周结扎并打结。
      注意：此步骤用于防止子宫内膜肿瘤细胞从子宫腔经输卵管进入腹腔。
   5. 在对子宫进行任何显著操作之前，用100 mL生理盐水冲洗腹腔。收集冲洗液用于细胞学检查。
   6. 打开内窥镜荧光成像系统的荧光模式（参见步骤5.2）。提起单侧骨盆漏斗韧带和子宫，暴露侧方腹膜，寻找荧光显示的淋巴管。
      ​注意：若未观察到荧光显示的淋巴管，允许重复注射吲哚菁绿（ICG）。
2. 前哨淋巴结活检
   1. 内窥镜荧光成像系统准备（PINPOINT）
   2. 将荧光模式调整至近红外激光（激发光，805 nm），以获得最佳视野。
      注意：内窥镜荧光成像系统具有多种模式，例如高清（HD）白光、SPY 荧光、PINPOINT 荧光和 SPY CSF 模式，必要时外科医生可切换至其他模式。
3. 在荧光腹腔镜下识别前哨淋巴结。
   1. 一只手持超声刀，另一只手持无齿镊（由外科医生操作）。
      注意：助手持无齿镊以配合外科医生操作。
   2. 提起并切开腹膜，分离腹膜下脂肪和结缔组织，根据绿色荧光淋巴管走行的指示，显露所需的结构，包括输尿管、髂内血管和闭孔神经，并加以保护，避免损伤。
      注意：使用激活状态的超声刀进行组织切割，而未激活的超声刀可用于钝性分离。
   3. 在注射ICG后约5-10分钟，观察被腹膜覆盖的前哨淋巴结。
      ​注意：通常，前哨淋巴结（SLN）会伴随宫颈两侧的荧光淋巴管，至少延伸至髂总血管水平。偶尔，前哨淋巴结也可出现在腹主动脉旁。PINPOINT 设备具有多种模式，包括白光、荧光和黑白模式。在多种模式之间切换有助于确定前哨淋巴结的位置。

6. 术中前哨淋巴结活检

1. 定位前哨淋巴结（SLN），即在每个半侧骨盆中从宫旁组织淋巴引流路径上的第一个显像淋巴结，并采用多种模式确认。充分暴露前哨淋巴结，以便完整切除（图3）。
2. 使用无齿镊夹持并提起前哨淋巴结，在白光下沿淋巴结周围完整切除淋巴结。
   注意：避免损伤淋巴结，以防肿瘤细胞污染。
3. 将切除的前哨淋巴结暂时置于闭孔窝内，或放入一个小的简易标本袋中。待子宫完全切除并经阴道取出后，双侧前哨淋巴结应整体经阴道取出，而非经5 mm穿刺孔取出，以避免标本破碎。
4. 将切除的淋巴结送至病理科进行病理超分期检查。
5. 术中如发现肿大或可疑淋巴结，应同时切除并送病理检查。
6. 在标准化的术中数据采集表上记录前哨淋巴结的位置。
7. 若一侧或双侧前哨淋巴结显像失败，应根据NCCN指南进行侧别特异性的淋巴结清扫术。
   注意：若半侧骨盆未见荧光显像淋巴结，应继续沿淋巴管向腹主动脉旁区域探查，因前哨淋巴结可能位于非预期位置。任一侧前哨淋巴结显像失败，定义为在盆腔及腹主动脉旁区域，无论是否存在荧光绿色的淋巴管，在荧光腹腔镜系统下均无法观察到任何荧光绿色的淋巴结。
8. 行全子宫切除术加双侧输卵管切除术。
   ​注意：本例为一名28岁早期子宫内膜样癌患者，有强烈生育保留意愿，卵巢外观正常，且无明显的乳腺癌/卵巢癌家族史或林奇综合征病史，因此可考虑保留卵巢。
9. 留置引流管，以引流盆腔可能残留的液体。
10. 退出腹腔镜，释放腹腔内气体。使用2-0/T丝线单针缝合关闭脐部及下腹部的切口。

7. 术后前哨淋巴结超分期²⁰

1. 沿前哨淋巴结（SLN）的最大直径切开，并以50 µm间隔进行显微切片，制备三张苏木精-伊红（H&E）染色切片和一张使用抗细胞角蛋白抗体（AE1/AE3）的免疫组化（IHC）切片。
   注意：超分期检测包括对大体SLN进行薄层连续切片。细胞角蛋白免疫组化并非必需，目前尚无统一的超分期标准操作流程。
2. 根据美国癌症联合委员会（AJCC）的分类²¹，淋巴结转移被描述为大转移灶（>2 mm）、微转移灶（0.2–2.0 mm）或孤立性肿瘤细胞（ITCs）。
3. 报告术后病理结果时，应详细说明肿瘤大小、组织学类型与分级、肌层浸润情况、脉管间隙受累情况、宫颈间质受累情况、各组淋巴结的数量及状态，以及腹腔冲洗液的细胞学结果。

结果

本病例患者为一名28岁女性，不规则阴道出血已持续2年，4个月前被诊断为子宫内膜异常。经阴道超声检查显示子宫内膜厚度不均，并伴有附件区肿块。腹部及盆腔磁共振成像（MRI）显示，当地医院发现宫腔内存在一个边界清晰的占位性病变，大小为51 mm × 56 mm × 88 mm，在T2加权像上呈高信号。随后患者接受宫腔镜检查，并对子宫内膜病变组织进行切除。病理结果显示为1级子宫内膜癌。该患者因有强烈的生育意愿，前来本院寻求进一步治疗。在经过全面评估（包括本院再次进行的MRI检查，显示子宫内膜呈不规则信号，图4）并签署知情同意书后，患者接受了保留生育功能的治疗。然而，本院第二次宫腔镜检查发现存在浅肌层浸润，属于保留生育功能治疗的禁忌证。最终，在向患者充分告知病情后，她决定接受全子宫切除术 + 双侧输卵管切除术 + 前哨淋巴结（SLN）示踪术。

分别在宫颈3点和9点位置的表层和深层注射稀释的吲哚菁绿（ICG）（图2）。随后，淋巴管和前哨淋巴结（SLN）被荧光标记，可在Pinp...

讨论

前哨淋巴结（SLN）示踪与活检是一种更为选择性和个体化的淋巴结清扫方法，在临床上已应用近20年。在子宫内膜癌（EC）领域，由于其在早期EC中具有较高的诊断效能，多项指南 increasingly 推荐采用SLN示踪与活检技术，其总体检出率和双侧检出率分别为89%–95%和52%–82%，敏感性为84%–100%，阴性预测值达97%–100%²²。本研究报道了一例典型的子宫内膜癌患者接受前哨淋巴结示踪的过程，并详细描述了从吲哚菁绿（ICG）注射到前哨淋巴结活检的完整操作流程。

使用多种染料均可实现前哨淋巴结（SLN）示踪。既往关于乳腺癌和子宫内膜癌淋巴结分期的研究采用了蓝色染料（通常为亚甲蓝或异硫蓝（ISB））、放射性胶体或两者联合^23,24,25,26），取得了良好的效果和准确性。...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
2 mL 注射器	Becton, Dickinson and Company, USA	301940
止血钳	上海医疗器械（集团）有限公司手术器械厂	D0A010
荧光显微镜	Olympus	IX73
超声刀	Soering GmbH	SONOCA190
苏木精-伊红染色	碧云天生物技术股份有限公司，中国	C0107
免疫组织化学细胞角蛋白染色	迈新生物技术股份有限公司，中国	Kit-0020
吲哚菁绿（ICG）	丹东医创药业有限责任公司	3599-32-4
石蜡	生工生物工程（上海）股份有限公司	A601889
Pinpoint 内窥镜荧光成像系统	Novadaq Technoloies Bonita, Springs, FL	NA
丙泊酚注射液	Fresenius Kabi Deutschland GmbH D-61346 Bad Homburg v.d.H., Germany	H20030124
编织丝线不可吸收缝线	上海强生爱惜康有限公司	SA854G
丝线	北京艾康爱恩国际医疗科技有限公司	VCPP71D
吸引-灌洗管	上海SMAF	YX980D
无齿镊	上海医疗器械（集团）有限公司手术器械厂	J41010
穿刺器	ETHICON Co,. Ltd, USA	B10LT, B5LT