经耳道全内镜下人工镫骨手术的分步详解

摘要

本文旨在提供一种耳内镜下镫骨手术的逐步操作方法，涵盖从手术室设置和患者体位到术后护理的全过程。本研究将为任何愿意采用耳内镜经耳道技术治疗耳硬化症的耳科外科医生提供指导。

摘要

近年来，内窥镜在治疗多种中耳疾病（包括耳硬化症）中的应用呈上升趋势。多项比较传统显微镜下手术与内窥镜下镫骨手术的研究表明，两者在听力改善效果方面相似，且总体并发症发生率较低。在解剖结构不利（如卵圆窗隐窝解剖条件不佳）或需要进行翻修手术等复杂情况下，内窥镜展现出其充分的优势。此外，内窥镜下镫骨手术还可减少对鼓索神经的牵拉，术后味觉异常的发生率也较低，这些都是值得强调的优点。

由于这是一种单手操作技术，对于初学者耳内镜外科医生而言，止血、假体定位和压接可能具有挑战性，因此建议在进行内镜下镫骨切开术之前接受一定的耳内镜手术培训。如果能够正确理解器械的摆放位置，内镜与手术器械共享手术视野的问题便可轻松克服。在耳道狭窄的空间内进行单手止血可能在掀起鼓膜-耳道皮瓣时带来困难，甚至可能在手术初期阶段就使术者感到受挫。采用恰当的皮瓣掀起技术，并与麻醉团队协作控制较低的血压，通常可在大多数情况下实现充分的止血控制。

本文旨在描述经耳道全内镜下镫骨切开术的完整手术过程，从手术室准备和患者体位安置到术后护理。文中逐步介绍了手术操作的技术细节并提供了技术提示，以指导外科医生完成整个手术流程，并使任何耳科医生均能开展内镜下镫骨手术。

引言

自20世纪90年代首次应用以来，内窥镜在耳科手术中的使用逐渐增多，用于治疗多种中耳疾病，包括耳硬化症¹。与显微镜相比，内窥镜可提供更广阔的术野暴露、更高倍数的放大和更高分辨率的图像，减少骨质去除量，并显著改善术后生活质量^2,3,4。

单手操作被提及为内镜技术的一种局限性，尤其是在镫骨手术等功能性手术中^5,6。然而，越来越多的研究表明，内镜下镫骨手术（EStS）是可行的、安全的，且疗效良好，与传统的镫骨开窗术相当^7,8。此外，内镜在解剖结构不利或翻修病例的患者中尤其展现出其全部潜力，成为在这些复杂情况下支持外科医生的有力工具^9,10。该技术还可减少对鼓索神经的操作，术后味觉障碍的发生率较低，是其进一步的优势¹¹。

对于缺乏内窥镜使用经验的外科医生而言，内窥镜下鼓室手术（EStS）可能具有挑战性。如果能够正确掌握器械的操作，内窥镜与手术器械之间争抢术野的问题便很容易克服。在狭窄的外耳道（EAC）和鼓室空间内进行单手止血，可能令初学者感到沮丧^12,13。此外，为确保整个手术过程中外科医生操作舒适，正确地摆放患者体位并合理布置手术室显得尤为重要。

本文的目的是展示经耳道全内镜下镫骨小窗术的手术步骤，内容涵盖手术室准备、患者体位摆放以及术后护理。文中对整个手术过程进行了分步详细描述，以便所有耳科医生能够理解并可能复制该手术操作。

我们报道了一例56岁女性患者接受右侧经耳道耳内镜下镫骨手术（EStS）治疗双侧耳硬化症的病例。患者主诉为渐进性双侧听力下降（HL），无眩晕或耳鸣。右侧耳镜检查正常，听力测定结果显示右侧中度混合性听力下降，术前平均骨导纯音听阈（BC-PTA）为24 dB，术前平均气导纯音听阈（AC-PTA）为71 dB，术前平均气骨导差（ABG）为47 dB。鼓室图为双侧A型，镫骨肌反射消失。术前评估未认为有必要进行CT扫描。

方案

本研究遵循伦理原则进行，包括《世界医学协会赫尔辛基宣言》（2002年）以及机构人体研究伦理委员会的指南（Comitato Etico dell'Area Vasta Emilia Nord）。当地伦理委员会不对病例报告进行正式的伦理评估。

1. 患者的准备

1. 经口-气管插管并实施全身麻醉后，将患者仰卧位放置，头部向健侧耳部倾斜，下颌稍过伸。尽可能下拉同侧肩部，以在头部与肩部之间形成一个开阔的角度，便于更容易接近患耳。
2. 使用5 mL注射器配G25 0.50 × 42 mm针头，在外耳道皮肤的四个主要部位（后壁、上角和下角、耳后区域）注射约1–2 mL含血管收缩剂的局部麻醉药（例如：2% 盐酸甲哌卡因与1:200,000肾上腺素）。

2. 无菌手术区域的准备

1. 使用浸有碘伏的纱布对整个外耳进行消毒，以建立无菌区域。
2. 确保碘伏进入外耳道并到达鼓膜。

3. 手术室和外科器械的准备

1. 如有条件，将内镜塔或高分辨率显示器放置在术者前方，高度与术者眼睛平齐，距离适当，以确保手术过程中头颈部保持舒适姿势。
2. 将一根直径3 mm、长14 cm、0°的硬性内镜连接至高清数字摄像系统和氙灯光源。将光源强度保持在50%，以防止对内耳造成热损伤。
3. 通过按压摄像系统头部的中央按钮进行白平衡校准，并在手术开始前旋转其灰色转轮调节焦距。
4. 准备高质量的防雾液用于清洁内镜镜头。将棉片浸入该溶液中，并置于外耳附近。
   ​注：镫骨手术所需的标准耳科器械组已准备在器械台上，如图1所示。

4. 手术步骤

注意：用非惯用手持握内窥镜，并将其靠在耳道后壁上，同时用惯用手持握手术器械。如有手术器械，应在内窥镜之前置入耳道，并在内窥镜直视下缓慢移向中耳，以避免对外耳道及中耳结构造成意外损伤。建议将操作器械置于内窥镜上方，并用第四和第五手指抵住患者头部以稳定器械的移动（图2）。

1. 在内镜直视下，于外耳道（EAC）后壁的骨膜下平面缓慢注射另外1–2 mL含有血管收缩剂的局部麻醉药（例如：1:200,000肾上腺素的2%甲哌卡因），实施麻醉。
2. 使用剪刀修剪外耳道最外侧部分的毛发，以避免内镜进出时污染镜头尖端。
3. 使用单极（分子共振钩），功率设为15 W，沿钟面5点至12点方向，在距离鼓环约8–10 mm处切开，标记鼓耳道皮瓣（TMF）切口（改良Rosen切口）。
4. 使用圆刀沿预先标记的切口线进行皮肤切开，并借助浸有肾上腺素的棉片抬起鼓耳道皮瓣（TMF）。
5. 当识别出鼓膜上的白色增厚结构即为鼓环后，继续在其下方进行分离。使用Hartmann钳将pars flaccida从锤骨短突上剥离，同时保持pars tensa与鼓脐紧密附着。
   注意：在此步骤中，应识别鼓索神经——其呈白色细线状，自鼓索隆起处发出，并避免对其造成扰动。
6. 使用刮匙去除外耳道后壁及鼓岬（scutum），以充分暴露卵圆窗区域。在某些情况下，即使卵圆窗已完全暴露，仍需进一步刮除部分骨质，以在镫骨上建立有利的操作空间。使用钩针将鼓索神经向内侧牵开，以进一步暴露镫骨底板。
   注意：应花时间仔细检查中耳解剖结构，确认重要的解剖标志，例如面神经，其可能存在骨质缺损和/或突入底板表面，如本例所示。
7. 使用钩针轻柔推动镫骨和锤骨，检查听骨链活动度，并确认镫骨固定。
8. 使用配备0.6 mm金刚砂钻头的微型钻，在镫骨后足弓处进行后足弓切除术，随后在底板中后部钻孔。
9. 使用Bellucci剪刀切断镫骨肌腱，再借助钩针将砧骨与镫骨分离，并移除镫骨上部结构。
   注意：避免在底板孔处使用吸引器，以防去除外淋巴液，从而减少术后眩晕或内耳损伤的风险。
10. 使用Fisch钩修整底板孔边缘，检查其大小是否合适，并清除前庭内可能残留的微小骨碎片。
11. 通过吸引管将镫骨假体（0.6 mm × 4.75 mm，总长5.75 mm，铂金/聚四氟乙烯材质）置入外耳道（EAC）。
12. 使用钩针将其轻柔地置入底板孔中，并在将假体钩固定于砧骨长突后进行夹紧（crimp）。
13. 轻推锤骨柄，检查假体是否活动良好。
14. 复位鼓耳道皮瓣（TMF），并用可吸收止血棉片填塞外耳道（EAC）。

5. 耳部敷料

1. 用胶布覆盖耳廓，无需加压。

6. 术后护理

1. 若患者术后未出现恶心或呕吐，可在术后至少8小时允许其饮水、进食并站立。
2. 术后次日，使用House-Brackman分级量表¹⁴评估面神经功能，并通过Frenzel眼镜检查是否存在自发性眼震。进行骨导纯音测听，以排除感音神经性听力损失（HL）¹⁵。
   注：计划于术后两周复诊，以清除残留的止血材料并检查愈合情况。完整的听力学评估和耳内镜检查通常在术后1至2个月内进行。

结果

患者术后恢复正常，无面瘫或眩晕症状。术后6个月的听力测试¹⁶结果见图3。耳内镜检查显示鼓膜愈合良好。患者否认有任何味觉障碍。

图 1：耳内镜下镫骨手术的标准耳科器械套装。 最常用的器械已用数字标出。1：单极电刀（分子共振钩）；2：配0.6 mm金刚砂钻头的Skeeter钻；3：吸引管；4：环形刀；5：镰状刀；6：可吸收止血海绵；7：Hartmann镊；8：刮匙；9：用于术中局部麻醉的带针5 mL注射器；10：钩；1...

讨论

本文提出了一种完全内镜下镫骨手术（EStS）的操作方案，旨在指导耳科医生进行内镜下镫骨手术。

第一步手术操作（掀起鼓膜瓣）可能是整个手术过程中出血最多的阶段，对外科医生而言，在单手控制出血方面具有挑战性¹³。此外，在耳硬化症病例中，鼓膜是完整的，因此应格外小心避免损伤鼓膜。根据本方案所述，可采取一些技术要点以减少出血并确保顺利掀起瓣膜：1）使用单极电凝标记鼓膜瓣切口；2）使用浸有肾上腺素的棉片辅助掀起鼓膜瓣，既可保护瓣膜，又能同时吸收多余血液¹⁸；3）利用吸引管吸除棉片上的血液，并继续进行分离操作；4）使用单极电凝对耳道皮肤中发现的任何出血点进行电凝止血。由于单极电凝可能导致鼓膜瓣一定程度的收缩，且镫骨手术中无需移植物来加强瓣膜，因此建议采用改良的Rosen切口，距离鼓环保持8-10 mm。

另一个重要步骤是刮除外耳道后壁、后棘、鼓索隆起以及后半规管开口等可能覆盖卵圆窗区域的骨性结构，以充分显露镫骨底板及其邻近结构（如面神经），并为...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
防雾溶液	GOLFF
吸引系统（40L/min 功率）	EXTRUDAN SURGERY APS		4米长，直径ch25
带电缆的冷光源	STORZ
耗材： - 碘伏溶液 - 肾上腺素 - 冲洗用无菌水 - Spongostan（可吸收止血海绵）	ETHICON INC.
棉垫	FARMAC ZABBAN		10x10cm
棉片	CODMAN		10片手术棉片
内窥镜	STORZ		直径3mm，长度15cm，0°
含血管收缩剂的局部麻醉药，无菌及非无菌注射器装	GALENICA SENESE		10瓶 x 5ml
耳科器械套装	STORZ		圆刀、钩、刮匙、Bellucci剪刀、Hartmann止血钳、吸引管
Skeeter钻头	MEDTRONIC		0.6 mm金刚砂钻头
镫骨假体	SPIGGLE & THEIS		0.6x4.75mm
耳科患者手术刷洗套装	EURONDA
主刀医生手术刷洗套装	EURONDA
护士手术刷洗套装	EURONDA
Vesalius分子共振电外科设备	TELEA ELECTRONIC ENGINEERING
视频设备：4K摄像机 - 高清显示屏 - 视频处理器（Image 1S系统）	STORZ