成人膝关节穿刺术

摘要

本方案描述了膝关节穿刺术，即通过将一根针插入膝关节腔并抽取滑膜液的操作。滑膜液可被采集用于检测，以明确膝关节积液的性质。膝关节穿刺术通常在患者仰卧位时进行。

摘要

膝关节穿刺术是一种将穿刺针插入膝关节腔并抽取滑膜液的操作。该操作既可用于诊断，也可用于治疗。通过抽取滑膜液进行检测，可明确膝关节积液的性质。若怀疑化脓性关节炎，应在开始抗生素治疗前紧急实施关节穿刺。此外，膝关节穿刺还有助于诊断晶体性关节炎（如痛风或假性痛风）以及非炎症性关节炎（如骨关节炎）。明确膝关节积液的病因有助于指导治疗。同时，抽出关节腔内的积液可降低关节内压力，从而减轻疼痛并改善关节活动范围。该操作无绝对禁忌证，但在选择穿刺进针点时应避开皮肤感染区域。因此，当患者膝关节周围存在疑似蜂窝织炎时应谨慎操作，以避免引发医源性化脓性关节炎的风险。对于曾接受过膝关节置换术的患者，是否进行关节穿刺应由骨科医生评估决定。膝关节穿刺通常在患者仰卧位时进行。先标记穿刺进针点，然后对皮肤进行消毒。在局部麻醉完成后，沿已麻醉的路径插入穿刺针。抽取滑膜液后退出穿刺针，并施加压力直至出血停止。滑膜液可用于检测感染和炎症，但不能直接确诊关节内部结构紊乱或自身免疫性关节炎。除了病史和体格检查外，实验室检查和影像学检查也有助于明确膝关节积液的病因。

引言

关节穿刺术用于成功从膝关节、肩关节、肘关节、腕关节或踝关节等关节中抽取滑膜液。对于新近发现膝关节积液的患者，可进行诊断性关节穿刺以确定积液的性质。在实施关节穿刺前，必须通过体格检查确认病史中所述的膝关节肿胀，以评估是否存在积液。患者取仰卧位时，可通过视诊比较双侧膝关节，判断肿胀是否为单侧性。有积液的膝关节可能看起来比对侧更大。当积液量较大（至少20 mL）时，髌骨近端可出现凸起的弧形轮廓；当积液量较小（5–10 mL）时，用一只手将液体向近外侧推压，另一只手即可触诊到液体隆起。触诊液体有助于判断关节穿刺是否可能成功。除仰卧位外，膝关节穿刺也可在患者坐位时进行，但此体位下抽吸出的滑膜液量可能较少¹。膝关节滑膜液可通过内侧或外侧入路抽取，但在复杂情况下更推荐采用外侧入路²。膝关节积液在检查时并不总是伴有压痛，因此不一定导致疼痛性步态。若怀疑化脓性关节炎，应在使用抗生素前紧急实施关节穿刺。对于既往接受过膝关节置换术的患者，骨科医生可通过膝关节穿刺诊断假体关节感染。

除了评估感染外，关节穿刺术还有助于识别多种诊断，如晶体性关节炎（痛风或假性痛风）、类风湿关节炎、脊柱关节炎、反应性关节炎、银屑病关节炎、血性关节积液或骨关节炎。滑液分析的结果可指导适当的治疗。对于因关节积液导致膝关节疼痛和活动受限的患者，抽取积液可改善这些症状。此外，研究表明，在类风湿关节炎患者中，关节内注射糖皮质激素前进行膝关节穿刺可降低关节炎复发的风险³。膝关节穿刺没有绝对禁忌证，但穿刺针应避开任何蜂窝织炎区域，以避免将感染引入关节腔。此外，研究显示，在使用华法林或直接口服抗凝药抗凝治疗的患者中，关节穿刺术总体上是安全的^4,5,6,7。在正确操作技术和明确临床指征的前提下，患者接受该操作的风险极低。

方案

本方案遵循布朗克斯医疗保健系统的指南。患者必须提供书面知情同意书。

1. 识别解剖结构

1. 患者取仰卧位，仔细触诊膝关节以确定髌骨位置，并使用皮肤标记笔在髌骨的四个角做标记。
2. 使用皮肤标记笔在髌骨上方外侧一指宽处标记一个"X"。避免在感染的皮肤区域和可见静脉处进行标记。
3. 若体格检查发现大量积液，且髌骨似乎浮于液体之上，可考虑采用经髌骨内侧后方的入路。

2. 皮肤消毒

1. 用三个浸有碘伏的 2 x 2 英寸纱布块清洁选定的穿刺针入口部位。
2. 让消毒剂自然干燥。

3. 麻醉

1. 使用 18-22 G 针头将 1 mL 的 1% 利多卡因溶液抽入无菌的 3 mL 注射器中。
2. 取下该针头，并在注射器上安装一个 25 G、5/8 英寸的针头。
3. 从 9 英寸的距离处对注射部位喷洒局部氯乙烷喷雾，持续 10 秒。
4. 用针头接近"X"位置，注射利多卡因形成皮丘，浸润皮肤及皮下组织。
5. 保持区域无菌；若因意外接触造成污染，则重复步骤 2.1-2.2。

4. 关节穿刺针插入

1. 将非优势手置于髌骨上方内侧区域，并轻轻用手向侧方挤压液体。
2. 沿已麻醉的路径，插入连接注射器（至少3 mL）的1.5英寸、18-22 G针头。
3. 缓慢推进针头，同时轻柔回抽活塞，直至确认可见滑膜液。
4. 若第一个注射器已充满且仍需继续抽吸液体，可更换另一注射器。

5. 针头移除

1. 以平稳的动作一次性拔出针头和注射器。
2. 在穿刺部位覆盖无菌敷料。
3. 按压至出血完全停止。
4. 止血完成后，用酒精棉片擦去皮肤标记和碘伏。
5. 贴上粘性创可贴。

结果

一项前瞻性随机研究比较了完全抽吸膝关节滑液并联合关节内注射皮质类固醇与单独关节内注射皮质类固醇的疗效。结果表明，在使用关节内皮质类固醇治疗类风湿性关节炎患者时，尽可能抽吸滑液可降低关节炎症状复发的风险。图1显示了关节穿刺组中复发比例的下降³。

一项关于关节穿刺术和关节腔注射的回顾性病历审查比较了接受华法林治疗且国际标准化比值≥2.0的患者与抗凝水平调整至国际标准化比值 <2.0的患者之间发生临床显著出血事件的发生率。表1显示，两组之间的出血率差异无统计学意义⁶。

讨论

膝关节穿刺术是一种可在床旁或门诊进行的操作，通过将针头插入关节囊内，抽取滑膜液。在实施关节穿刺前，应通过体格检查确认病史中所述的膝关节肿胀确为关节积液。膝关节X线片可显示积液，但在穿刺前并非必须检查。如果患者体型因素影响体格检查，可使用超声检查来确认积液量，并引导穿刺针的进针方向⁸。若患者出现膝关节肿胀、疼痛、发红发热并伴有活动受限，则应尽快行诊断性关节穿刺，以排除化脓性关节炎。通常在患者仰卧、膝关节尽可能伸直的体位下进行关节穿刺，以增加关节腔内压力。研究表明，使用膝关节支具进行机械加压，可提高类风湿关节炎和骨关节炎患者膝关节穿刺的成功率及抽液量⁹。然而，当患者存在疼痛和活动受限时，完全伸直膝关节可能较为困难。尽管如此，仍可在膝关节屈曲位进行穿刺抽液，尤其是配合使用外部加压支具时。一项针对35例在膝关节上方施加机械压迫的屈曲膝关节研究显示，其穿刺抽液成功率与伸直位相当¹⁰。即使存在明显的单侧膝关节肿胀，仍应通过触诊判断是否存在积液。中到大量膝关节积液较少量积液更容易被发现。对于病态肥胖、股四头肌...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
酒精消毒片	Medline	MDS090670Z	无菌双层垫
Eclipse 针头	BD	DGW60702	25G × 5/8"
氯乙烷即时局部麻醉喷雾	格博氏	P/N 0386-0008-03	非易燃
盐酸利多卡因注射液	Fresenius Kabi Usa, Llc	NDC 63323-492-27	1% 单剂量小瓶
塑料绷带	Curad	CUR02278RB	四边封口
Plastipak 3 mL 注射器	BD	309651	无菌的
Plastipak 5 mL 注射器	BD	309649	无菌的
聚维酮碘外用溶液	主要	NDC 0904-1103-09	局部消毒剂
精密滑动针	BD	305196	18G × 1 1/2"
无菌纱布海绵	关爱	PRM2208	2 英寸 × 2 英寸
无菌常规笔尖式外科皮肤标记笔	MEDLINE	DYNJSM01
外科手套	TRIUMPH	MSG2265	无菌的 &且无粉