这种“两步法”显著提高了经皮经肝胆道镜取石术的成功率，并改善了肝内和肝外胆管结石病的预后。
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摘要
摘要
肝内和肝外胆管结石是胆道外科领域的一项挑战。我们介绍了采用两步法经皮经肝胆道镜取石术（PTCSL）治疗复杂胆道结石的经验。回顾性分析了2013年1月至2020年1月期间接受该两步法PTCSL治疗的81例肝内和肝外胆管结石患者资料，其中男性40例，女性41例，平均年龄66岁。与传统的经皮经肝胆道镜（PTCS）不同，本方法通过16F Amplatz鞘直接建立通道，并在肾镜辅助下清除通道内的结石。分析所有患者的临床疗效及并发症情况。81例患者（81/81，100%）均成功清除胆道结石；其中62例（62/81，76.5%）在首次手术后即完全清除结石；17例（17/81，21%）接受了第二次手术；2例（2/81，2.5%）需进行第三次手术方可完全清除结石。术中严重出血的发生率为0%，无死亡病例。两步法PTCSL技术安全有效，有助于改善肝内和肝外胆管结石的预后。
引言
肝内和肝外胆管结石是外科医生面临的一个复杂医学问题，在东亚国家非常常见1。目前，大多数胆管结石需要外科干预，主要治疗方法包括开腹手术、经皮经肝胆道镜取石术（PTCSL）、腹腔镜取石术2、经皮内镜胆道取石术3,4以及内镜逆行胰胆管造影术。然而，对于存在胆肠吻合或毕氏Ⅱ式重建、解剖结构异常（如十二指肠乳头旁憩室）导致内镜难以进入胆道5,6,7,8，或既往接受过包括部分胃切除在内的复杂腹部手术的患者，无法接受内镜治疗或腹腔镜取石术。对于伴有较大且嵌顿结石的肝内胆管结石，内镜治疗也可能不适用。因此，通常情况下，PTCSL 可能是更佳的选择9。
传统的PTCS方法采用以下步骤逐步扩张窦道并进行经皮经肝胆道引流10,11，该方法需要相对较长的住院周期，通常为2至....
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方案
本研究已获得汕头大学医学院第二附属医院（中国广东汕头）伦理委员会的批准。
1. 准备工作
- 采用严格的排除标准筛选患者，并获取签署的知情同意书12（表1）。
- 应用以下入组标准：
- 选择自愿接受两步法经皮经肝胆管镜取石术（PTCSL）治疗的患者。
- 选择经辅助检查确诊为肝内及肝外胆管结石的患者。
- 选择既往接受过复杂腹部手术（如部分胃切除联合胆肠吻合术或Billroth II式重建）、存在解剖结构异常而无法接受内镜逆行胰胆管造影（ERCP）检查的患者。
- 选择术前肝功能评估为Child-Pugh A级或B级的患者。
- 选择心、肺及其他器官功能正常的患者。
- 确保腹腔镜成像系统、气腹机、Wolf肾镜、可调压力泵及水电碎石设备齐全并可正常使用。
2. 实验步骤
- 经皮经肝胆管引流术（PTCD）
- 术前1周置入留置型8F胆道引流管，以引流胆汁并减轻胆管肿胀。
- PTCD术后1周待窦道稳定后进行后续操作。
....
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结果
所有患者均成功清除了胆道结石，其中58例患者（58/81，72%）在首次手术后即完全清除胆管结石，18例患者（18/81，22%）需接受第二次手术，5例患者（5/81，6%）需进行第三次手术以完全清除结石。3例患者在随访5年内出现肝内胆管结石复发th 和 6th 术后年数。其中，56例患者（56/81，68.7%）接受了经皮肝手术，另有25例患者（25/81，31.3%）通过“T”管形成的窦道进行了手术。
70例患者（70/81，86.6%）的结石数量为1枚，8例患者（8/81，10.4%）为2枚，3例患者（3/81，3.0%）为3枚或更多。所有结石均通过取石钳或钬激光清除，后者在处理较硬结石方面更为有效13。患者在治疗过程中需住院的时间各不相同。术中出现轻度胆道出血的有2例，术后发生胆道感染1例，导致住院周期延长。平均住院时间为11天（范围为7–20天）。有1例并发症为少量反应性胸腔积液，需住院处理（1/81，1.2%）；无死亡病例，亦无胆道大出血（表2）.......
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讨论
肝内和肝外胆管结石可导致胆道梗阻，相关的胆管炎可能引发革兰氏阴性菌内毒素血症，临床表现为感染性休克或多器官功能障碍。因此，胆道结石是一种复杂的疾病，对外科医生而言具有挑战性，尤其是在既往接受过复杂腹部手术的患者或解剖结构异常的患者中更为困难。经皮经肝胆道镜取石术（PTCSL）目前在全球广泛应用，但仍需要创新的、创伤更小的治疗方法，以彻底清除结石并恢复通畅的胆汁引流14。
传统的经皮经肝胆管镜取石术（PTCS）需要反复手术，治疗周期长，并发症包括胆道感染、出血、瘘管损伤和引流管脱落。然而，在接受经皮经肝胆道镜取石术（PTCSL）治疗的患者中，约有7%会出现多种并发症，主要包括胆源性败血症、血胆症和胆管损伤15,16。术后10年17,18,19
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披露
作者声明无利益冲突。
材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 0.9% 生理盐水溶液 | - | ||
| 16-F 系列筋膜扩张器 | 型号 PLVW，Cook Medical | ||
| 可调压力泵 | 型号 APL；广州杰伦医疗设备有限公司，广东省，中国 | ||
| 胆道球囊扩张器 | ATB advance；Cook Medical | ||
| 刀片 | - | ||
| 摄像系统 | 1088i HD 摄像控制单元，PAL 220 V；Stryker Corporation | ||
| 腔镜保护套 | - | ||
| 抓钳 | 5Fr，Richard Wolf GmbH，德国 | ||
| 彩色超声仪 | DC-N2S，迈瑞 | ||
| Cook 取石网篮 | NGE-017115-MB，COOK Medical Inc.，Bloomington，美国 | ||
| 引流包 | - | ||
| 扩张器 | - | ||
| 导丝 | - | ||
| 液电碎石机 | Aymed Medical， stanbul，土耳其 | ||
| 碘伏 | - | ||
| 肾形盘 | - | ||
| 光源 | 300 W 语音控制兼容 X8000 氙灯光源；Stryker Corporation，MI | ||
| 医用注射器 | - | ||
| 穿刺针 | - | ||
| 吸引装置 | - | ||
| 外科纱布 | - | ||
| 套管穿刺针 | - | ||
| Wolf 肾镜 | 12 度超广角输尿管肾镜；Richard Wolf GmbH，德国 | ||
| 斑马导丝 | 型号 HAW；Cook Medical，Bloomington，IN |
参考文献
- Shu, J., et al. Robotic-assisted laparoscopic surgery for complex hepatolithiasis: a propensity score matching analysis. Surgical Endoscopy. 33 (8), 2539-2547 (2019).
- Korkes, F., et al.
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