经皮经肝胆胆镜截石术的两步法

Summary

这种"两步法"显著提高了经皮经肝胆总管镜检查的成功率，使肝内和肝外胆总管结石的预后更好。

Abstract

肝内和肝外胆总管结石是胆道外科领域的一个挑战。我们介绍了使用两步经皮经肝胆总管镜截石术（PTCSL）手术治疗具有挑战性的胆结石的经验。我们回顾性评价了2013年1月至2020年1月使用这种两步PTCSL治疗的81例肝内和肝外胆总管结石患者，包括40名男性和41名女性，平均年龄为66岁。与传统的经皮经肝胆管镜检查（PTCS）相比，直接通过16F Amplatz鞘建立通道，并借助肾镜去除通道中的结石。分析所有患者的临床疗效及并发症。81例患者（81/81，100%）胆结石成功切除;62/81患者（76.5%）在首次手术后完全切除了胆结石;17/81患者（21%）接受了第二次手术;2/81患者（2.5%）需要第三次手术才能完全去除结石。手术期间严重出血发生率为0%，无死亡病例。使用两步PTCSL方法安全有效，有助于改善肝内和肝外胆总管结石的预后。

Introduction

肝内和肝外胆总管结石是外科医生面临的一个复杂的医学问题，在^{东亚国家非常}普遍1。目前，大多数胆总管结石需要手术干预，而胆管结石的主要治疗方法包括开放手术、经皮经肝胆总管镜截石术（PTCSL）、腹腔镜截石术2、经皮内镜胆道探查术^3，4和内镜逆行胰胆管造影^术。然而，胆肠吻合术或Billroth II重建的患者，解剖结构异常，例如十二指肠壶腹周围憩室，这使得胆管难以通过内窥镜方法^进入5，⁶，⁷，^8，或者以前做过复杂的腹部手术，包括部分胃切除术^，不能接受内窥镜治疗或腹腔镜截石术。内镜治疗也可能不适用于大结石和嵌塞结石的肝结石。因此，一般来说，PTCSL可能是更好的选择⁹。

传统的PTCS方法遵循这样的程序，逐渐扩张鼻窦并进行经皮经肝胆道引流¹⁰，¹¹，这需要相对较长的住院周期，通常在2-3周之间，导致胆瘘，胆道感染，出血和腹膜炎的可能性^，并具有多种扩张的鞘大小。该程序由两部分组成。第一步，刺穿目标胆管，在观察胆汁流出的同时插入导丝。然后，使用扩张器沿导丝缓慢扩展通道。通道建立成功后，拔出扩张器，将引流管放入目标胆管，然后拉出导丝。

如果胆汁引流畅通且引流固定且无血液流出，则经皮肝穿刺引流 （PTCD） 完成。PTCD 后 1 周窦道变得稳定，然后可以扩张。将导丝放入引流管中，并用10F扩张器沿导丝通过窦道膨胀，最后放入10F引流管中。手术后窦道每周扩张一次，每次增加2F尺寸，以便在PTCD后4周将窦道扩张到16F。在第二步中，将窦道扩张到16F后，使用胆道纤维镜片进行去除结石的手术。因此，上述传统的PTCSL需要一个治疗周期，并给患者带来很高的经济压力。而且，取石效率低，复方多次手术去除结石也是传统PTCS不可避免的缺点，限制了该技术的使用。

从2013年1月开始，我们开始将PTCS应用于我院复杂肝内和肝外胆总管结石患者的微创治疗，但修改了传统PTCS的一些关键步骤。第一步，在PTCD后1周进行手术，正好在窦道稳定时，使用16F扩张器将鼻窦直接扩张到16F，大大减少了术前准备时间。第二步，与传统技术不同，使用沃尔夫肾镜代替传统的胆总管镜进行手术，我们称之为"两步PTCSL法"。为了确定PTCSL手术是否安全、微创和高效，本研究回顾性回顾了2013年1月至2020年1月接受两步PTCSL方法治疗的81例肝内和肝外胆总管结石患者。

Protocol

该研究得到了汕头大学医学院附属第二医院伦理委员会（中国汕头）的批准。

1. 准备工作

1. 应用严格的排除标准来选择患者并获得签署的知情同意书¹² （表1）。
2. 适用以下录取标准:
   1. 选择自愿接受两步PTCSL治疗的患者。
   2. 选择通过辅助检查确诊为肝和肝外胆管结石的患者。
   3. 选择既往接受过复杂腹部手术的患者，例如部分胃切除术联合胆肠吻合术或 Billroth II 重建术，或解剖学异常且无法进行内镜逆行胰胆管造影 （ERCP） 检查的患者。
   4. 选择术前评估为Child-Pugh A级或B级肝功能的患者。
   5. 选择心脏、肺和其他器官功能正常的患者。
3. 确保腹腔镜成像系统、气腹图像、Wolf 肾镜、可调压力泵和水电碎石机的可用性。

2. 程序

1. 经皮经肝胆管引流 （PTCD）
   1. 术前1周插入留置8F胆道引流管，以引流并减轻胆管肿胀。
   2. 等待 PTCD 后 1 周窦道稳定。
      注意:手术时，必须根据胆汁导管结石的特定区域选择穿刺方法。例如，左肝管入路是在剑突和右肋弓下缘腹壁下进行的。

3. 经皮经肝胆总管镜截石术（PTCSL）

1. 在进行全身麻醉之前，指示患者平躺在手术台上。全身麻醉后，用碘对手术部位消毒3次。
2. 沿引流管向胆管注入 20 mL 生理盐水;将导丝插入PTCD管后将其拉出。
3. 对于筋膜扩张器和鞘的放置，使用 16F 扩张器扩张鼻窦并连接 16F 腰带扩张器，以便 16F 鞘可以到达可能放置结石的胆管。
4. 找到结石后，使用夹钳将结石打碎并取出。对于坚硬的石头，请使用液压碎石机破碎石头。使用可调节的压力泵洗掉小石头和粉末状石头。在手术结束时，将引流管留在患者体内1周（图1）。

Results

所有患者胆道结石均成功清除，58例患者（58/81，72%）在第一次手术后完全切除胆管结石，18例患者（18/81，22%）需要第二次手术，5例患者（5/81，6%）接受第三次手术以完全清除结石。3例患者术后5^年和6年复发性肝内胆石症。有56例患者（56/81，68.7%）接受了经皮肝手术，25例患者（25/81，31.3%）通过留置由"T"管形成的鼻窦接受了手术。

结石数等于每70例患者中有1例（70/81，86.6%），等于8例患者中的2例（8/81，10.4%），大于或等于3例患者的3例（3/81，3.0%）。使用截石钳或钬激光清除所有结石，后者在处理硬石方面更有效¹³。患者在治疗过程中的不同时间需要住院治疗。2例患者术中小出血，1例术后胆道感染，延长住院周期。平均住院时间为11天（范围为7-20天）。有1例并发症为少量反应性胸腔积液需要入院治疗（1/81，1.2%），无死亡，无胆道大出血（表 2）。

Discussion

肝内和肝外胆总管结石会导致胆道梗阻，相关的胆管炎可导致革兰阴性内毒素血症，伴有脓毒性休克或多器官功能障碍的临床表现。因此，胆结石代表了一种复杂的疾病，对外科医生来说可能具有挑战性，特别是对于以前做过复杂腹部手术的患者或解剖结构异常的患者。PTCSL在世界各地被广泛使用，但仍需要创新的，侵入性较小的程序来根除结石并恢复畅通无阻的胆道引流¹⁴。

传统的PTCS需要反复手术，疗程长，以及胆道感染、出血、瘘管损伤和引流管脱落等并发症。然而，有几种类型的并发症，主要是胆道脓毒症、血液和胆管损伤^{15，16，见}于约7%的PTCSL治疗患者。术后10年后¹⁷，18^，19，PTCSL后肝内结石的复发率从21%到40%不等^，其中胆管狭窄是主要危险因素¹⁸...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
0.9%生理盐水溶液		-
16-F系列筋膜扩张器		PLVW型，库克医用
可调压泵		APL型;广州捷伦医疗器械有限公司，广东省，中国
胆道球囊扩张器		ATB先进;库克医疗
刀片
摄像机系统		1088i 高清摄像机控制单元，PAL 220 V;Stryker Corporation
腔镜保护套夹
		5Fr，Richard Wolf GmbH，德国
超声机		DC-N2S，迈瑞
库克网篮		NGE-017115-MB，COOK Medical Inc.，布卢明顿，美国
引流包
扩展器		-
导丝		-
水电碎石机		Aymed Medical， 土耳其斯坦堡
碘伏		-
肾盆		光源
		声控兼容 X8000 氙气光源 300 W;密歇根州
医用注射器		-
穿刺针
-吸引装置		-
手术纱布		-
套管针
Wolf 肾镜		12 度超广角输尿管麻醉镜;Richard Wolf GmbH，德国
斑马导丝		HAW 型;Cook Medical，印第安纳州