这种“两步法”显著提高了经皮经肝胆道镜取石术的成功率，并改善了肝内和肝外胆管结石病的预后。
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摘要
摘要
肝内和肝外胆管结石是胆道外科领域的一项挑战。我们介绍了采用两步法经皮经肝胆道镜取石术（PTCSL）治疗复杂胆道结石的经验。回顾性分析了2013年1月至2020年1月期间接受该两步法PTCSL治疗的81例肝内和肝外胆管结石患者资料，其中男性40例，女性41例，平均年龄66岁。与传统的经皮经肝胆道镜（PTCS）不同，本方法通过16F Amplatz鞘直接建立通道，并在肾镜辅助下清除通道内的结石。分析所有患者的临床疗效及并发症情况。81例患者（81/81，100%）均成功清除胆道结石；其中62例（62/81，76.5%）在首次手术后即完全清除结石；17例（17/81，21%）接受了第二次手术；2例（2/81，2.5%）需进行第三次手术方可完全清除结石。术中严重出血的发生率为0%，无死亡病例。两步法PTCSL技术安全有效，有助于改善肝内和肝外胆管结石的预后。
引言
肝内和肝外胆管结石是外科医生面临的一个复杂医学问题，在东亚国家非常常见1。目前，大多数胆管结石需要外科干预，主要治疗方法包括开腹手术、经皮经肝胆道镜取石术（PTCSL）、腹腔镜取石术2、经皮内镜胆道取石术3,4以及内镜逆行胰胆管造影术。然而，对于存在胆肠吻合或毕氏Ⅱ式重建、解剖结构异常（如十二指肠乳头旁憩室）导致内镜难以进入胆道5,6,7,8，或既往接受过包括部分胃切除在内的复杂腹部手术的患者，无法接受内镜治疗或腹腔镜取石术。对于伴有较大且嵌顿结石的肝内胆管结石，内镜治疗也可能不适用。因此，通常情况下，PTCSL 可能是更佳的选择9。
传统的PTCS方法采用以下步骤逐步扩张窦道并进行经皮经肝胆道引流10,11，该方法需要相对较长的住院周期，通常为2至3周，可能导致胆瘘、胆道感染、出血和腹膜炎等并发症，且需使用多种不同尺寸的扩张鞘。该操作分为两个部分：第一步是穿刺目标胆管，在观察到胆汁流出的同时插入导丝；随后沿导丝缓慢扩张通道。通道成功建立后，撤出扩张器，将引流管置入目标胆管，再撤出导丝。
如果胆汁引流通畅且引流管固定后无血液流出，则经皮肝穿刺引流术（PTCD）即告完成。PTCD术后1周，窦道趋于稳定，此时可进行扩张。将导丝置入引流管，沿导丝通过窦道使用10F扩张器进行扩张，最终置入10F引流管。术后每周扩张窦道一次，每次增加2F，使窦道在PTCD术后4周时扩张至16F。第二步是在窦道扩张至16F后，使用胆道纤维镜进行取石手术。因此，上述传统的经皮经肝胆道镜取石术（PTCSL）需要较长的治疗周期，给患者带来较大的经济负担。此外，取石效率低、取石过程中需反复多次手术等也是传统PTCS不可避免的缺点，限制了该技术的广泛应用。
自2013年1月起，我院开始应用经皮经肝胆道镜取石术（PTCS）治疗复杂性肝内及肝外胆管结石患者，但对传统PTCS的一些关键步骤进行了改良。第一步，在经皮经肝胆管引流术（PTCD）术后1周进行手术，此时窦道已趋于稳定，直接使用16F扩张器将窦道扩张至16F，显著缩短了术前准备时间。第二步，与传统技术不同，采用Wolf肾镜替代传统的胆道镜进行操作，我们将该技术称为 "两步PTCSL法" 为评估PTCSL手术的安全性、微创性及有效性，本研究回顾性分析了2013年1月至2020年1月期间接受两步法PTCSL治疗的81例肝内及肝外胆总管结石患者的临床资料。
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方案
本研究已获得汕头大学医学院第二附属医院（中国广东汕头）伦理委员会的批准。
1. 准备工作
- 采用严格的排除标准筛选患者，并获取签署的知情同意书12（表1）。
- 应用以下入组标准：
- 选择自愿接受两步法经皮经肝胆管镜取石术（PTCSL）治疗的患者。
- 选择经辅助检查确诊为肝内及肝外胆管结石的患者。
- 选择既往接受过复杂腹部手术（如部分胃切除联合胆肠吻合术或Billroth II式重建）、存在解剖结构异常而无法接受内镜逆行胰胆管造影（ERCP）检查的患者。
- 选择术前肝功能评估为Child-Pugh A级或B级的患者。
- 选择心、肺及其他器官功能正常的患者。
- 确保腹腔镜成像系统、气腹机、Wolf肾镜、可调压力泵及水电碎石设备齐全并可正常使用。
2. 实验步骤
- 经皮经肝胆管引流术（PTCD）
- 术前1周置入留置型8F胆道引流管，以引流胆汁并减轻胆管肿胀。
- PTCD术后1周待窦道稳定后进行后续操作。
注意：操作时应根据胆道结石的具体位置选择穿刺路径。例如，左肝管入路可通过剑突下方及右肋弓下缘腹壁进行。
3. 经皮经肝胆道镜取石术（PTCSL）
- 在实施全身麻醉前，指导患者平躺在手术台上。全身麻醉后，用碘伏对手术部位消毒3次。
- 沿引流管向胆管内注入20 mL生理盐水；在将导丝插入经皮经肝胆管引流（PTCD）管后，将其拔出。
- 为放置筋膜扩张器和鞘管，先使用16F扩张器扩张窦道，并连接16F带状扩张器，使16F鞘管能够到达可能存有结石的胆管部位。
- 定位结石后，使用取石钳破碎并取出结石。对于较硬的结石，使用液压碎石机进行碎石。利用可调压力泵冲洗出小结石及碎屑。手术结束时，于患者体内留置引流管1周（图1）。
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结果
所有患者均成功清除了胆道结石，其中58例患者（58/81，72%）在首次手术后即完全清除胆管结石，18例患者（18/81，22%）需接受第二次手术，5例患者（5/81，6%）需进行第三次手术以完全清除结石。3例患者在随访5年内出现肝内胆管结石复发th 和 6th 术后年数。其中，56例患者（56/81，68.7%）接受了经皮肝手术，另有25例患者（25/81，31.3%）通过“T”管形成的窦道进行了手术。
70例患者（70/81，86.6%）的结石数量为1枚，8例患者（8/81，10.4%）为2枚，3例患者（3/81，3.0%）为3枚或更多。所有结石均通过取石钳或钬激光清除，后者在处理较硬结石方面更为有效13。患者在治疗过程中需住院的时间各不相同。术中出现轻度胆道出血的有2例，术后发生胆道感染1例，导致住院周期延长。平均住院时间为11天（范围为7–20天）。有1例并发症为少量反应性胸腔积液，需住院处理（1/81，1.2%）；无死亡病例，亦无胆道大出血（表2）...
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讨论
肝内和肝外胆管结石可导致胆道梗阻，相关的胆管炎可能引发革兰氏阴性菌内毒素血症，临床表现为感染性休克或多器官功能障碍。因此，胆道结石是一种复杂的疾病，对外科医生而言具有挑战性，尤其是在既往接受过复杂腹部手术的患者或解剖结构异常的患者中更为困难。经皮经肝胆道镜取石术（PTCSL）目前在全球广泛应用，但仍需要创新的、创伤更小的治疗方法，以彻底清除结石并恢复通畅的胆汁引流14。
传统的经皮经肝胆管镜取石术（PTCS）需要反复手术，治疗周期长，并发症包括胆道感染、出血、瘘管损伤和引流管脱落。然而，在接受经皮经肝胆道镜取石术（PTCSL）治疗的患者中，约有7%会出现多种并发症，主要包括胆源性败血症、血胆症和胆管损伤15,16。术后10年17,18,19
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披露
作者声明无利益冲突。
材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 0.9% 生理盐水溶液 | - | ||
| 16-F 系列筋膜扩张器 | 型号 PLVW，Cook Medical | ||
| 可调压力泵 | 型号 APL；广州杰伦医疗设备有限公司，广东省，中国 | ||
| 胆道球囊扩张器 | ATB advance；Cook Medical | ||
| 刀片 | - | ||
| 摄像系统 | 1088i HD 摄像控制单元，PAL 220 V；Stryker Corporation | ||
| 腔镜保护套 | - | ||
| 抓钳 | 5Fr，Richard Wolf GmbH，德国 | ||
| 彩色超声仪 | DC-N2S，迈瑞 | ||
| Cook 取石网篮 | NGE-017115-MB，COOK Medical Inc.，Bloomington，美国 | ||
| 引流包 | - | ||
| 扩张器 | - | ||
| 导丝 | - | ||
| 液电碎石机 | Aymed Medical， stanbul，土耳其 | ||
| 碘伏 | - | ||
| 肾形盘 | - | ||
| 光源 | 300 W 语音控制兼容 X8000 氙灯光源；Stryker Corporation，MI | ||
| 医用注射器 | - | ||
| 穿刺针 | - | ||
| 吸引装置 | - | ||
| 外科纱布 | - | ||
| 套管穿刺针 | - | ||
| Wolf 肾镜 | 12 度超广角输尿管肾镜；Richard Wolf GmbH，德国 | ||
| 斑马导丝 | 型号 HAW；Cook Medical，Bloomington，IN |
参考文献
- Shu, J., et al. Robotic-assisted laparoscopic surgery for complex hepatolithiasis: a propensity score matching analysis. Surgical Endoscopy. 33 (8), 2539-2547 (2019).
- Korkes, F., et al. Percutaneous treatment of complex biliary stone disease using endourological technique and literature review. Einstein. 13 (4), 611-615 (2015).
- Gamal, E. M., et al. Percutaneous video choledochoscopic treatment of retained biliary stones via dilated t-tube tract. Surgical Endoscopy. 15 (5), 473-476 (2001).
- Khalid, M., et al. Percutaneous endoscopic biliary exploration in complex biliary stone disease: Case series study. International Journal of Surgery. 24, 73-78 (2020).
- Kim, J. H., et al. Percutaneous transhepatic cholangioscopic treatment of patients with benign bilio-enteric anastomotic strictures. Gastrointestinal Endoscopy. 58 (5), 733-738 (2003).
- Hwang, J. H., et al. Risk factors for recurrent cholangitis after initial hepatolithiasis treatment. Journal of Clinical Gastroenterology. 38 (4), 364-367 (2004).
- Bonnel, D. H., et al. Common bile duct and intrahepatic stones: results of transhepatic electrohydraulic lithotripsy in 50 patients. Radiology. 180 (2), 345-348 (1991).
- Kondo, S., et al. A clinicopathologic study of primary cholesterol hepatolithiasis. Hepato-gastroenterology. 42 (5), 478-486 (1995).
- Williams, E., et al. Updated guideline on the management of common bile duct stones (CBDS). Gut. 66 (5), 765-782 (2017).
- Makuuchi, M., et al. Ultrasonically guided cholangiography and bile drainage. Ultrasound in Medicine & Biology. 10 (5), 617-623 (1984).
- Jeng, K. S., et al. Percutaneous transhepatic cholangioscopy in the treatment of complicated intrahepatic biliary strictures and hepatolithiasis with internal metallic stent. Surgical Laparoscopy. 10 (5), 278-283 (2000).
- Zhuo, H., et al. Percutaneous transhepatic choledochoscopic lithotomy (PTCSL) is effective for the treatment of intrahepatic and extrahepatic choledocholithiasis. Surgical Laparoscopy, Endoscopy & Percutaneous Techniques. 31 (3), 326-330 (2020).
- Hazey, J. W., McCreary, M., Guy, G., Melvin, W. S. Efficacy of percutaneous treatment of biliary tract calculi using the holmium: YAG laser. Surgical Endoscopy. 21 (7), 1180-1183 (2007).
- Ozturk, A., et al. New surgical technique applied with urological instruments in bilobar multiple hepatolithiasis: Ultra-mini percutaneous hepatolithotomy. Turkish Journal of Urology. 43 (3), 371-377 (2017).
- Ozcan, N., et al. Percutaneous transhepatic removal of bile duct stones: results of 261 patients. Cardiovascular and Interventional Radiology. 35 (3), 621-627 (2012).
- Kint, J. F., et al. Percutaneous treatment of common bile duct stones: results and complications in 110 consecutive patients. Digestive Surgery. 32 (1), 9-15 (2015).
- Yeh, Y. H., et al. Percutaneous trans-hepatic cholangioscopy and lithotripsy in the treatment of intrahepatic stones: a study with 5 year follow-up. Gastrointestinal Endoscopy. 42 (1), 13-18 (1995).
- Jan, Y. Y., et al. Percutaneous trans-hepatic cholangioscopic lithotomy for hepatolithiasis: long-term results. Chang Gung Medical Journal. 17 (1), 149(1994).
- Cheon, Y. K., et al. Evaluation of long-term results and recurrent factors after operative and nonoperative treatment for hepatolithiasis. Surgery. 146 (5), 843-853 (2009).
- Tsutsumi, K., et al. A comparative evaluation of treatment methods for bile duct stones after hepaticojejunostomy between percutaneous transhepatic cholangioscopy and peroral, short double-balloon enteroscopy. Therapeutic Advances in Gastroenterology. 10 (1), 54-67 (2017).
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