直针三尾无结腹膜缝合在腹腔镜经腹腹膜前疝修补术中的应用

摘要

本文介绍一种新的腹膜缝合技术。该方法称为直针三尾无结缝合法，我们将详细阐述这种缝合线的制备方法及其临床应用。

摘要

腹腔镜经腹腹膜前疝修补术（TAPP）是腹股沟疝手术中最常用的术式之一。在补片放置完成后，必须对腹膜进行重新缝合，以避免其与腹腔内的组织和器官接触。若腹膜缝合时间过长，将延长手术和麻醉时间，增加患者的负担。此外，不当的缝合方法可能导致严重后果，如肠梗阻和补片感染。

直针缝合技术将持针器与弧形针尖的三维空间构型转化为二维平面结构，显著降低了缝合难度。三尾结可通过其摩擦力和纽扣效应在缝合起始处实现锚定，具有确切的固定作用。因此，缝线不易滑脱，完成缝合所需时间也得以缩短。与传统缝合方法相比，操作者可更快速地缝合腹膜，初学者能更快地克服学习曲线中的困难，而熟练的操作者也能在一定程度上缩短TAPP手术的总操作时间。因此，该缝合方法极具临床应用价值。

引言

腹腔镜经腹腹膜前疝修补术是腹股沟疝修补的主要方法¹。该术式学习曲线较短，能够完整观察腹股沟区解剖结构，在临床上应用广泛^2,3。然而，该手术需切开腹膜，补片置入后必须缝合腹膜，以防止补片与腹腔内器官直接接触，避免补片侵蚀或粘连性肠梗阻等并发症的发生^4,5。

腹膜缝合有多种方法。目前临床上传统的方法是使用可吸收缝线进行连续缝合。由于切开的腹膜位于腹前壁，缝合过程中需要不断调整缝针的角度，并且每条缝线的起始端和末端均需打结⁶。这种缝合方法耗时较长，且对腹腔镜操作技术要求较高，初学者需要较长的学习和练习周期^7,8。

因此，我们设计了一种新方法，通过使用直针、三尾、免打结缝线来改进缝合过程。该方法的基本原理是在缝合过程中利用直针的二维结构以及三条免打结尾线的锚定作用，从而减少缝合步骤和操作难度。经过多次应用并与传统方法比较后，我们确定该方法简单易学、安全有效，并发症发生率低，便于临床医生使用。

方案

该方案遵循赫尔辛基宣言的原则，并经中山大学附属第六医院伦理审查委员会批准。

1. 数据与分组

注意：2018年12月至2020年12月期间，中山大学第六附属医院在胃肠、疝和腹部外科手术中实施了腹腔镜经腹腹膜前疝修补术（TAPP）。共有264例腹股沟疝患者符合纳入标准并被纳入本研究。

1. 选择成年单侧腹股沟疝患者进行手术。
2. 应用以下排除标准：复发性疝和双侧疝；嵌顿性或绞窄性疝；其他疾病如腹水、结缔组织病、心/肾功能衰竭和低蛋白血症；以及使用阿司匹林、氯吡格雷或其他影响凝血功能的药物。
3. 将患者随机分为实验组和对照组。
   注：本研究中，实验组纳入134例，对照组纳入130例。两组的一般情况，包括年龄、性别、BMI、疝类型及疝囊处理方式，见表1。
4. 指派来自同一团队且接受过标准化培训的两组外科医生进行手术。
   ​注：本研究中，两组外科医生均为经验丰富的腹腔镜外科医生。应确保两组之间无显著差异（P > 0.05）。

2. 直针三尾结的制作方法

1. 使用普通针座将3-0 VICRYL缝线带1/2圆针的针头拉直。
2. 按照图1A-F所示顺序制作缝线尾部。
   1. 将两根线重叠打一个单结，然后拉紧该结。
   2. 将其中一根线穿过第一个结的线环。
   3. 将两端的线尾并列置于第一个结旁，然后打第二个结。
   4. 拉紧结。
   5. 保留针一端的线尾（约12 cm长）；剪除另一端的线环及线尾。确保剩余的三个线尾长度均约为0.8 cm。

3. 缝合方法

1. 使用一根12 cm长、传统的1/2圆弧形针和3-0号VICRYL可吸收缝线，对对照组进行连续缝合。
2. 在实验组中，按照上述方法进行三针无结缝合，并对腹膜进行连续缝合。
3. 将直针的三个线尾缝入腹膜中（图2A）。
4. 用左手持镊子夹住并固定直针。
5. 将直针直接压入腹壁上下层膜结构中（图2B；针距约为0.8 cm）。
6. 重复上述操作，连续缝合8–10针（图2C）。
7. 重复镊子夹持与持针动作，拉紧8–10根针线（图2D），直至整个腹膜切口完全闭合。
8. 缝合完成后拉紧缝线（图2E）。
9. 打结或使用可吸收夹固定缝线末端（图2F）。

4. 随访

1. 通过门诊随访和电话会诊完成术后 3-24 个月的随访。
   注意：本研究的中位随访时间为 12 个月。
2. 记录血清肿、复发和补片感染的发生情况。

5. 统计分析

1. 对腹膜缝合时间、手术时间、疝复发率、血清肿、补片感染、视觉模拟评分（VAS）评分、住院时间及住院费用进行统计学分析。
2. 以均值 ± 标准差（SD）和率的形式表示数据。
3. 使用适当的统计方法比较组间的测量数据 t-检验，并使用卡方检验分析观察率指数。
4. 若 P 值小于 0.05，则认为差异具有统计学显著性。 < 0.05.

结果

放置补片后，需要再次缝合切开的腹膜。实验组采用直针、三尾、无结缝线进行腹膜缝合。具体的缝合方法已在方案的第3节中详细描述（图2）。对照组则使用VICRYL缝线或带弧形针的倒刺缝线进行缝合。两组在缝合时间、手术时间、疝复发率、补片感染、血清肿、视觉模拟评分（VAS评分）、住院时间及住院费用等方面进行比较。

实验组和对照组的腹膜缝合时间分别为 5.5 ± 0.9 分钟和 11.7 ± 1.5 分钟，总手术时间分别为 47.6 ± 2.8 分钟和 55.4 ± 2.3 分钟。两组在上述两项时间上差异均有统计学意义（P < 0.05）。两组均未发现疝复发。实验组无补片感染，对照组出现1例补片感染，该病例通过彩色多普勒超声引导下腹股沟区穿刺引流及全身抗感染治疗得以处理，患者于两周后康复。随访期间，实验组出现2例血清肿，对照组出现3例血清肿，所有血清肿经局部对症治疗后均在14天内消退。术后血清肿的局部对症治疗为在腹股沟区外敷芒硝。

两组在术后视觉模拟疼痛评分和住院时间上均无...

讨论

作为腹腔镜疝修补术的主要方法，TAPP 在临床上得到广泛应用。该手术的主要难点在于腹膜切口的缝合。目前对于 TAPP 术中的腹膜切口尚无标准缝合方法。一些非标准化的缝合方式可能导致术后并发症，例如缝合不准确、肠管与补片接触，从而引发术后肠粘连和穿孔；缝合或打结不当；以及肠管侵入前腹膜或缝合环，导致肠疝和肠坏死^9,10,11。通过缩短腹膜缝合时间来降低手术和住院成本，并提高患者术后的生命质量，一直是疝外科领域面临的挑战和研究重点^12,13。与传统方法相比，这种直针三尾无结缝合法易于学习和掌握，且缝合精准。该方法可缩短缝合时间和手术时间，降低住院费用。

经腹腔途径腹腔镜前列腺切除术（TAPP）的腹膜切口位于腹壁下部。由于患者体位与腹腔镜操作角度之间的关系，缝合角度不同于标准腹腔镜手术。...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
3-0 VICRYL 缝线	ETHICON	VCP316	可吸收缝线
3D MAX MESH	BARD	117321	腹股沟疝修补网片
腹腔镜持针器	KARL-STORZ	26173KL	持针器
腹腔镜分离钳	KARL-STORZ	38651ON	分离钳
腹腔镜系统（OTV-S400）	Olympus	CLV-S400_WA4KL530	4K 高清影像大屏幕外科腹腔镜