随着腹腔镜技术的进步，腹腔镜根治性顺行模块化胰脾切除术（L-RAMPS）已得到广泛认可。然而，由于该手术存在多项技术难点，L-RAMPS 中的动脉优先入路仍不常见。在此，我们开发了 L-RAMPS 的背侧尾部动脉入路，该方法可能对胰腺颈部肿瘤安全且有益。
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摘要
摘要
胰颈腹腔镜根治性切除术是胰腺癌最复杂的根治性手术之一，尤其对于接受过新辅助化疗的患者而言。本文介绍一种利用腹腔镜高清视野和操作模式，采用背侧尾部动脉入路实施腹腔镜根治性顺行模块化胰脾切除术（L-RAMPS）的技术。
本方案提供了该手术的创新与优化步骤。应优先建立背侧切除平面，包括肠系膜上动脉（SMA）背侧、胰头背侧、腹腔干（CeA）根部、左肾血管腹侧以及肾门区域。在确保胰体尾癌手术可行且安全的前提下，第二步是从尾侧向头侧围绕 SMA 和 CeA 整块切除肿瘤（en bloc），以提高 R0（根治性零切缘）切除率，并进一步改善预后。
引言
根治性顺行模块化胰脾切除术（RAMPS）是一种针对位于胰体或胰尾的恶性肿瘤的精细手术方式，最早由 Strasberg 于 2003 年提出。该手术策略基于胰腺的血流及淋巴结引流特点设计，旨在实现无肿瘤残留的切除平面以及区域淋巴结的根治性清扫1。由于 RAMPS 有助于获得阴性切缘并取得相对理想的生存结果，其临床价值正日益受到外科医师的认可2,3,4。随着微创外科器械与技术的进步，腹腔镜下 RAMPS（L-RAMPS）因其术中出血量少、输血需求降低以及切口相关并发症（如疼痛和感染）发生率减少等优势而逐渐得到推广1。近期研究表明，对于经过严格筛选的胰腺远端导管腺癌（PDAC）患者，L-RAMPS 是一种有效且安全的治疗方式1,5,6。
在针对胰头区域恶性肿瘤的胰十二指肠切除术（PD）中，动脉优先入路是一种被广泛接受的手术策略，具有多种优势。该方法的核心原则是在手术早期探查肠系膜上动脉（SMA），以在胰腺离断或主要血管结扎前确定根治性切除的可行性7,8,9。近期研究表明，这种动脉优先入路可能减轻远端胰腺和脾脏的静脉淤血形成，并有助于有效控制手术区域的出血；此外，它还能使围绕SMA的淋巴结清扫更为彻底7,10,11。基于这些原因，动脉优先策略正逐渐成为PD手术的重要组成部分，并为左侧胰腺癌的治疗提供了新的思路。
迄今为止，仅有一些关于L-RAMPS手术的动脉优先入路被报道过5,6。这些入路的核心理念是，在胰腺癌手术过程中，应在实施不可逆的外科操作步骤（如胰腺实质离断或主要血管的结扎与切除）之前，检测肿瘤是否侵犯肠系膜上动脉（SMA）12,13。
本文中，我们建立了背侧尾侧动脉入路用于左半侧胰腺十二指肠切除联合动脉优先清扫术（L-RAMPS），该入路对于胰颈部位肿瘤可能具有更高的安全性和获益性。本手术方法进一步优化了由Yamamoto和Kawabata所报道的L-RAMPS常规动脉优先入路。12,14换句话说，我们首先探索并分离了腹腔干动脉（SMA） 通过 背侧尾侧入路，一种此前从未报道过的方法。该手术方式的目的和优势在于确保胰腺颈体部癌手术的可行性和安全性，可能提高R0切除率，进而改善预后。
然而，拟采用此手术的外科医生必须具备丰富的腹腔镜胰腺手术经验。即使已经度过学习曲线阶段，仍需仔细评估患者的病情，包括肿瘤类型、血管状况及其他相关参数，因为该手术需要复杂的切除技术。
本文报道了一例经内镜超声引导下细针穿刺活检（EUS-FNA）确诊为胰导管腺癌（PDAC）的50岁男性患者，在接受术前新辅助化疗后行腹腔镜保留脾脏的远端胰腺切除术（L-RAMPS）。我们的目的是展示采用背侧尾部动脉入路的L-RAMPS在胰颈、胰体或胰尾部PDAC患者中的临床安全性和可行性，以及其肿瘤学疗效。
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方案
本方案遵循广州中医药大学第二附属医院伦理委员会的伦理指南。已从患者处获得本文及视频的知情同意书。
1. 患者选择
- 通过增强CT确认患者胰腺颈、体、尾部存在胰导管腺癌（PDAC）。以下情况适用于本手术：可切除的胰腺癌，以及经新辅助治疗后转为临界可切除的胰腺癌。当肿瘤在接受有效的新辅助治疗后明显退缩时，根治性切除的可能性增加。
注：在本病例中，CT影像显示患者胰腺颈部存在一肿瘤，极可能为恶性。 - 以下情况禁止实施本手术：（1）转移性PDAC；（2）患者整体健康状况差，无法耐受大型手术；（3）胰腺肿瘤 已 侵犯脾静脉或除脾动脉以外的主要血管。
- 在学习曲线的初期阶段，应避免选择复杂病例，例如：体重指数（BMI）>35 kg/m2的肥胖患者；既往反复发作胰腺炎、胰腺实质条件极差的患者；接受过胰腺靶向放疗的患者；有既往开腹手术史的患者等。在积累丰富的腹腔镜手术经验后，方可考虑将这些患者纳入手术范围15.
2. 手术技术
- 手术环境
- 将麻醉后的患者仰卧位置于手术台上，确保双腿分开。
- 在无菌操作过程中，通过Pfannenstiel切口充分暴露耻骨上区域，以便获取标本。确保主刀医师位于患者右侧，第一助手位于左侧，持有腹腔镜的第二助手位于患者两腿之间。本手术采用五孔法技术，如图所示 图1.
- 建立气腹后，在脐下方插入一个12 mm穿刺套管。在腹腔镜视野的辅助下，以半环形排列方式将接下来的四个穿刺套管牢固地安装在腹壁上。
- 探索阶段
- 从开始进行常规诊断性腹腔镜检查，以探查肝脏和腹膜表面是否存在胰腺外转移。
- 使用超声刀在胃网膜动静脉远端约2 cm处切开胃结肠韧带，打开小网膜囊。
- 解剖并切断胃短血管，以利于脾切除术。
注意：在此阶段还可探及最上方的胃短血管，以实现更好的止血控制。 - 用肝拉钩将胃悬吊于胰腺表面之上，以在胰腺上方区域创造足够的手术操作空间。
- 使用超声刀分离并切除脾结肠韧带和脾周韧带，以进一步暴露结肠脾曲和胰腺尾部。
注意：当术中局部结构无法清晰辨认时，应使用术中 ultrasound。胰腺导管腺癌在术中 ultrasound（US）下表现为边界不清的低回声肿块。 - 分离并穿过胰颈后缘与肠系膜上静脉（SMV）、门静脉（PV）及脾静脉汇合部之间的间隙。随后仔细清扫该区域，为胰腺离断做好准备。
- 解剖阶段
- 确定背侧切除平面，包括SMA背侧、胰头背侧、CeA根部、左肾动脉血管腹侧及肾门。
- 首先将横结肠及其系膜提起，置于胰头背侧。行Kocher手法以显露左肾静脉（LRV）的前表面。
注意：在此步骤中，观察腹主动脉淋巴管数厘米的范围，有助于后续操作步骤中在对侧处理腹主动脉淋巴管。探查第16组淋巴结（腹主动脉旁淋巴结）。 - 将整个小肠移至右侧，以暴露肠系膜上动脉的背侧。在左肾静脉上方识别肠系膜上动脉，沿其前外侧的外膜平面进行解剖，并将其与胰腺分离16.
- 按照步骤2.3.5所述，对肾动脉血管和肾门的腹侧进行操作。
- 在左侧肾上腺后方的后腹膜后入路（posterior RAMPS）中，将切除范围延伸至左侧和后方平面，并到达左肾表面。
注意：沿腹主动脉左侧追踪左肾动脉。 - 按照步骤 2.3.7 至 2.3.10 操作，以获取 CeA 方法的核心部分。
- 返回结肠上区。解剖肝总动脉和胃十二指肠动脉（GDA），然后辨认肝固有动脉。
- 解剖胃十二指肠淋巴结，尤其是第八组淋巴结17.
- 使用橡皮筋将GDA移至右侧，以暴露PV的前表面。
- 暴露腹腔干动脉（CeA）根部。为此，解剖肝总动脉至其起始处，并从腹主动脉起始处游离腹腔干动脉（CeA）。
- 从尾侧向头侧解剖SMA和CeA。采用此方法时，遵循步骤2.3.12-2.3.14。
- 沿肠系膜上动脉前外侧的外膜平面进行分离。
注意：在胰颈下方先前创建的隧道内，可清晰显露肠系膜上动脉（SMA）的前表面。胰背动脉是胰腺的分支动脉，将从SMA根部进行探查。 - 将远端胰腺与腹膜后组织分离，然后处理肠系膜下静脉（IMV）。
注意：采用背侧-尾侧动脉入路技术的一个优势是可在肠系膜上动脉（SMA）与胰腺之间创建解剖间隙。迄今为止，SMA的出血控制可得以轻松实现，因为大部分 SMA左侧的空间已经暴露。 - 在排除肠系膜上动脉前表面的肿瘤浸润后，于胰颈下方显露肠系膜上静脉。
注意：由于手术中可完全切断肠系膜上动脉周围的血管丛和神经丛，因此应排除肠系膜上动脉前表面的肿瘤浸润。 - 根据胰腺颈部的厚度和质地，使用带有相应钉匣的机械吻合器离断胰腺实质18,19用5-0聚丙烯缝线缝合胰管。对胰腺颈部切缘进行冰冻病理学检查。
- 用血管夹结扎脾静脉根部，并锐性离断。
- 为了剥离并暴露肝总动脉（CHA）、胃左动脉、脾动脉（SpA）和腹腔动脉（CeA），进行解剖和清理 整块 胰上淋巴结
- 从肠系膜上动脉（SMA）和中央杏仁核（CeA）的尾侧向头侧切除脂肪和纤维组织。
- 从由PV、CeA和SMA围成的Heidelberg三角区中切除淋巴结。
- 在此操作过程中，由于形成了较大的背侧和尾侧空间，需分离并切断脊柱旁肌（SpA）的起点。
- 暴露左肾静脉以确定背侧解剖平面。
注意：为完成后侧 RAMPS，应完全切除左侧肾上腺及格罗塔筋膜20,21. - 最后，采用顺行法（从右向左）游离远端胰腺和脾脏，以及周围软组织。
注意：如图所示 图2头侧切除范围的边界为膈肌脚，尾侧边界为左肾静脉，内侧范围位于腹主动脉左侧外缘。最后，在胰腺残端和脾隐窝区域分别置入并放置两根引流管。
3. 术后随访
- 术后第7天进行腹部彩色多普勒超声或CT扫描，以评估腹部情况。
- 术后第3天、第5天和第7天检测腹腔引流液中的淀粉酶水平，以评估胰瘘，这是其中一种严重并发症。
注：当引流液中的淀粉酶水平超过正常血清淀粉酶活性上限的三倍，并伴有与胰瘘直接相关的临床表现或状况时，可诊断为术后胰瘘（POPF）22。 - 当引流液淀粉酶水平低于正常血清淀粉酶上限值的三倍时，可拔除引流管。
- 术后6-8周开始，采用吉西他滨联合白蛋白结合型紫杉醇方案进行6-8个周期的辅助化疗。
- 术后进行长期随访。第一年每3个月随访一次，第二年每3-6个月随访一次，之后每6个月随访一次。随访期间应复查糖类抗原199（CA-199）、癌胚抗原（CeA）、腹部彩色多普勒超声或CT扫描。
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结果
一名50岁男性因上腹部不适和慢性营养不良被发现胰腺颈部存在一个3.2 cm × 2.5 cm的肿瘤。患者既往身体健康，体重指数正常（19.9 kg/m2）。
术前影像学评估未发现远处转移、主要血管（脾动脉和脾静脉除外）或淋巴结浸润。通过内镜超声引导下细针穿刺活检（EUS-FNA）确认胰腺导管腺癌（PDAC）的病理诊断。患者接受了4个周期的吉西他滨联合白蛋白结合型紫杉醇新辅助化疗方案。药物治疗有助于缓解临床症状，糖类抗原199（CA-199）水平从4,666 U/mL降至1,350 U/mL，肿瘤最大直径从3.2 cm缩小至2.5 cm（见图3）。
手术结果如下所示 表1总手术时间为240分钟，术中失血量为50 mL。患者术后恢复顺利，于第9天出院。th 术后第3天（POD 3），引流液中的淀粉酶水平为1,645 U/L。术后第7天（POD 7）淀粉酶水平降至54 U/L，遂拔除引流管。此情况...
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讨论
尽管胰腺导管腺癌（PDAC）的5年生存率有所提高，但对于有机会接受根治性切除的患者而言，这一数据仍不理想；迄今为止，手术仍是唯一的根治性治疗手段22。可切除性的评估主要依据区域关键血管的受累情况，包括肠系膜上动脉（SMA）、腹腔干（CeA）、肝总动脉（CHA）和肠系膜上静脉（SMV）24,25。虽然术前影像学检查能够提供有关血管状况的充分信息，但对于评估结果不明确的患者，尤其是曾接受新辅助化疗的患者，手术探查仍是直接有效的判断方法。因此，在术中尽早评估是否可行根治性切除，对于避免不必要的后续手术操作、提高R0切除率具有重要意义。
胰腺颈部位的腹腔镜根治性切除术是胰腺癌根治手术中最为复杂的术式之一。本研究提供了一种腹腔镜下根治性顺行模块化胰脾切除（L-RAMPS）外科策略 通过 背侧尾动脉入路在经验丰富的外科医生所在的高手术量中心，有望发展成为一种标准化、可重复且肿瘤学效果确切的手术方式。该入路可能通过...
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材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 三维腹腔镜 | STORZ | TC200，TC302 | |
| Echelon Flex Powered Plus 可调节内窥镜线性切割器及 Endopath Echelon 内窥镜线性切割器带抓握表面技术的替换装 | Ethicon Endo-Surgery | ECR60G/GST60G | |
| HARMONIC ACE 超声外科设备 | Ethicon Endo-Surgery | HAR36 | |
| 结扎夹 | Teleflex Medical | 5,44,22,05,44,23,05,44,000 | |
| 超声外科 &和电外科发生器 | Ethicon Endo-Surgery | GEN11CN |
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