本方案介绍了使用吲哚菁绿引导的视频辅助腹膜后清创术（ICG引导的VARD）治疗重症急性坏死性胰腺炎。
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摘要
摘要
视频辅助腹膜后清创术（VARD）是一种可行的微创坏死组织切除方法，适用于治疗重症急性坏死性胰腺炎，尤其是当病情未自行缓解或伴有腹膜后感染性坏死时。由于广泛的腹膜后粘连，在白光图像中坏死组织与邻近的炎性正常组织之间通常缺乏清晰可见的分界平面，因此VARD存在血管损伤、外分泌性胰腺皮肤瘘或肠皮肤瘘的风险。鉴于上述缺点，我们在VARD术中应用吲哚菁绿（ICG）实时术中近红外荧光成像技术，以显示灌注良好的邻近正常组织。这种改良技术（ICG引导的VARD）可在清创过程中提供清晰的分离平面，降低血管或肠道损伤的风险。ICG引导的VARD可能有助于外科医生更安全地治疗重症急性坏死性胰腺炎。
引言
急性胰腺炎（AP）是最常见的消化系统疾病之一，给患者带来巨大的医疗和经济负担。约20%的AP患者会发展为重症急性胰腺炎（SAP），并出现感染性坏死或持续性器官功能障碍1。SAP通常伴随较高的发病率和死亡率（高达30%）1。对于伴有感染性坏死且存在持续性器官功能障碍、经皮穿刺引流（PCD）后未能恢复，或出现胃肠道或胆道梗阻的SAP患者，应考虑手术清创1,2。
在微创时代，除开放手术外，还有多种手术清创方法，包括经腔道内镜坏死组织清除术、腹腔镜或开放经胃清创术，以及视频辅助腹膜后清创术（VARD），后者是“递增式治疗策略”的一部分1,2。对于感染性坏死组织分布于左侧、累及结肠旁沟或深入腹膜后间隙的患者，VARD 是首选术式2。由于广泛存在的腹膜后粘连，在腹腔镜下白光图像中，坏死组织与邻近的炎症性正常组织之间通常缺乏清晰可见的分界面，因此 VARD 不可避免地存在血管损伤、胰腺皮肤瘘或肠皮肤瘘的风险3,4,5。
使用吲哚菁绿（ICG）的术中实时近红外荧光成像已应用于肠管灌注评估6,7以及胆道和血管解剖结构的可视化8,9。鉴于VARD存在的上述缺点，我们在VARD术中应用ICG实时近红外荧光成像，以实现对灌注良好的邻近正常组织及血管结构的可视化。这种改良技术（ICG引导的VARD）可在手术清创过程中提供清晰的分离界面，并降低血管或肠道损伤的风险。ICG引导的VARD可能有助于外科医生在治疗重症急性坏死性胰腺炎时进行更安全的清创操作。
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方案
研究方案经中山大学附属第一医院伦理委员会批准，研究实施遵循赫尔辛基宣言。已从患者处获得书面知情同意书。
1. 纳入与排除标准
- 纳入需进行侵入性干预的成人急性胰腺炎患者，且具有感染性坏死的证据。
注：当患者出现以下三项特征中的至少两项时，可定义为急性胰腺炎：1）典型的上腹部疼痛；2）血清淀粉酶或脂肪酶水平超过正常上限值的三倍；3）腹部增强CT或MRI影像具有典型表现10,11,12。感染性坏死的定义为：通过细针穿刺或经皮导管引流（PCD）对坏死组织进行培养获得阳性结果，或在增强CT图像上显示坏死灶内存在气体影。 - 排除既往因坏死性胰腺炎接受过侵入性干预、急性发作的慢性胰腺炎、复发性急性胰腺炎，以及存在需急诊开腹手术指征（如腹腔间隔室综合征、内脏器官穿孔或出血、胃肠道或胆道梗阻）的患者。
2. VARD 操作步骤
- 首先，在符合上述标准的急性坏死性胰腺炎患者中，根据增强CT图像定位，在左侧或右侧腹膜后置入超声引导下的经皮猪尾导管（14 Fr或16 Fr），以引流胰周或坏死性积液。（若条件允许，为使坏死积液充分分界并形成包裹，经皮导管引流管的留置时间应在急性胰腺炎发病后约4周内维持。）
- 若感染性积液持续存在且患者临床状况恶化（体温进行性升高、白细胞计数升高、C反应蛋白和降钙素原升高、新出现的进行性器官功能障碍），务必对这些患者实施外科干预并应用VARD1,2.
- 将患者置于仰卧位，或左侧抬高30–40°的仰卧位，并在全身麻醉下进行。
- 在先前猪尾导管的位置做一皮肤切口（12 mm），并用镊子轻轻扩张通道。
- 沿通道插入12 mm腹腔镜套管针至腹膜后坏死积聚区域，随后移除猪尾导管。
- 如果需要更大的清创空间，可通过该12 mm套管针注入二氧化碳，建立二氧化碳气腹（11 mmHg至12 mmHg）。
- 放置近红外荧光腹腔镜 通过 观察套管穿刺器，并在腹腔镜监测下于左侧（或右侧）腋中线肋缘下作一个额外的10 mm切口（若已存在另一根经皮引流导管，则该切口可靠近引流管的穿出点）。该切口应距离观察套管穿刺器至少8 cm。
- 从切口上方插入10 mm腹腔镜套管针，使用腹腔镜抓钳清除坏死组织。坏死组织在白光图像下呈现为灰黄色的腹膜后肿块，或在荧光图像下呈低对比度表现。使用腹腔镜吸引器抽吸积液。 通过 操作套管。若需取出较大块的坏死组织，在腹腔镜监测下用电刀将上述切口延长至5 cm。
3. ICG引导的术中荧光成像
- 插入10 mm操作套管后，在使用腹腔镜钳分离坏死组织与邻近正常组织之前，将腹腔镜显示模式切换至多画面模式（白光图像和荧光图像以画中画形式分别显示）。
- 通过外周静脉静脉推注第一剂吲哚菁绿（ICG）（0.1 mg/kg体重）。随后用10 mL生理盐水冲洗。10至20秒后，可在荧光图像中观察到邻近正常组织或血管的灌注峰值。此时可更清晰地区分坏死组织与正常组织的分界面。
- 仅使用腹腔镜抓钳清除灌注不良且松散附着的坏死组织。避免撕裂 underlying 肠管或血管。
- 若ICG荧光信号衰减，可再次静脉推注一剂ICG（0.1 mg/kg体重）。
- 在清除大部分坏死组织后，用生理盐水冲洗腹膜后腔，并使用腹腔镜吸引器吸引，直至冲洗液变清亮。
- 清创后，在腔隙最深处至少放置一对引流管。缝合筋膜和皮肤并关闭切口。
4. 术后管理
- 使用无菌生理盐水进行持续灌洗，并在VARD手术后1周重复进行CT扫描。
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结果
自2021年6月以来，已有三例重症急性坏死性胰腺炎患者成功接受了吲哚菁绿（ICG）引导下的经腹膜后入路清创术（VARD）。这些患者在基线期及VARD术后的特征详见表1。首例接受ICG引导下VARD的患者为一名41岁男性，于2021年6月20日入院，诊断为中度急性坏死性胰腺炎。腹部增强CT扫描显示（如图1和表1所示），坏死物积聚于小网膜囊、胰周间隙，并延伸至双侧腹膜后间隙。右侧腹膜后感染性坏死在经皮导管引流（PCD）后持续存在，因此在胰腺炎发病约4周后实施了首次VARD手术（图1）。经多学科团队讨论后，对该患者应用ICG引导下的VARD。在注射ICG后，通过近红外荧光腹腔镜技术可观察到右侧腹膜后腔内坏死物及其邻近正常组织的代表性术中图像（图1）。邻近正常组织或血管的ICG灌注可在荧光视野中清晰显示，从而更明确地区分坏死物与正常组织之间的分离界面。我们使用腹腔镜抓钳清除坏死组织，同时保护邻近的正常...
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讨论
本研究表明，ICG引导的术中实时近红外荧光成像在VARD清创过程中可能有助于灌注评估及邻近正常组织的可视化。
在微创时代，对于重症急性坏死性胰腺炎患者，逐步干预策略被视为标准治疗方案，即首先采用经皮穿刺引流（PCD）或内镜下经壁引流，随后进行内镜下坏死组织清除术或外科清创术（如VARD）1。多项大型随机对照试验（如PANTER试验、MISER试验等）10,11,12,13以及临床实践已证实，过去十年中，与传统的开放性坏死组织清除术相比，这些创伤较小的治疗策略可降低手术应激风险，减少新发器官功能障碍、切口疝、外瘘以及胰腺外分泌和内分泌功能不全的发生率1,2。尽管近年来...
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披露
作者声明不存在任何竞争利益。
致谢
作者感谢中山大学附属第一医院肝脏外科的郭宇教授和华云鹏教授提供的建议和仔细审阅。本研究得到国家自然科学基金（81201919）和广东省自然科学基金（2017A030313495）的资助。
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材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 4K超高清荧光内窥镜导航系统 | 广东奥柏医疗科技有限公司 | OPTO-CAM214K | 荧光腹腔镜检查 |
| 吲哚菁绿 | 丹东医创药业有限责任公司 | H20055881 | 用于荧光成像的吲哚菁绿注射液 |
参考文献
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重印与许可
