在经口内窥镜肌切开术中使用剪刀治疗贲门失弛缓症

经口内镜下肌切开术（POEM）已获得全球认可，与充气扩张和Heller肌切开术一起用于贲门失弛缓症¹患者。迄今为止，大多数POEM程序仅限于少数高容量的专业中心。以前的研究表明，即使是熟练的腹腔镜检查或内窥镜检查操作员在开始进行POEM时也有陡峭的学习曲线，并且需要更多的病例来管理具有挑战性的情况并预防不良事件^2，3。在POEM手术过程中，内窥镜针刀最常用于粘膜下隧道和肌切开术，并结合止血钳用于管理大血管和活动性出血。然而，由于贲门失弛缓症患者的食管胃交界处（EGJ）松弛受损，EGJ水平的有限空间增加了使用针型刀进行组织平面解剖和选择性肌切开术的技术难度。此外，仍处于学习阶段的操作人员可能不太熟练地更换止血钳以控制出血，这可能导致能见度差，甚至进一步造成无意的粘膜损伤。

POEM程序中使用了各种内窥镜刀，以实现更好的操作和安全配置文件^4，5。带有两个外部绝缘的单极刀片的初级剪刀式刀（Stag-Beetle Knife Jr.）最初是为结直肠内窥镜粘膜下剥离（ESD^）的精确操作而开发的6。剪刀式刀使用的标准技术包括抓住目标组织，然后解剖或凝固。从理论上讲，与针型刀7相比，剪刀式刀可以避免意外运动引起的组织^损伤。多项研究表明，将剪刀用于所有 ESD 手术（包括粘膜切口、粘膜下夹层和止血）的可行性和安全性^7，8。同时，最近的一项随机对照试验表明，剪刀式刀显着提高了学员结直肠ESD⁹的自我完成率。可以推测，剪刀式刀的这些优点可以促进更安全的POEM程序，尤其是在受训者的早期病例中。为了尽量减少POEM的技术难度并提高安全性，我们描述了一种使用剪刀式刀进行POEM手术主要步骤的方案，包括粘膜切口，粘膜下隧道，肌切开术和止血。介绍了使用剪刀式刀接受POEM的3名贲门失弛缓症患者，以评估该方案的可行性和临床结果。

该方案是根据《赫尔辛基宣言》进行的，该方案得到了中山大学第一附属医院机构审查委员会的批准。

1. 患者选择

1. 通过临床表现和诊断性检查（食管钡餐造影、高分辨率测压 （HRM） 和上消化道内镜检查）诊断贲门失弛缓症¹⁰:存在吞咽困难、反流、胸痛和体重减轻等症状;钡食管图上的"鸟喙"外观;食管下括约肌松弛受损，HRM结果无蠕动;并通过上消化道内镜检查排除恶性肿瘤。
2. 使用以下纳入标准:诊断贲门失弛缓症;埃卡特得分¹¹ >3;年龄在18-80岁之间;使用剪刀式刀对POEM的书面知情同意书。
3. 使用以下排除标准:排除安全全身麻醉的凝血障碍和全身性疾病;怀孕;溃疡性食管炎。

2.术前准备

1. 在POEM程序前1天进行纯流质饮食。
2. 在诱导麻醉前30分钟静脉注射抗生素（头孢唑林）和质子泵抑制剂（PPI）。
3. 在诱导麻醉前立即进行上消化道内镜检查以吸出任何残留内容物，以降低误吸风险。
4. 全身麻醉（丙泊酚）和气管插管。
5. 将患者置于仰卧位。

3. POEM手术用剪刀式刀的手术技术

注意:使用剪刀式刀的POEM过程见 图1 。

1. 通过皱褶和紧绷的外观来识别EGJ。确认通过EGJ操纵内窥镜时阻力增加。通过测量与门牙的距离来注意EGJ的位置。
2. 选择食道后壁（5-6 点钟位置）EGJ 近端 7 至 9 cm 的注射点。用内窥镜注射针将含有亚甲蓝的生理盐水注射到粘膜下间隙。
   注意:对于芝加哥III型贲门失弛缓症患者，使用延长的近端注射点。
3. 用剪刀式刀做一个1.5至2厘米的纵向粘膜切口（内切Q模式:效果3，持续时间2，间隔4）。
4. 平行于肌肉层旋转剪刀式刀的刀片。然后抓住并解剖（内切Q模式:效果3，持续时间2，间隔4）粘膜下组织，以创建一个粘膜下隧道，位于EGJ下方2至3厘米的位置。保持解剖平面靠近肌肉层。将含有亚甲蓝的生理盐水注入粘膜下组织，以扩大隧道进展的工作空间。
5. 通过后屈视图上胃黏膜的蓝色变色来确认足够的黏膜下隧道长度。
6. 使用剪刀式刀进行术中血管密封和出血控制（强制凝血模式:效果2，50 W），而无需更换止血钳。
7. 在黏膜入口远端约 2 cm 处开始顺行肌切开术。用剪刀式刀选择性地抓住和解剖（内切Q模式:效果3，持续时间2，间隔4）内部圆形肌肉束。将肌切开术延伸 2 至 3 厘米到胃贲门上。
8. 肌切开术后，通过将内窥镜重新插入食管腔来确认顺利通过EGJ。
9. 用内夹关闭粘膜入口。

4. 术后管理

1. 按照POEM程序将患者收治到住院病房进行观察。
2. 在POEM手术后24小时静脉注射抗生素。继续静脉注射 PPI 直至出院，然后改用口服 PPI（单次给药）6 周。
3. 在POEM程序后24小时开始流质饮食。出院时，指导患者坚持软饮食 2 周，然后逐渐恢复正常饮食。

5. 跟进

1. 安排术后 3 个月通过门诊就诊和电话访谈进行初步随访。
2. 在随访时，从患者那里获得标准化问卷，包括 Eckardt 评分¹¹、GerdQ 评分¹²、体重和有关 PPI 使用的信息。安排客观检查，包括 HRM、食管钡餐造影和上消化道内镜检查。

与针式刀相比，剪刀式刀在抓住目标组织后可实现凝固和解剖。同时，剪刀式刀配备了类似于止血钳的增强止血能力和两个刀片外部的绝缘涂层（表1）。三名贲门失弛缓症患者在我们机构使用剪刀式刀接受了POEM。乙状结肠食管见于一名患者。一名患者既往接受过充气扩张。所有患者均取得了技术上的成功，没有发生围手术期不良事件。三个POEM手术中的所有出血控制和血管密封均由剪刀式刀管理，不使用止血钳。手术时间分别为60、45和40分钟（表2）。

在3个月的随访中，所有患者均取得了临床成功，术后Eckardt评分范围为0至1。术后HRM和食管钡铁图数据显示食管括约肌下压、4秒综合松弛压力和食管直径显著降低。1例患者内镜下发现低度食管炎（洛杉矶A级），无反流症状（表3）。

图1:使用剪刀式刀进行经口内窥镜肌切开术的过程 。 （A）POEM前紧绷的EGJ图像。（B）粘膜下注射后，用剪刀切开食管后壁粘膜。（C）使用剪刀式刀创建粘膜下隧道。（D）使用剪刀式刀进行内圆肌的选择性肌切开术。（E）用内夹闭合粘膜入口。（F）诗歌后放松的EGJ的图像。EGJ，食管胃交界处;诗，经口内窥镜肌切开术。 请点击此处查看此图的大图。

表1:剪刀式刀与针式刀相比的特点。

参数	患者 1	患者 2	患者 3
年龄（年）	62	52	26
性	雄	雄	雄
体重指数（公斤/米2）	20.5	22.5	17.4
疾病持续时间（月）	60	24	120
芝加哥分类
乙状结肠型	不	是的	不
既往治疗史	不	不	气动扩张
肌切开术长度（厘米）	9	7	8
食管	6	5	6
胃的	3	2	2
手术时间（分钟）	60	45	40
止血钳的使用	不	不	不
术后住院时间（天）	3	3	3
围手术期不良事件	不	不	不

表2:患者特征和POEM程序的详细信息。

表3:3个月随访时使用剪刀式刀POEM的临床结局。

作者没有什么可透露的。