使用剪刀式刀具在经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症中的应用

摘要

为了降低经口内镜下肌切开术（POEM）的技术难度并提高其安全性，我们介绍了一种使用剪刀式刀具完成POEM主要步骤的方案，包括黏膜切开、黏膜下隧道建立、肌层切开及止血。

摘要

经口内镜下肌切开术（POEM）是治疗贲门失弛缓症患者的一线治疗方法之一，与气囊扩张术和Heller肌切开术并列。内镜医师，尤其是处于学习阶段的初学者，在食管胃交界处附近操作时，常在组织平面分离和选择性肌切开方面遇到困难，存在意外损伤、不可预见的出血以及肌切开不充分的风险。为了降低POEM的技术难度并提高手术安全性，本文介绍了一种使用剪刀型刀具完成POEM主要步骤的操作方案，包括黏膜切开、黏膜下隧道建立、肌切开及止血。使用剪刀型刀具的标准技术包括夹持目标组织，随后进行分离或凝固。在夹持后确认切割线可提高分离的准确性和可靠性，尤其适用于环形肌的内层进行选择性肌切开。同时，剪刀型刀具具有更强的止血能力，可在无需更换止血钳的情况下实现止血和预凝固。对3例成功接受剪刀型刀具POEM治疗的患者的临床结果评估显示，围手术期无任何不良事件发生。术后3个月随访时，所有患者的临床治疗均取得成功，术后Eckardt评分在0至1分之间。综上所述，使用剪刀型刀具可降低POEM手术的技术难度并提高安全性，可能适用于学习阶段的初学者。

引言

经口内镜下肌切开术（POEM）已在全球范围内被广泛接受，成为贲门失弛缓症患者的一线治疗方式之一，与气囊扩张术和Heller肌切开术并列¹。迄今为止，大多数POEM手术仍局限于少数高手术量的专科中心。既往研究表明，即使在腹腔镜或内镜操作方面经验丰富的术者，在初学POEM时仍面临陡峭的学习曲线，需要完成较多例数的手术才能有效应对复杂情况并预防不良事件的发生^2,3。在POEM手术过程中，内镜针形刀最常用于黏膜下隧道建立和肌层切开，同时配合使用止血钳处理较大血管及活动性出血。然而，由于贲门失弛缓症患者的食管胃连接部（EGJ）松弛功能受损，在EGJ水平可用空间有限，增加了使用针形刀进行组织平面分离和选择性肌切开的技术难度。此外，处于学习阶段的术者在需要时更换止血钳进行止血的操作可能不够熟练，可能导致视野不清，甚至进一步造成意外的黏膜损伤。

在POEM手术中，为实现更好的操作性和安全性，已使用了多种内镜刀具^4,5。其中，初级剪刀型刀具（Stag-beetle Knife Jr.）最初是为结直肠内镜黏膜下剥离术（ESD）中的精确操作而设计的，其具有两个外部绝缘的单极刀片⁶。使用剪刀型刀具的标准技术包括夹持目标组织，随后进行剥离或凝固。理论上，与针型刀具相比，剪刀型刀具可避免因意外移动导致的组织损伤⁷。多项研究已证实，剪刀型刀具在所有ESD操作步骤（包括黏膜切开、黏膜下剥离和止血）中的可行性和安全性^7,8。同时，最近一项随机对照试验表明，剪刀型刀具显著提高了学员完成结直肠ESD手术的自主完成率⁹。可以推测，剪刀型刀具的这些优势有助于促进POEM手术的安全性，尤其是在学员早期手术阶段。为降低技术难度并提高POEM手术的安全性，本文描述了一种在POEM主要步骤（包括黏膜切开、黏膜下隧道建立、肌切开和止血）中使用剪刀型刀具的操作方案。本文报告了3例采用剪刀型刀具接受POEM治疗的贲门失弛缓症患者，以评估该方案的可行性及临床效果。

方案

该方案遵循赫尔辛基宣言，并已获得中山大学附属第一医院机构审查委员会的批准。

1. 患者选择

1. 通过临床表现和诊断性检查（钡剂食管造影、高分辨率测压（HRM）和上消化道内镜）诊断贲门失弛缓症¹⁰：存在吞咽困难、反流、胸痛和体重减轻等症状； "鸟喙状" 钡餐造影检查中出现的特征性表现；高分辨率测压（HRM）结果显示下食管括约肌松弛障碍且缺乏蠕动；并通过上消化道内镜检查排除恶性病变。
2. 采用以下纳入标准：贲门失弛缓症的诊断；Eckardt 评分¹¹ > 3；年龄在18至80岁之间；签署使用剪刀型刀具进行POEM的书面知情同意书。
3. 采用以下排除标准：凝血功能障碍及无法安全耐受全身麻醉的系统性疾病；妊娠；溃疡性食管炎。

2. 术前准备

1. 在POEM手术前1天给予流质饮食。
2. 在麻醉诱导前30分钟给予静脉抗生素（头孢唑林）和质子泵抑制剂（PPIs）。
3. 在麻醉诱导前立即进行上消化道内镜检查，吸除任何残留内容物，以降低误吸风险。
4. 给予全身麻醉（丙泊酚）并行气管插管。
5. 将患者置于仰卧位。

3. POEM 手术中使用剪刀型刀具的外科技术

注意：使用剪刀型刀具进行 POEM 手术的步骤见图1。

1. 通过观察食管胃连接部（EGJ）皱褶且紧缩的外观来识别该部位。当内镜通过EGJ时，确认存在阻力增加的情况。通过测量距门齿的距离来标记EGJ的位置。
2. 在EGJ近端7至9 cm处的食管后壁（5-6点钟位置）选择注射点。使用内镜注射针将含亚甲蓝的生理盐水注入黏膜下层。
   注意：对于芝加哥分型III型贲门失弛缓症患者，应选择更近端的注射位置。
3. 使用剪刀型刀具在黏膜上做1.5至2 cm的纵向切口（电切模式Endocut Q：效应3，持续时间2，间隔4）。
4. 将剪刀型刀具的刀片旋转至与肌层平行。然后夹持并分离黏膜下组织（电切模式Endocut Q：效应3，持续时间2，间隔4），建立一条延伸至EGJ下方2至3 cm处的黏膜下隧道。分离平面应紧贴肌层。随着隧道的推进，向黏膜下组织注射含亚甲蓝的生理盐水以扩大操作空间。
5. 通过反转内镜观察胃黏膜是否呈现蓝色染色，以确认黏膜下隧道长度足够。
6. 术中止血和血管封闭时，无需更换止血钳，直接使用剪刀型刀具进行操作（强制凝固模式：效应2，50 W）。
7. 从黏膜入口远端约2 cm处开始顺行肌切开。使用剪刀型刀具选择性地夹持并分离环形肌束（电切模式Endocut Q：效应3，持续时间2，间隔4）。将肌切开范围延伸至胃贲门部位2至3 cm。
8. 完成肌切开后，重新将内镜插入食管腔，确认通过EGJ是否顺畅。
9. 使用内镜夹（endoclips）闭合黏膜入口。

4. 术后管理

1. POEM 手术后将患者收治入院进行观察。
2. POEM 手术后静脉注射抗生素 24 小时。持续静脉使用质子泵抑制剂（PPIs）直至出院，然后改为口服质子泵抑制剂（单剂量）治疗 6 周。
3. POEM 手术后 24 小时开始流质饮食。出院时指导患者遵循软食饮食 2 周，之后逐渐恢复至正常饮食。

5. 随访

1. 术后3个月通过门诊随访和电话访谈安排首次随访。
2. 在随访时，向患者收集标准化问卷，包括Eckardt评分¹¹、GerdQ评分¹²、体重以及质子泵抑制剂（PPIs）使用情况的信息。安排进行客观检查，包括高分辨率食管测压（HRM）、钡剂食管造影和上消化道内镜检查。

结果

与针式刀具相比，剪刀式刀具可在夹持目标组织后实现凝固与分离。同时，剪刀式刀具具备类似于止血钳的增强止血能力，并且其两个刀片外部带有绝缘涂层（表1）。本机构对三名患有贲门失弛缓症的患者使用剪刀式刀具实施了POEM手术。其中一名患者存在乙状结肠样食管，一名患者既往曾接受过气囊扩张治疗。所有患者均成功完成技术操作，且未发生围手术期不良事件。在三例POEM手术中，所有出血控制和血管闭合均通过剪刀式刀具完成，未使用止血钳。手术时间分别为60、45和40分钟（表2）。

在3个月的随访中，所有患者均达到临床成功，术后Eckardt评分范围为0至1。术后高分辨率测压和钡剂食管造影数据显示，下食管括约肌压力、4秒综合松弛压以及食管直径均显著降低。1例患者内镜检查发现轻度食管炎（洛杉矶分级A级），但无反流症状（表3）。

讨论

作为贲门失弛缓症的一种不断发展的内镜外科治疗方法，POEM 需要具备高超的内镜操作技能以及对外科解剖知识的深入理解。最近一项研究表明，POEM 存在显著的学习曲线，会增加技术失败、不良事件和临床失败的风险²。内镜医师，尤其是尚未完成学习阶段的受训者，在食管胃连接部（EGJ）附近操作时，由于工作空间有限且组织层次不够清晰，常常难以精确操控内镜刀具。这可能导致意外损伤、不可预知的出血以及肌切开不充分。

自POEM技术发展以来，内镜针形刀已被广泛应用。然而，使用针形刀需要掌握高级内镜技术，才能安全且充分地完成选择性肌切开术，同时常需额外使用止血钳来处理较大血管和活动性出血。与针形刀不同，剪刀形刀在抓取目标组织后可同时实现电凝和分离。抓取后确认切割线可提高分离操作的准确性和可靠性，并最大限度降低组织损伤风险，这对环形肌的内层进行选择性肌切开尤为重要。此外，剪刀形刀本身可作为止血钳使用，能够在不更换器械的情况下完成预电凝和止血。在本研究报道的三例POEM手术中，所有止血和血管封闭操作均仅通过剪刀形刀完成，未使用止血钳。此外，剪刀形刀的尖端具备旋...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
电外科发生器	ERBE Elektromedizin	VIO 200S
内镜止血夹	Micro-Tech (Nanjing)	ROCC-D-26-195-C
内镜	Olympus	GIF-H260
注射针	Olympus	NM-400L-0423
stag beetle knife Jr	Sumitomo Bakelite	MD-47703W
透明前端帽	Olympus	D-201-11804