虹膜固定术 via 外部五角缝合

摘要

本方案描述了如何使用10-0聚丙烯缝线穿过虹膜前表面，形成一个五角星形，以防止虹膜和瞳孔向角膜方向移位。该技术可与后续的角膜移植术联合应用，用于治疗伴有广泛虹膜前粘连的大泡性角膜病变。

摘要

虹膜广泛性前粘连可导致前房逐渐消失，是眼病及复杂性前节手术后最常见的后果之一。这种情况会影响视功能，并可导致大泡性角膜病变，成为临床上最为棘手的问题之一。传统的前房成形术虽可部分重建前房，但在某些病例中前房会再次消失。主要原因包括：（1）虹膜-晶状体隔膜松弛，虹膜萎缩且缺乏张力，房水循环会推动并挤压虹膜向前；（2）炎症或修复过程中形成的“卷轴”效应，会使周边前粘连（PAS）再次发展为广泛性前粘连；（3）纤维化导致虹膜与角膜之间形成粘连。在此类情况下，角膜内皮功能不全无法阻止房水进入角膜，导致传统前房成形术后持续性角膜水肿，进而引起进行性摩擦感和流泪。因此，对于无后弹力层剥离自动内皮角膜移植术（DSAEK）手术指征的患者，前房成形术并非首选治疗方案。然而，对于有DSAEK手术指征并计划接受该手术的患者，可实施前房成形术。一种独特的虹膜固定方法 通过 外五角缝合前房成形术（PSACP）在此介绍。本技术同时与传统前房成形术进行比较。PSACP联合DSAEK可能是治疗伴有广泛虹膜前粘连及前房消失的角膜大泡性角膜病变的有效方法。

引言

在恶性青光眼或原发性闭角型青光眼患者中，经激光周边虹膜切开术或虹膜成形术以及前段手术后，通常可观察到广泛性前粘连^1,2,3,4,5,6。这种情况可导致前房逐渐变浅，进而引起视功能障碍。一旦形成广泛性前粘连，由于内皮失代偿，房水可渗入角膜，导致大泡性角膜病变⁷。尽管在晶状体摘除联合前部玻璃体切除术后已实现良好控制的眼内压（IOP），但由于虹膜萎缩且缺乏张力，虹膜-晶状体隔膜仍然柔软⁸。因此，传统的前房成形术仅能暂时恢复前房形态⁹。当存在广泛前粘连时，前房会再次消失，从而增加后续角膜移植手术的难度。

有报道称，角膜移植联合虹膜隔人工晶状体（IOL）植入是治疗伴有无虹膜症的大泡性角膜病变的有效方法^{10,11,12,13,14}。因此，对于因萎缩且无张力的虹膜导致广泛前粘连并继发大泡性角膜病变的眼病，在去除病变虹膜后，该方法可能具有治疗价值。然而，目前这一设想可能带来显著的医源性损伤，且由于此类人工晶状体价格昂贵，在中国尚不可行。

最近一项研究表明，在无晶状体且伴有虹膜缺损的眼中，保留缝线或屏障缝线可防止硅油进入前房^15,16,17,18缝线会增加硅油在这些情况下的表面张力。因此，本研究旨在探讨这些固定或屏障缝线是否能够减轻萎缩区域的应力，并通过防止虹膜及虹膜-晶状体隔膜靠近角膜，使虹膜处于无张力状态。本研究旨在探索一种在角膜移植术前有效实施前房成形术的方法，以治疗伴有广泛虹膜前粘连的大泡性角膜病变。当前的手术方法被命名为 "五角星缝合前房成形术" （PSACP）以虹膜固定为核心步骤 通过 外五角缝合术

本研究纳入了既往已接受晶状体摘除术、前部玻璃体切除术、人工晶状体植入术，且眼压控制良好，同时伴有大泡性角膜病变和广泛前粘连的恶性青光眼患者。愿意接受进一步角膜移植术以治疗大泡性角膜病变也被视为纳入标准。排除标准包括：（1）无光感的眼；（2）在抗青光眼药物治疗下眼压 ≥ 35 mmHg；（3）存在感染、急性炎症、无虹膜或慢性葡萄膜炎的眼；（4）存在视网膜脱离、脉络膜脱离或睫状体脱离的眼；（5）患有未控制的高血压、心血管疾病、脑血管疾病或糖尿病的患者；（6）有严重出血倾向或精神障碍的患者。

方案

本研究经北京大学第三医院伦理委员会审查委员会批准，并遵循《赫尔辛基宣言》。名为五角缝合前房成形术（Pentagram Suturing Anterior Chamber Plasty, PSACP）的新手术方法已获北京大学第三医院医疗技术临床应用管理委员会审查委员会批准。所有接受PSACP手术的患者均在术前签署了书面知情同意书。

1. PSACP 前的准备工作

1. 对所有患者进行眼科检查，包括视力评估、回弹式眼压计测量、彩色裂隙灯摄影（图1A、B）以及眼科超声检查。
2. 通过眼前段光学相干断层扫描（ASOCT）和超声生物显微镜（UBM）显示前粘连的范围，以确定切口位置（图1C、D 和 图2）。
3. 确保备有足够的10-0聚丙烯缝线（带STC-6针头）、29 G注射器、凝聚性粘弹剂和平衡盐溶液（BSS）（参见材料表）。
4. 使用2%盐酸利多卡因注射液（2.5 mL）实施全身麻醉（参见材料表）。
5. 将患者置于仰卧位，常规消毒，铺巾，贴膜，并使用开睑器打开睑裂。

2. 手术步骤

1. 用1%结晶紫溶液标记距角膜缘1.5 mm的五处巩膜穿刺点，避开抗青光眼滤过性泡。确保相邻穿刺点之间的圆周角度为72°。图3).
2. 使用巩膜隧道刀去除角膜的水肿上皮。
   ​注意：建议使用高渗葡萄糖溶液以减轻角膜基质水肿。
3. 做角膜缘切口（1 mm），注入黏弹剂以分离虹膜前粘连，并在必要时去除纤维膜。
4. 钝性分离周边前粘连（PAS）。
5. 从距离其中一个穿刺点旁1 mm的位置插入16 mm（STC-6）针头（图3) 注入前房，并从另一穿刺点以29 G注射器沿虹膜表面、呈144°弧形距离取出图3).
6. 当16 mm（STC-6）针头从前房退出后，选择下一个进针点，位于退出点旁侧1 mm处，且距离角膜缘后方1.5 mm图3).
7. 重复步骤 2.5–2.6，直至前房内的保留缝线在虹膜和瞳孔表面形成类似五角星的屏障。
8. 从初始进针点打一个外科结，并将其埋入球结膜下的浅层巩膜中。
9. 使用BSS进行前房灌注，确保彻底清除所有粘弹剂，然后用无菌灌注器将切口严密闭合（参见 材料表).

结果

本研究描述了三例伴有广泛前粘连的角膜大泡性病变患者，在接受晶状体摘除、前部玻璃体切除及人工晶状体植入术以治疗恶性青光眼后，眼压得到良好控制的代表性结果。这三例患者中，一例接受了传统的前房成形术联合粘连分离及穿透性角膜移植术（PKP），另外两例则先接受PSACP手术，随后接受后弹力层剥离自动角膜内皮移植术（DSAEK）或PKP。所有三例患者术后炎症反应及色素释放均较轻，在常规抗感染和抗炎滴眼液治疗下于4周内消退。通过眼前节光学相干断层扫描（ASOCT，术后1天）或超声生物显微镜（UBM，术后12周或24周），对这三例患者在前房成形术后出现360°周边前粘连（PAS）后的不同时间点进行随访，并比较其预后情况。

病例1
一名68岁女性患者右眼诊断为大疱性角膜病变及广泛性前粘连，病因来自恶性青光眼，其眼压已通过四种抗青光眼滴眼液控制良好（21 mmHg）。患者既往已接受晶状体摘除术、前部玻璃体切除术及人工晶状体植入术。右眼最佳矫正视力（BCVA）为20/4000。眼前节OCT（ASOCT）和超声生物显微镜（UBM）显示虹膜存在广泛性前粘连（图1 和 图2）。

她右眼接受了前房成形术、虹膜粘连分离术以及穿透性角膜移植术（PKP）。术后1天（图4），ASOCT检查显示无周边前粘连（PAS）（图4C），最佳矫正视力（BCVA）提高至20/1000，眼压升高（32 mmHg）。然而，术后12周，UBM检查显示出现360°的周边前粘连（PAS）（图4D），最佳矫正视力下降至20/1600。此时眼压仍无法控制，持续高于25 mmHg，且大泡性角膜病变复发。

病例2
一名75岁女性左眼诊断为大疱性角膜病变以及广泛的前粘连，病因是恶性青光眼，其眼压已通过三种抗青光眼滴眼液控制良好（18 mmHg），且该眼既往已行晶状体摘除术、前部玻璃体切除术及人工晶状体植入术。其左眼最佳矫正视力（BCVA）为20/1600。通过眼前节OCT（ASOCT）和超声生物显微镜（UBM）观察到前房消失（图5）。

她接受了PSACP手术，其中五角缝线被放置在虹膜前表面之前作为屏障（图6）。术后第1天至12周，ASOCT或UBM均未发现周边前粘连（PAS）（图7）。随后，她接受了DSAEK手术。PSACP术后24周时，ASOCT显示无角膜水肿，UBM显示出现一钟点范围的周边前粘连（PAS）（图8），最佳矫正视力（BCVA）为20/66。术后眼压（IOP）保持正常，无需任何药物治疗。

病例3
一位69岁女性患者右眼诊断为大疱性角膜病变以及广泛的前粘连，病因是恶性青光眼，该青光眼继发于晶状体摘除、前部玻璃体切除、人工晶状体植入和DSAEK手术后，但眼压控制良好（使用四种抗青光眼滴眼液，眼压为12 mmHg）。其右眼最佳矫正视力（BCVA）为20/1600。眼前节OCT和UBM检查显示存在广泛的前粘连（图9）。

术后第1天，她接受了PSACP治疗，ASOCT显示2个钟点的PAS；她未参加术后12周的随访。术后24周，UBM检查显示她出现6个钟点的PAS（图10），因此接受了PKP手术。PKP术中缝线意外断裂并被移除。PKP术后1周，角膜移植片显示轻度水肿，ASOCT显示6个钟点的PAS（图11），BCVA改善至20/400。术后未使用任何药物，IOP保持正常。遗憾的是，此后她未再随访。

比较
这三例患者术前和术后均观察到最佳矫正视力（BCVA）、眼压（IOP）、角膜或角膜移植片以及虹膜前粘连情况（表1 和 表2）。病例2和病例3的预后明显优于病例1。

图1：病例1的术前检查。（A）眼前节摄影。（B）彩色裂隙灯摄影。（C）眼前节光学相干断层扫描（ASOCT）。（D）超声生物显微镜（UBM）。（请点击此处查看该图的放大版本。）

图 2：病例 1 虹膜前粘连的评估。（A）眼前节光学相干断层扫描。（B）超声生物显微镜检查。红色圆圈：虹膜前粘连。请点击此处查看该图的放大版本。

图3：病例3行PSACP手术步骤的示意图。（A）黑色虚线圆：瞳孔；黑色实线圆：角膜缘；紫色虚线圆：巩膜穿刺点标记；数字与红色箭头：缝合顺序与方向，红色箭头两端代表确切的穿刺点位置；X：手术结。（B）红色箭头：缝合位置与方向。PSACP = 五角缝合前房成形术。请点击此处查看该图的放大版本。

图4：病例1的术后检查。（A）术后第1天的彩色裂隙灯摄影。（B）术后12周的彩色裂隙灯摄影。（C）术后第1天的眼前节光学相干断层成像（ASOCT）。（D）术后12周的超声生物显微镜（UBM）检查。请点击此处查看该图的高清版本。

图5：病例2的术前检查。（A）眼前节摄影。（B）彩色裂隙灯摄影。（C）眼前节光学相干断层扫描（ASOCT）。（D）超声生物显微镜（UBM）。请点击此处查看该图的放大版本。

图6：病例2中PSACP手术操作示意图。（A）缝线彩色照片。（B）蓝线：五角星形缝线。（C）术后第1天眼前节光学相干断层扫描（ASOCT），红色圆圈：缝线位置。（D）黑色虚线圆：瞳孔；黑色实线圆：角膜缘；红色箭头：缝线方向；X：手术结。PSACP = 五角星形缝线前房成形术。 请点击此处查看该图的放大版本。

图7：病例2的术后检查结果。（A）术后第1天的彩色裂隙灯摄影。（B）术后12周的彩色裂隙灯摄影。（C）术后第1天的前节光学相干断层扫描（ASOCT）。（D）术后12周的超声生物显微镜（UBM）检查。请点击此处查看该图的放大版本。

图8：病例2在PSACP术后24周的检查结果。（A）彩色裂隙灯摄影，黄色箭头：前房内缝线。（B）彩色裂隙灯摄影，蓝色线条：五角星形缝线。（C）眼前节光学相干断层扫描（ASOCT）显示角膜及内皮移植物。（D）超声生物显微镜（UBM）检查。PSACP = 五角星形缝合前房成形术。请点击此处查看该图的放大版本。

图9：病例3的术前检查。（A）眼前节摄影。（B）彩色裂隙灯摄影。（C）眼前节光学相干断层扫描（ASOCT）。（D）超声生物显微镜（UBM）。请点击此处查看该图的放大版本。

图10：病例3的术后检查。（A）术后第1天的彩色裂隙灯摄影。（B）术后24周的彩色裂隙灯摄影。（C）术后第1天的眼前节光学相干断层扫描（ASOCT）。（D）术后24周的超声生物显微镜（UBM）检查。红色圆圈：缝线。请点击此处查看该图的放大版本。

图11：病例3在PSACP术后25周的术后检查结果。（A）穿透性角膜移植术（PKP）术后1周的眼前节摄影。（B）PKP术后1周的彩色裂隙灯摄影。（C）眼前节光学相干断层扫描（ASOCT）显示角膜及移植片情况。（D）眼前节光学相干断层扫描（ASOCT）显示虹膜前粘连。PSACP = 五角缝合前房成形术。PKP = 穿透性角膜移植术。请点击此处查看该图的放大版本。

病例	手术类型	最佳矫正视力（BCVA）		眼压（IOP，mmHg）		抗青光眼滴眼液种类
		术前	术后	术前	术后*	术前	术后
1	CACP+PKP	20/4000	20/1600	21	25	4	3
2	PSACP, DSAEK	20/1600	20/66	18	13	3	0
3	PSACP, PKP	20/1600	20/400	12	14	3	0

表1：病例的视力、眼内压及用药情况。 BCVA = 最佳矫正视力；IOP = 眼内压；Pre-op. = 术前；Postop. = 术后；CACP = 常规前房成形术；PKP = 穿透性角膜移植术；PSACP = 五角缝合式前房成形术；DSAEK = 自动化后弹力层剥离角膜内皮移植术。

病例	手术类型	角膜/角膜移植片水肿		虹膜前粘连（ASOCT）		虹膜前粘连（UBM）
		术前	术后	术前	术后*	术前	术后
1	CACP+PKP	是	否	8CH	否	9CH	9CH
2	PSACP, DSAEK	是	否	12CH	否	12CH	1CH
3	PSACP, PKP	是	否	12CH	2CH	12CH	6CH#

表2：本研究病例的角膜和虹膜临床特征。 ASOCT = 前节光学相干断层扫描；UBM = 超声生物显微镜；Pre-op. = 术前；Postop. = 术后；CACP = 常规前房成形术；PKP = 穿透性角膜移植术；CH = 时钟小时；PSACP = 五角缝合式前房成形术；DSAEK = 自动化后弹力层剥离内皮角膜移植术。* = PSACP术后1天。# = PSACP术后24周。

讨论

伴有广泛性前粘连的疱性角膜病变一直被认为是临床上最具挑战性的问题之一。尽管通过成功实施晶状体摘除联合前部玻璃体切除手术，已实现眼压的良好控制，但虹膜晶状体隔仍表现为松弛状态，且存在萎缩且无张力的虹膜。病例1显示，即使已完成穿透性角膜移植术（PKP），采用传统方法进行前房成形术并分离粘连，前房的重建也仅能部分且暂时地维持。其主要原因包括：（1）房水循环会持续向前推挤萎缩且无张力的虹膜；（2）在炎症或修复过程中形成的"滚轴"效应，会使虹膜再次从周边前粘连（PAS）发展为广泛的前粘连；（3）纤维化导致虹膜与角膜之间形成粘连。

角膜移植联合虹膜隔人工晶状体植入术是治疗伴有无虹膜症的大泡性角膜病变的有效方法^{10,11,12,13,14}。为解决虹膜广泛前粘连的问题，切除虹膜后植入虹膜隔人工晶状体可能有效¹⁵。然而，全虹膜切除术会造成明显的医源性损伤，且虹膜隔人工晶状体在中国价格昂贵，难以承受。因此，亟需探索一种能够形成稳定前房并防止广泛前粘连复发的新方法。

Gentile 等人¹⁶ 首次报道了在前房内采用"# 型"固定缝线以模拟虹膜隔膜。这些缝线可在硅油与房水之间形成屏障，防止硅油与角膜接触，在3至6个月内效果显著。针对萎缩且无张力的虹膜，必须具备足够多的线段和交叉点，以防止周边虹膜或瞳孔向前移位至角膜。理论上，"# 型"固定缝线可有效发挥作用。但该术式操作复杂，包含20段缝线和16次巩膜穿刺交叉，延长了手术时间并增加了感染风险。类似问题在 Kemal 等人¹⁷ 报道的"棋盘格型"屏障缝线中更为严重。

Syed 等人¹⁸ 和 Du 等人¹⁹ 提出，改进的"Z 型"固定缝线可在无晶状体且伴有虹膜缺损的眼中，防止硅油在前房中移动达 3–6 个月。然而，这种改进的"Z 型"缝线的交叉点数量不足，无法有效预防虹膜前粘连。此外，从理论上讲，三角形或四边形缝线的效果甚至不如改进的"Z 型"缝线。

在本研究中，发明了PSACP，因为五角星是一种具有15条线段和10个交点的神秘图案，尤其能够一笔画成。因此，PSACP不仅可以通过一条10-0聚丙烯缝线单独穿过虹膜前表面，利用五角星的15条缝线段在虹膜前方形成屏障，还能通过中央的五个交点防止瞳孔向前移位至角膜，并通过周边的五个交点将缝线固定于巩膜表面或浅层巩膜。借助PSACP，病例2的前房保持稳定，虹膜固定良好，且至少12周内几乎未再发生前粘连。最终，病例2接受了DSAEK手术，大泡性角膜病变得以治愈。

据我们所知，DSAEK 是治疗大疱性角膜病变的最佳手术方式之一，具有微创、节省时间及恢复快的优点^7,20,21。该手术操作需要前房具备足够的空间基础。在病例3中，术后24周出现部分复发性前粘连，导致前房不稳定，提示 DSAEK 手术的最佳时机应在 PSACP 术后4至12周之间。此外，该病例曾多次接受 DSAEK 手术，并反复进行传统的前房成形术。若再次实施 DSAEK，可能引发更严重的炎症反应、组织再生或纤维化，以及眼压失控等问题。因此，最终选择了 PKP 手术。然而，在 PKP 手术过程中，缝线意外断裂，术后1周即迅速形成周边前粘连（PAS），表明在如此复杂的病例中，PSACP 仅能在一定程度上阻止虹膜向角膜方向移位。在 PKP 手术过程中需特别注意保护这些缝线。

本研究的局限性在于这是一项仅包含三例病例的初步研究，且纳入和排除标准严格。PSACP联合后续DSAEK或PKP的成功与益处仅在一家医院的两个实例中得到证实。未来开展多中心、更大样本量的研究可能有助于优化该流程图。

总之，虹膜固定 通过 PSACP 或可为 DSAEK 提供足够的空间基础，从而在一定程度上帮助治疗因前房消失或虹膜广泛前粘连所导致的大泡性角膜病变。PSACP 联合 DSAEK 或 PKP 可能是治疗伴有虹膜广泛前粘连的大泡性角膜病变的有效方法。

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
1% 结晶紫溶液	中国河北金钟制药有限公司 河北，中国	200709
STC-6针头上的10-0 Prolene缝线	Alcon Laboratories, Inc.，宾夕法尼亚州辛金斯普林	13M4AT
2% 盐酸利多卡因注射液	中国湖北省，天士力医药集团股份有限公司	42021839
29号针头注射器	Becton, Dickinson and Company，NE 68949	160404
眼前节光学相干断层扫描	卡尔蔡司医疗技术公司，加利福尼亚州都柏林	1000-1238
平衡盐溶液	Alcon Laboratories, Inc., Fort Worth, TX	7950191
内聚性粘弹性	博士伦公司，山东，中国	6.92409×10¹²
裂隙灯彩色摄影	HAAG-STREIT AG，Gartenstadtstrasse 10，3098 Koeniz，瑞士	6543-2012
回弹式眼压计（iCare，型号 TA01i）	Tiolat Oy，芬兰	44
一次性无菌冲洗器	山东威高集团医用高分子有限公司	(01)06932992101486
超声生物显微镜	Paradigm Medical Industries，美国犹他州盐湖城	5290-2012