使用吲哚菁绿荧光成像技术进行机器人左半肝切除术治疗肝内复杂性胆管囊肿

摘要

机器人肝脏手术作为一种可行、安全且有效的治疗良性及恶性疾病的手术方式，已获得越来越多的认可。然而，机器人辅助左半肝切除术在技术上仍然具有较高难度。本文介绍了我们采用吲哚菁绿荧光成像技术进行机器人左半肝切除术治疗巨大胆道囊肿的外科手术方法。

摘要

胆道囊肿（BC）是一种罕见的肝内和肝外胆道先天性扩张疾病，具有较高的癌变风险。对于胆道囊肿患者，手术是治疗的基石。对于肝外胆道囊肿患者（即Todani I-IV型），首选治疗方法为完全切除胆道囊肿并行Roux-en-Y肝管空肠吻合术；而对于肝内胆道囊肿患者（即Todani V型），最有益的治疗方式是肝切除术。近年来，包括机器人辅助微创肝手术（MILS）在内的微创肝手术逐渐被接受，成为治疗良性和恶性病变的一种可行、安全且有效的手术方式。机器人辅助大范围微创肝切除术仍被认为技术难度较高，目前文献中对此类手术技术细节的详细描述仍较为有限。本文介绍了对一例大型Todani V型胆道囊肿患者实施机器人辅助左半肝切除术的主要步骤。患者取法国式体位，共放置5个穿刺套管（4个用于机器人系统，1个用于腹腔镜助手）。首先游离左半肝，随后仔细解剖左、右肝动脉，并行胆囊切除术。术中采用超声检查以确认胆道囊肿的位置及其边界。分离左肝动脉和左门静脉，予以夹闭并切断。在整个手术过程中常规使用吲哚菁绿（ICG）荧光成像技术，以显示并确认胆道解剖结构及胆道囊肿的范围。肝实质离断时，表浅部分使用机器人电钩，深部实质则采用机器人电铲、双极电凝及血管闭合装置完成。术后恢复顺利，无并发症发生。机器人辅助左半肝切除术虽技术要求高，但仍是一种可行且安全的手术方式。ICG荧光成像有助于清晰显示胆道囊肿及胆管的解剖结构。未来仍需进一步的对照研究，以证实机器人辅助MILS在良性和恶性病变治疗中的临床优势。

引言

胆道囊肿（BC）是一种罕见的肝内和肝外胆道先天性扩张¹。在所有良性胆道疾病中，BC约占1%，其发病率在亚洲国家约为1:1000，而在西方国家为1:100,000至1:150,000^1,2。尽管大多数病例在婴儿期或儿童期被诊断，但仍有20%的病例在成人期确诊²。根据Todani分类法，BC被分为不同类型³。由于BC存在癌变风险，且癌变不仅在这些患者中更常见，还可能在疾病表现前10-15年即已发生，因此早期诊断和治疗至关重要^4,5,6。总体恶性肿瘤风险报道为10%-15%，且与Todani分类和患者年龄相关^1,6。患有BC的31-50岁患者癌变风险为19%，而51-70岁的BC患者癌变风险至少达50%⁷。手术是BC治疗的基石⁸。对于肝外BC患者（即Todani I-IV型），首选治疗方法为完全切除BC并行Roux-en-Y肝管空肠吻合术；而对于肝内BC患者（即Todani V型），若为双叶受累的Todani V型，则最有益的治疗方式为肝切除术或肝移植⁸。

近年来，包括腹腔镜和机器人辅助微创肝脏手术（MILS）在内的微创肝脏手术作为一种可行、安全且有效的治疗良性及恶性疾病的方法，已获得越来越多的认可^9,10,11,12。根据最新的国际南安普顿腹腔镜肝脏手术指南，腹腔镜手术现已被视为肝小范围切除术的金标准，而对于经过选择的患者，在已完成腹腔镜小范围肝切除学习曲线的外科医生操作下，腹腔镜大范围肝切除也被认为是可行且安全的。然而，腹腔镜肝脏手术仍存在一些持续性的局限性，包括操作自由度受限、生理性震颤的存在以及视野可视化程度降低^13,14。因此，机器人辅助MILS是腹腔镜MILS的一种有价值的替代方案。研究表明，与腹腔镜肝脏手术相比，机器人辅助MILS可提供更佳的放大三维视野、震颤过滤功能、更高的灵活性（具备多个自由度）、缝合更简便以及更优的运动比例缩放功能^15,16,17。此外，机器人辅助MILS允许术者以坐姿完成手术，从而减少术中疲劳¹⁸。尽管一些研究报道了机器人辅助MILS相较于开放肝脏手术的潜在优势，但多个高手术量的专家中心显示，机器人与腹腔镜MILS在肝小范围和大范围切除方面的临床结果相似^14,18,19,20。然而，机器人辅助大范围MILS（定义为切除三个或以上Couinaud肝段²¹）仍被认为技术难度较高，且目前文献中对机器人辅助大范围MILS技术操作的详细描述仍十分有限。关于应用机器人辅助MILS治疗BC Todani V型胆管囊肿的研究尚属缺乏。

本文介绍了我们采用吲哚菁绿（ICG）荧光成像技术进行机器人辅助左半肝切除术治疗有症状的复杂性胆管囊肿（BC）的方法。该病例为一名68岁女性患者，在常规体检中发现肝酶升高，但无任何临床症状。肝脏腹部超声检查显示左半肝内胆管出现扩张，但未发现明确病灶。进一步的诊断检查，包括腹部CT扫描、MRI扫描（图1）和磁共振胰胆管成像（MRCP），显示在肝4a与4b段交界处存在一个直径40 mm的肝内复杂囊性病变，该病变与胆管树相通，并伴有左肝叶内胆管的肝内扩张。患者被诊断为左肝管Todani V型巨大胆管囊肿，建议行机器人辅助左半肝切除术。由于未发现胆道梗阻的征象，术前未进行胆道引流。

方案

已从患者处获得用于教育和科研目的使用其医疗数据及手术视频的书面知情同意。本研究的开展符合所有机构、国家和国际关于人类福祉的指南。

1. 定位与机器人对接

1. 将患者置于真空垫上，采取仰卧法式体位。将右臂沿身体侧方置于臂托上，左臂外展。将手术台倾斜，头高脚低位（反向Trendelenburg位）10–20°，并向右侧倾斜5–10°。
2. 完成所有安全准备程序（戴头罩、无菌手套及无菌刷手）后，建立无菌术野。于左侧锁骨中线肋缘下作一2 mm切口，插入Veress针建立气腹，以CO₂维持腹腔压力至15 mmHg。
3. 于脐下方右侧旁正中区域经12 mm可视套管（visiport）插入机器人摄像头，进行诊断性腹腔镜探查。若诊断性腹腔镜确认无手术禁忌证，则按图2所示位置放置其余套管。
   1. 于脐上方置入四个8 mm套管，并于脐右侧置入一个12 mm腹腔镜辅助套管，供床旁外科医生操作使用。
   2. 确保床旁外科医生能够顺利到达离断区域，进行吸引、压迫、夹闭和钉合操作。四个腹侧套管之间的距离约为8 cm。
4. 将机器人置于患者右侧，靠近患者，并将机械臂与四个机器人套管对接。
5. 确保主刀医生位于机器人操作台处，床旁外科医生位于患者两腿之间。

2. 动员

1. 首先游离左肝叶。使用机器人电钩和血管闭合器切断圆韧带和镰状韧带。
2. 接着继续游离，使用机器人电钩和/或血管闭合器切断左冠状韧带和三角韧带。
   注：需注意避免损伤左肝静脉以及常位于附近并汇入左肝静脉的膈静脉分支。
3. 使用机器人电钩和/或血管闭合器沿三角韧带向左肝静脉起始处完全切开，解剖至暴露左肝静脉起始部为止。
4. 将肝脏下缘向上提起，显露小网膜。使用血管闭合器解剖小网膜。
   ​注：如存在副左肝动脉，应使用机器人电钩和/或血管闭合器予以结扎。

3. 肺门解剖

1. 通过将肝脏向头侧抬起，并将机器人摄像头移至肝门处，在肝十二指肠韧带中辨认出正确的肝总动脉及左肝动脉。
2. 使用机器人电凝钩和双极电凝镊（可选：马里兰双极电凝镊）解剖并分离左肝动脉。
3. 在观察到左肝动脉后，进一步辨认并解剖右肝动脉的起始部，以确保其得以保留。
4. 随后小心地解剖并分离左门静脉。切换至吲哚菁绿（ICG）荧光成像模式，以明确左肝管相对于左门静脉的精确位置和走行。
   ​注：吲哚菁绿（ICG）在手术开始前与全身麻醉诱导同时给予。

4. 胆囊切除术

1. 辨认胆囊管和胆囊动脉。
2. 首先使用机器人电凝钩分离并游离胆囊管和胆囊动脉，以获得安全的手术视野，即所谓的Calot三角。
3. 使用聚合物锁定夹夹闭胆囊管和胆囊动脉。在胆囊管上近端放置两个夹子，远端放置一个夹子；在胆囊动脉上近端和远端各放置一个夹子。
4. 使用机器人剪刀在夹子之间切断胆囊管和胆囊动脉。
5. 其次，使用机器人电凝钩沿胆囊周围将其从肝脏上完整剥离，直至胆囊完全与肝脏分离。
6. 将切除的胆囊放入取物袋中，并移至操作区域外。

5. 血管横断

1. 通过将血管环绕肝十二指肠韧带放置来制备Pringle环。在本操作过程中，未实施Pringle手法。
2. 对肝脏进行术中超声（IOUS）检查，以确认胆管囊肿的位置、边界和深度。
3. 切换至ICG荧光成像模式，以确认右肝管和左肝管的走行，再进行肝门部动脉和静脉的离断。
4. 首先，使用聚合物锁定夹稳妥夹闭左肝动脉，近端放置两个夹子，远端放置一个夹子。
5. 使用机器人剪刀在夹子之间切断左肝动脉。
6. 利用马里兰双极抓钳将血管环绕左门静脉放置，以确保左门静脉被有效隔离，同时保留第1段分支。
7. 随后，使用聚合物锁定夹夹闭左门静脉，近端放置两个夹子，远端放置一个夹子。
8. 使用机器人剪刀在夹子之间切断左门静脉。
   ​注意：在此手术阶段不离断左肝管，以确保右肝管不受损伤。

6. 实质离断

1. 在肝脏表面观察缺血线。缺血线应与坎特利线（Cantlie's line）重合，因为目标是进行解剖性左半肝切除术。使用电凝钩沿缺血线标记切开线。
2. 使用电凝钩进行浅表部分的切开，直至达到1 cm深度的肝实质。对于更深层的肝实质，使用血管闭合装置、电凝板和马里兰双极钳。
3. 同时使用血管闭合装置控制肝内血管和胆道结构。使用电凝板或双极钳控制任何肝内小出血。现在需仔细辨认并保护中肝静脉的分支。
4. 切开肝实质直至到达左肝静脉。在完成肝实质切开前，返回肝门部位，集中处理左肝管。
5. 切换至吲哚菁绿（ICG）荧光成像模式，以确认左肝管的精确走行、大小和位置。
6. 使用马里兰双极钳仔细解剖左肝管。
7. 最后，使用聚合物锁定夹夹闭左肝管，近端和远端各放置一个夹子。用机器人剪刀在两个夹子之间切断左肝管。手术最后以切断左肝静脉结束。
8. 将血管环带绕过残留的肝实质和左肝静脉，用于悬吊操作。
   注：此操作可将肝脏右叶向右侧牵拉，并对残留的肝实质和左肝静脉施加张力，从而获得更好的视野和对左肝静脉的操控性。
9. 随后，使用腹腔镜吻合器切断左肝静脉。
10. 左半肝切除术完成后，将切除的标本放入取物袋中，并通过潘纳施蒂尔切口（Pfannenstiel incision）将标本和胆囊一同取出。未放置腹腔内引流管。

结果

代表性结果见表1。按照本方案中的手术技术，手术时间为189分钟，术中失血量为10 mL。无需中转开腹，且未发生术中意外事件。术后过程顺利，无任何术后并发症。患者于术后第4天出院。

最终的组织病理学检查显示，一个直径3.1 cm的复杂囊肿与左肝管的胆管分支相连，未见任何恶性征象。

文献中的可比结果
多项研究探讨了机器人辅助肝脏大手术的结局，包括机器人辅助左半肝切除术^22,23,24。既往报道的手术时间为 383 分钟（IQR 240–580 分钟）²³，术中估计失血量为 300 mL（IQR 100–1,000 mL）²³。关于术后结局，报道的住院时间为 3 天（IQR 3–5 天）^22,24，Clavien-Dindo ≥ III 级并发症发生率为较理想的 7.0%²⁴，且术后死亡率极低（0%）^22,23,24。

图1：胆道囊肿在MRI扫描中的表现及其与左肝胆管树的关系 请点击此处查看该图的放大版本。

图 2：穿刺器放置位置。 R1：位于右侧腋前线的机器人穿刺器；R2：位于右侧锁骨中线的机器人穿刺器；R3：位于中线的机器人穿刺器；R4：位于左侧锁骨中线的机器人穿刺器。L1：位于脐部右侧的腹腔镜助手穿刺器。该图改编自 Kaçmaz, E. 等，2020²⁵。请点击此处查看此图的放大版本。

变量	结果
术中情况
手术时间（分钟）	189
中转开腹手术	否
术中估计失血量（mL）	10
术中事件	否
术后情况
Clavien-Dindo 并发症	否
Clavien-Dindo 并发症 ≥ III 级	否
90 天内再次手术	否
住院时间（天）	4
90 天内再入院	否
90 天内/住院期间死亡	否
病理诊断	无恶性病变的大型复杂胆道囊肿

表1：手术结果

讨论

机器人辅助的大型腹腔镜肝切除术（MILS）近年来在良性和恶性疾病的治疗中应用逐渐增多。然而，机器人辅助的大型左半肝切除术在技术上仍具有较高难度，因此建议遵循结构化的手术流程，包括六个主要步骤：机器人系统体位摆放与对接、左肝叶游离、肝门解剖、胆囊切除、血管离断以及肝实质离断。

在当前的手术中，吲哚菁绿（ICG）荧光成像正逐渐成为机器人肝脏手术中一种具有前景且实用的工具。尽管术中超声（IOUS）在机器人辅助微创肝切除术（MILS）中常规使用，并能提供关于病灶数量、大小及其与解剖结构关系的最实时信息²⁶，但由于操作自由度受限以及缺乏胆道系统精确解剖信息，其应用可能面临技术挑战²⁷。因此，ICG荧光成像可帮助外科医生清晰显示肝脏病灶以及肝内和肝外胆管的精确走行，从而顺利完成无并发症的机器人肝脏切除术。以往关于肝脏手术中ICG荧光成像的回顾性研究主要关注ICG荧光成像的敏感性以及相较于IOUS所检出的额外肝内病灶数量，而较少关注胆道解剖结构术中可视化增强对术中及术后影响^28,29,30。这些研究表明，在接受ICG成像的患者中，发现的额外病灶数量显著多于仅接受IOUS检查的患者，且两组之间的术中和术后结果具有可比性。值得注意的是，这些研究均未纳入机器人辅助MILS病例。

在机器人辅助下微创肝切除术（MILS）中，肝实质离断是最关键的步骤之一，大多数术中出血均发生于此阶段，是影响术后发病率和死亡率的主要因素。因此，必须采用细致且有条理的操作方法，并合理使用合适的机器人器械。肝实质离断技术已随时间不断演进，从最初的钳夹破碎法发展到目前多种能量器械的应用^31,32。超声解剖器械，如Cavitron超声吸引器（CUSA），可提供更清晰的肝内结构视野，常被用于肝实质离断过程³²。然而，目前仅有腹腔镜用CUSA成功整合应用于腹腔镜MILS，尚无适用于机器人MILS的超声解剖设备^33,34。在本项机器人手术中，肝表面部分使用电凝钩进行离断，而较深部的肝实质则联合使用血管闭合器和电凝铲。值得注意的是，近期一项调查研究指出，70%开展机器人MILS的外科医生对现有可用于肝实质离断的机器人器械表示不满³⁴。未来开发专用于机器人肝实质离断的新器械，可能有助于进一步改善肝脏手术的临床结果，并推动机器人MILS的更广泛应用。

本手术的出血量、手术时间及住院时间均较为理想，与近期关于机器人辅助主要腹腔镜肝切除术（MILS）的系列报道结果相当^22,23。此外，机器人辅助手术的术中及术后结局与腹腔镜MILS相似^35,36。然而，需要强调的是，与腹腔镜和开放手术相比，机器人辅助MILS费用更高，技术难度更大。安全实施机器人辅助MILS需要接受专门的机器人手术培训，并具备丰富的开放及腹腔镜肝切除手术经验³⁷。因此，我们认为，诸如机器人辅助左半肝切除术等复杂的机器人辅助MILS应仅限于高手术量的MILS中心开展，且需对患者进行谨慎筛选。

综上所述，本文详细介绍了在荷兰阿姆斯特丹大学医学中心（Amsterdam UMC）开展的机器人辅助左半肝切除术的具体步骤。机器人左半肝切除术在技术上具有挑战性，但该手术是可行且安全的。吲哚菁绿（ICG）荧光成像可能有助于明确胆管（BC）和胆道的解剖结构。未来仍需进一步的比较研究，以证实机器人辅助微创肝切除手术（MILS）在良性和恶性疾病中的临床优势。

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
系统
Arietta V70 超声设备	Hitachi	-	超声系统。
da Vinci 外科医生控制台	IS	SS999	用于控制手术机器人。
da Vinci 视觉推车	IS	VS999	视觉推车包含先进的视觉和能量技术，并提供 da Vinci 系统各组件之间的通信功能。
da Vinci Xi	IS	K131861	手术机器人：’床旁机械臂系统’。
机器人超声成像探头	Hitachi	L43K	用于术中腹腔镜超声检查。
器械
da Vinci Xi 内窥镜带摄像头，8 mm，30?	IS	470027	da Vinci 机器人的摄像头。
EndoWrist 带孔双极抓钳	IS	470205	用于分离和凝固。
EndoWrist HOT SHEARS	IS	470179	用于切割和凝固。
EndoWrist Maryland 双极抓钳	IS	470172	用于分离。
EndoWrist 永久性电灼钩	IS	470183	用于凝固。
EndoWrist 中大型施夹器	IS	470327	用于使用 Weck Hem-o-lok 中大型聚合物夹进行夹闭。
EndoWrist 45 mm 吻合器器械	IS	470298	用于缝合。
血管闭合装置	IS	480322	用于血管闭合和切断。