内镜下胆脂瘤手术

摘要

本方案详细描述了通过不同技术进行上鼓室胆脂瘤剥离和骨质清除，以完成内镜下上鼓室胆脂瘤彻底切除的逐步操作指南。

摘要

近二十年来，内窥镜在胆脂瘤手术中的应用显著改变了胆脂瘤的治疗方式。与显微镜下手术仅能提供视野优良但呈直线视角且照明有限相比，内窥镜的引入实现了广角全景视野。此外，带有角度的镜头使外科医生能够通过经耳道的微创入路观察中耳及其隐蔽隐窝。利用这些优势，内窥镜使术者能够完全采用内镜技术切除局限于中耳及其隐窝的胆脂瘤，从而降低病变残留率，并避免了经乳突入路所需的外部切口和广泛的颞骨钻凿。由于经耳道内镜操作主要为单手操作技术，因此需要特定的手术流程和技术改进。本文提供了一份分步操作指南，作为上鼓室胆脂瘤内镜切除术的手术手册。文中讨论了胆脂瘤剥离和上鼓室成形术中骨质切除的不同技术，包括刮匙法以及动力器械（如钻头和超声设备）的应用及其手术结果。这些内容可为耳科医生提供技术改进思路和最新技术进展的参考，并拓展不同术式的选择视野。

引言

在过去二十年中，耳内镜手术的引入及其逐步推广使得胆脂瘤的治疗发生了显著变化。Thomassin 等人早在1993年就已描述了术中首次使用内镜以预防胆脂瘤残留¹，随后于1997年首次报道了针对局限性胆脂瘤的完全内镜下胆脂瘤手术²。与显微镜技术相比，内镜技术提供了全景视野，并结合高分辨率、高倍放大能力以及可使用斜角镜头的优势，而显微镜虽成像优良，但视野为直线视角且照明范围有限。尽管内镜技术存在丧失双眼视觉和双手操作可能性的缺点³，但仍日益受到关注。由于内镜手术通常采用单手操作技术，为充分发挥内镜可视化优势，术中必须实现安全且充分的止血^4,5。

传统的显微手术方法可能需要采用开放式乳突切开术（canal wall down, CWD），并通过广泛的颞骨钻骨来改善视野，以实现胆脂瘤的彻底清除⁶。对于局限性胆脂瘤，可选择创伤较小的闭合式乳突切开术（canal wall up, CWU）作为替代方案，但其视野受限，常导致胆脂瘤残留率较高⁷。因此，内镜被作为辅助工具引入CWU手术中，以降低CWU术后胆脂瘤的残留率^1,8。在此基础上，经外耳道完全内镜手术逐渐发展成为胆脂瘤手术中一种可能的微创替代方案。该方法在治疗局限性胆脂瘤时取得了良好效果，其胆脂瘤残留率与传统的CWD技术相当^9,10,11。如今，胆脂瘤手术中完全使用内镜的技术在文献中的报道日益增多，其适应证也在持续扩展¹²。本文旨在介绍完全内镜下胆脂瘤手术中的各项技术改进及最新的技术进展。

方案

该方案遵循当地机构人体研究伦理委员会的指南，并已获得当地机构审查委员会批准（KEK-BE 2019-00555）。所有操作均在全身麻醉下进行，采用控制性降压，患者取反特伦德伦堡体位，使用标准耳科器械完成手术。

1. 手术部位的准备

1. 根据外科医生的偏好体位（坐位或站立位），手动调整内窥镜屏幕（参见材料表）。
2. 使用神经监测系统（参见材料表）检测阻抗以监测面神经，并进行叩击测试¹³。
3. 使用浸有市售聚维酮碘溶液的棉签对耳廓及耳后区域进行消毒（参见材料表）。
4. 用无菌布巾覆盖耳周区域。
5. 使用钝头注射器和林格氏液清洁并冲洗外耳道（EAC）（参见材料表）。
6. 使用白色纱布进行相机白平衡校准，并在内窥镜镜头上滴加防雾液。

2. 完全经耳道内窥镜入路

1. 将0°、直径3 mm、长度15 cm的耳镜经外耳道（EAC）插入，并清除外耳道内的耵聍，修剪外耳道内的毛发（参见材料表）。
2. 在内镜直视下，于外耳道四个象限各选择一个注射点，每点注射0.5 mL稀释肾上腺素（1:200,000），进行局部麻醉（参见材料表）。此外，在外耳道后上象限的血管带区域额外注射0.5 mL稀释肾上腺素（1:200,000）。
3. 使用0°内镜检查鼓膜及上鼓室区域。
4. 使用弯头圆刀根据病变范围制作鼓耳道皮瓣，并用浸有肾上腺素（1:1000）的棉片实现止血。
   注：可进一步采用单极或双极电凝进行止血；也可选用射频电凝设备（参见材料表）。使用单极电凝时应调至最低强度，以尽量减少电流向面神经扩散的风险。
5. 暴露鼓环，如可能，同时暴露鼓索神经；开放中耳腔，并详细评估胆脂瘤的侵犯范围。
6. 小心地将胆脂瘤基质从鼓膜及鼓索神经上分离。
7. 若听骨链完整，应仔细分离累及中耳及砧镫关节区域的胆脂瘤组织。
8. 采用非动力器械、骨钻或超声设备（参见材料表）逐步切除上鼓室外侧骨质，行有限的上鼓室切开术，并按以下步骤评估胆脂瘤的浸润范围。
   1. 使用非动力器械行上鼓室切开术：采用骨刮匙以旋转动作，或使用凿子与锤子，逐步切除小块骨质，特别是鼓棘部分。
   2. 使用骨钻行上鼓室及乳突切开术：采用水下技术¹⁴切除较大范围骨质，随后以低速（2000–8000 rpm）切割钻头或粗颗粒金刚砂钻头缓慢磨除骨质，仅辅以少量冲洗。
      注：水下技术操作时，先将外耳道充满0.9% NaCl溶液，再将内镜镜头连同钻头一同插入外耳道。随后在直视下直接进行上鼓室及乳突切开。由于骨屑产生及视野清晰度下降，需间断使用吸引器。操作中必须格外小心，避免对周围结构造成直接或热损伤。内镜的精细镜头和镜管必须远离旋转器械，以防损坏。
   3. 使用超声设备行上鼓室及乳突切开术：采用弯头探针在水下技术下切除较大范围骨质，以避免对骨组织及软组织造成热损伤。
      警告：避免接触听骨链和耳蜗，以防微振动传导导致内耳毛细胞损伤。
9. 若胆脂瘤深入前上鼓室或已侵蚀砧骨，应切除砧骨，必要时同时切除锤骨头，以彻底清除胆脂瘤。
10. 结合使用不同设备（参见材料表）逐步行上鼓室及乳突切开术，追踪并完全切除胆脂瘤。必要时使用弯头分离器。

3. 中耳探查

1. 胆脂瘤切除完成后，需对整个中耳进行探查，重点检查是否有胆脂瘤残留，并兼顾功能保护，尽可能保留健康黏膜。先使用0°镜头，然后使用45°斜角镜头。
   注意：如条件合适，也可使用70°内镜。
2. 检查前上鼓室、鼓室盖、后上鼓室、乳突气房，直至外半规管后缘的界限。
3. 仔细检查鼓室后区，包括后方窦、鼓窦、鼓室下窦和下鼓室。
4. 检查咽鼓管、前鼓室、咽鼓管上方隐窝、鼓膜张肌皱襞和峡部；如有阻塞，应通过去除组织恢复通气通路。

4. 听骨链和鼓棘的重建

1. 在耳屏后缘后方5 mm处做切口，切至软骨，然后取下一块带有双侧软骨膜的大块软骨。
2. 在进行上鼓室及鼓窦切开术后，使用修整后的软骨及软骨膜重建鼓室盾板，以关闭缺损。
3. 采用修整后的软骨连同重叠的软骨膜，以岛状移植技术或颞肌筋膜进行鼓膜下鼓室成形术，以关闭鼓膜缺损；必要时在使用软骨的情况下添加软骨膜以支持结构。
4. 若镫骨结构完整，应检查砧骨或锤骨头部，评估是否可行锤骨头部或砧骨自体移植听骨重建术；否则，采用双块软骨（Malafronte技术¹⁵）或部分听骨置换假体（PORP）。
5. 若胆脂瘤累及镫骨上结构并需将其切除，则使用全听骨置换假体（TORP）。
6. 使用可吸收明胶海绵固定重建结构；在使用PORP/TORP时，必要情况下可用压平的软骨膜层或软骨加强重建结构。

5. 伤口闭合

1. 复位鼓膜瓣，并使其贴合外耳道（EAC）的曲率，无需缝合。
2. 使用大小合适的硅胶条或丝线条对鼓膜进行夹板固定，以覆盖穿孔区域。
3. 用可吸收的明胶海绵填充外耳道，外层使用浸有抗生素（多粘菌素、新霉素）和氢化可的松的纱布填塞（参见材料表）。

结果

本研究共分析了43例连续的完全内镜下胆脂瘤手术病例。所有手术均由同一名外科医生完成；需要转为显微镜下或联合入路的病例已被排除。术前计算机断层扫描怀疑所有病例均存在上鼓室胆脂瘤扩散。手术时的平均年龄（±标准差）为37.36岁（±15.64岁）。其中7例（16.3%）为翻修手术，36例（83.7%）为首次接受胆脂瘤切除的患者。左侧耳部手术26例（60.5%），右侧耳部手术17例（39.5%）。

手术结果
所有手术均顺利完成，未出现面神经麻痹或术后感音神经性听力损失等严重并发症，如图1所示。38例（88.4%）使用软骨作为移植材料，5例（11.6%）使用筋膜。移植物存活率为90.7%，术后出现3例穿孔（7.3%）。平均随访时间为17.4个月（±10个月），在末次随访时，40例（93%）无胆脂瘤复发。

听力学结果
每位患者在手术前后均接受了标准的听力学检查。其中一名患者在术前已完全失聪，因此未预期其听力会有所改善。另有两名患者未进行术后听力图检查。术前气导-骨导差（ABG）为23.8 dB ± 12.6 dB，术后显著改善至18.2 dB ± 10 dB（配对t检验，p = 0.0005）。详细的手术结果见表1。

图1：主要手术步骤概览。 请点击此处查看此图的放大版本。

年龄	37.4 岁（14–80 岁）
侧别	26 例左侧	17 例右侧
翻修手术	36 例初次手术	7 例翻修手术
移植成功率	39 例成功	3 例穿孔	1 例失访
移植材料	38 例软骨	5 例筋膜
复发情况	40 例无复发	3 例有复发
平均气骨导差（ABG）	术前 23.8 ± 12.6 dB	术后 18.2 ± 10 dB

表1：详细的手术结果。

讨论

本文提供了一份作为耳内镜下切除局限性上鼓室胆脂瘤手术指南的分步操作说明。文中介绍了胆脂瘤剥离以及上鼓室切开术中刮除外耳道后上壁骨质的不同技术，包括刮匙法、骨钻法和超声设备（压电装置、超声骨刮匙）的应用。然而，单手操作手术需要一定的适应过程，使用动力器械进行上鼓室切开和乳突切开时，必须格外小心，以避免对周围结构造成直接或间接损伤。

自Tarabichi于1997年首次描述通过纯内镜手术治疗局限性胆脂瘤的方法以来²，已有若干研究报道了该技术在局限性上鼓室胆脂瘤病例中的成功应用。Tarabichi在2004年报告了一组包含69例患者共73次手术的队列，所有患者均接受经外耳道纯内镜下胆脂瘤切除术，在平均43个月的随访期内发现5例复发⁹。2008年，Barakate和Botrill报告了66例患者共68次内镜下胆脂瘤手术，所有患者均在平均16个月内接受了二次探查手术¹⁶。在二次探查中，10只耳发现残留病变，4只耳出现复发。Migirov等报道了18例患者在接受纯内镜胆脂瘤根治术后超过1年未发现残留病变¹⁰。2013年，Marchioni等报告了146例上鼓室胆脂瘤患者，其中120例接受了纯内镜手术入路，26例接受了内镜手术联合乳突切除术¹¹。其中7例患者发现胆脂瘤残留，且初始病变均非局限性上鼓室胆脂瘤。因此，内镜辅助或纯内镜切除术后胆脂瘤残留和复发率为6.4%，与多数开放式乳突切除术（CWD）后的0%–13.2%相当，但采用了更为微创的手术方式^7,17。此外，内镜技术与显微镜技术的直接比较显示，内镜下中耳结构的可视性更佳，术后疼痛评分更低，伤口愈合更快，进一步凸显了内镜微创入路的优势^8,18。因此，内镜手术入路似乎特别适用于局限性上鼓室胆脂瘤的治疗。

然而，中耳胆脂瘤向乳突深部延伸所导致的难以触及，仍是影响经耳道完全内镜手术方法成功的关键限制因素之一。尽管使用了斜视角内镜，但完全通过内镜进行探查并不总是可行，特别是在后鼓室区域气化程度较高的情况下尤为如此²⁰。

既往，扩大上鼓室切开术主要通过刮匙或骨钻进行。为了避免使用刮匙去除骨质时操作粗糙且耗时较长，以及钻头可能引起的面神经或鼓膜-耳道瓣损伤，超声设备在胆脂瘤手术中可能提供一种安全且精确的替代方案²¹。采用经耳道内镜逆行乳突切除技术，即使在硬化型乳突中胆脂瘤向鼓窦延伸的情况，也可通过完全内镜经耳道入路完成切除^22,23。然而，若乳突内胆脂瘤范围广泛或存在严重出血，则可能需要转为显微镜下耳后入路手术。

此外，文献中还报道了近期通过化学或物理辅助分离技术来降低胆脂瘤残留率的新进展。报道指出，巯乙磺酸钠（Mesna）可作为潜在的化学辅助剂，通过破坏不同组织间的二硫键来降低胆脂瘤的残留率^24,25。在物理辅助分离方面，源自镫骨松解术的多种激光技术也已应用于胆脂瘤手术，显著降低了听骨链周围胆脂瘤的复发率²⁶。除了白光内镜技术外，基于光谱分离的其他图像处理技术也有望通过在最终检查阶段识别残留胆脂瘤，进一步提高胆脂瘤的清除效果²⁷。

因此，应用改进的技术设备以及化学或物理辅助剥离方法进行内镜下胆脂瘤手术，有望进一步推动微创手术的发展，并降低残留病变率。

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
防雾溶液	Karl Storz	N/A
肾上腺素 1 mg/mL	Dr. Bichsel AG	N/A
明胶海绵（Gelfoam）	辉瑞	N/A
HOPKINS 视学 0°	Karl Storz	7220AA
HOPKINS Optic 30°	卡尔·史托斯	7220BA
HOPKINS Optic 45°	Karl Storz	7220FA
HOPKINS Optic 70°	卡尔·史托斯	7220CA
图像 1S 4K	Karl Storz	TH120
ME 102	KLS Martin	N/A
监测 32" 4K/3D	Karl Storz	TM350
NIM-Neuro 3.0	美敦力	N/A
OsseoDuo	Bien Air	N/A
奥托孢林（多粘菌素、新霉素、氢化可的松）	葛兰素史克	N/A
超声骨刀设备	Mectron	N/A
PM2 线性钻孔	Bien Air	N/A
聚维酮碘（Betadine）	Mundi-Pharma	N/A
林格氏液	B. Braun	N/A
标准耳科器械	Karl Storz	N/A
钢制和金刚砂车针	Bien Air	N/A
Syringe Injekt Solo 10 mL	B. Braun	N/A