止血装置在腹腔镜肝切除术中的应用

摘要

高品质的止血器械对于腹腔镜肝切除术至关重要。然而，这些器械在基层医疗机构中尚未普及。因此，本文介绍了一套简单易用的止血器械，可使腹腔镜肝切除术更易于实施。

摘要

腹腔镜肝切除术因其微创特性，被视为治疗肝脏良恶性疾病的常规方法。尽管该手术具有微创优势，但在术中或术后进行肝实质组织切除时，仍可能发生出血和胆汁渗漏，因此需要使用高级止血设备，如超声外科吸引器、双极电凝等。由于这些高级止血设备在基层医疗机构中难以普及，限制了腹腔镜肝切除术的广泛应用。针对上述情况，本方案开发了一套简便易行的止血装置组合，包括超声刀、单极电凝和单腔导管，用于创新性地实施肝实质组织切除。首先，使用单腔导管间歇性阻断肝门或肝蒂，每次阻断15分钟，随后放松5分钟。接着，利用超声刀对肝脏进行夹持和粉碎，以切断肝实质组织，并显露肝内动脉、静脉及胆管。最后，使用单极电凝在每个出血点进行逐点凝固止血。通过这些方法，可清晰显露肝内管道结构，从而易于控制出血，降低胆汁渗漏的发生率，提高腹腔镜肝切除术的安全性和可行性。因此，本文所展示的简便止血设备组合适用于在基层医疗机构中开展此类手术。

引言

肝细胞癌是消化系统最常见的恶性肿瘤之一。根据原发部位的不同，可分为原发性肝细胞癌和继发性肝癌。肝外器官的原发肿瘤细胞可通过多种途径转移至肝脏，从而导致肝脏发生癌变。据报道，超过50%的肝转移癌细胞来源于结直肠癌，其余则来自乳腺、胰腺、肺和胃等部位的肿瘤¹。近年来，针对继发性肝癌的治疗方法包括全身化疗、介入治疗、分子靶向治疗和手术等多种手段²。然而，根治性切除术仍是目前最有效的治疗方法，因其能够彻底清除肿瘤组织³。

随着腹腔镜技术的快速发展，腹腔镜解剖性肝切除术逐渐被外科医生所认可，但在基层医疗机构中仍未广泛开展。原因之一在于该手术对高级止血设备的要求较高，以降低术中出血和胆漏的风险。本文介绍一套简便易行的止血设备组合，包括单腔导管、超声刀和单极电凝，用于实施腹腔镜肝切除术。具体操作步骤如下：首先使用单腔导管间断阻断肝门，随后用超声刀切开肝实质组织，再通过单极电凝逐点处理出血部位。该简便止血设备组合利用单腔导管实施Pringle法，结合超声刀的止血效果与单极电凝的点对点凝固功能。这些设备在医院中易于获取，因而更便于开展腹腔镜手术及培训工作。因此，这种简便易行的止血设备组合适用于在基层医疗机构中推广应用。

本研究中的患者为一名67岁男性，诊断为乙状结肠中分化腺癌伴肝转移。2021年1月对其进行了乙状结肠癌根治性切除术。术后病理结果显示为中分化腺癌，TNM分期为pT4aN2aM1。术后给予FOLFOX方案化疗4次。此后，评估患者身体状况适合接受腹腔镜解剖性肝切除术，以完全切除肝转移病灶。患者肝功能Child-Pugh分级为A级。肝储备功能检测中，吲哚菁绿清除试验（ICG）的R15值为1.6%（<10%）。CT显示肝脏S5背侧和S6腹侧存在一个大小为57 mm × 68 mm × 76 mm的肿瘤；三维重建模型见图1。

方案

该操作为常规手术，已获得伦理批准。具体批准情况如下：广州医科大学附属第二医院临床研究与应用伦理委员会快速审查批准：科研伦理审查项目"简易止血装置在腹腔镜肝切除术中的应用"（受理编号：2022-hg-ks-02）已获广州医科大学附属第二医院临床研究与应用伦理委员会批准。其研究内容和方法符合医学伦理规范与要求。

1. 术前准备、手术体位和麻醉

1. 术前1天嘱患者进食流质饮食，并于手术前至少8小时开始禁食禁水。
2. 将患者置于仰卧位，采用30°反向特伦德伦堡位，并轻度向左侧倾斜。主刀医师位于患者右侧进行操作。
3. 行气管插管并实施全身麻醉。根据患者术后及术中情况判断麻醉效果，如麻醉阻滞完全、术中无需追加药物、生命体征稳定等。

2. 手术技术

1. 采用直接穿刺法建立腹腔镜气腹。在以下位置放置五个套管针：脐下观察孔处放置12 mm套管针，右侧腋前线处放置5 mm套管针，右侧锁骨中线肋缘下放置10 mm套管针，腹正中线分别放置10 mm和5 mm套管针（见图2）。
2. 准备以下止血器械：超声刀、单极电凝以及单腔导管，用于创新性地进行肝实质组织切除（见图3）。
3. 实施Pringle手法。操作步骤如下：
   1. 使用单腔导管间歇性阻断第一肝门。用止血夹夹闭导管腔15分钟，随后松开5分钟。
   2. 需要松开时，使用超声刀切断止血夹并取出，以恢复第一肝门的血供（见图4）。
4. 分离供应肿瘤的肝蒂结构，逐个使用超声刀进行切断和分离（见图5）。
5. 观察肝表面出现的缺血线，该线在肝蒂切断后变得清晰可见。使用钩形器械标记此线（见图6）。
6. 使用超声刀逐步钳夹并粉碎性切除肝实质组织。此时可观察到显露的肝内动脉、静脉及胆管结构，将其逐一切断和分离（见图7）。
7. 一旦出现出血，立即使用点对点单极电凝对肝脏切面出血点进行止血（见图8）。
8. 以右后肝蒂作为肝内实质切除的解剖标志。保留主要的后肝蒂（PP），分离供应肿瘤的分支肝蒂（PPa）（见图9）。
9. 手术结束时，冲洗肝表面以检查是否存在活动性出血。彻底止住肝脏切面出血，并将肿瘤标本从腹腔取出（见图10）。
   ​注：肿瘤的石蜡病理结果显示为转移性腺癌，见图11。

3. 术后护理

1. 术后进行心电图监测。计算24小时总入量和出量，并观察尿量。
   注意：患者术后10.5小时（术后至次日早晨7:00）的总补液量（抗生素、氨基酸、维生素、电解质等）为1,750 mL。术后10.5小时患者的总液体排出量为1,900 mL，包括尿液1,700 mL和引流液200 mL。
2. 术后第一天，给予患者流质饮食，并指导患者在床上翻身及进行锻炼，如翻身、拍背、活动下肢等，主要由护士进行指导。
3. 术后第2天，协助患者下床进行日常活动。
4. 术后第3天，指导患者在走廊内行走，并根据患者恢复情况逐步增加活动量。根据患者的具体情况实施心理干预，以改善患者的不良情绪。
5. 最后，根据患者的引流情况，拔除引流管。本例中，引流管于术后第7天拔除^th 术后引流量为50 mL时的次日。

结果

手术在2.5小时内完成，术中出血量为100 mL，未输血。未发生短期并发症，患者于术后第8天出院。^th 术后第2天，癌胚抗原（CEA）水平降至 110.64 µg/L 从术前水平 1058.69 µg/L (图12手术后两个月，患者返回医院继续接受化疗（化疗方案为mFOLFOX6）。该化疗方案根据肿瘤病理结果制定，结果如图所示。 图11将患者返院复查时进行的CT检查与术前进行的CT检查进行对比，未观察到肿瘤再生长的迹象。详情请见 图13.

讨论

肝切除术是治疗原发性肝癌和继发性肝癌患者最重要的治疗方法之一。1991年，Reich 等人将腹腔镜技术应用于肝脏良性肿瘤的切除，完成了世界上首例腹腔镜肝切除术⁴。经过多年的快速发展和推广，腹腔镜肝切除术已成为治疗肝恶性肿瘤的主流方法之一，近年来已得到广泛应用。该技术具有术中出血少、术后疼痛轻、术后并发症发生率低、住院时间短等优势，其可行性和安全性已得到证实，并推动其在临床实践中广泛开展⁵。Makuuchi 等人⁶ 根据肝脏的解剖学特点提出了解剖性肝切除术。解剖性肝切除术能够完整切除肿瘤并保留正常肝组织，避免术后残肝淤血，降低胆瘘的发生率，是肝癌治疗中肝切除术的最佳选择⁷。解剖性肝切除术与非解剖性肝切除术的主要区别在于切除范围。理论上，基于肝段的解剖性肝切除术能更好地降低复发风险，但对手术技术的要求更高⁷。近年来，随着对肝脏解剖结构认识的深入，以及超声和吲哚菁绿（ICG）荧光导航技术在腹腔镜手...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
HARMONIC ACE 超声外科设备	Ethicon Endo-Surgery,LLC	HAR36
Hem-o-lock	Teleflex Medical	544233
单极电凝	KANGJI MEDICAL	/
单腔输尿管导管	WELL LEAD MEDICAL CO.,LTD.	12F