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胰腺癌腹腔镜胰十二指肠切除术 原位 无接触隔离技术

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DOI：

10.3791/63450

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2022年2月2日

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1The Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine, 2The Second Clinical College of Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine, Guangzhou University of Chinese Medicine

通讯作者： Xiaosheng Zhong <gzgentle@foxmail.com>

本文内容

摘要

无接触分离技术可能有助于防止原发肿瘤癌细胞的播散。然而，目前这些技术在腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）中尚未被广泛接受。本文介绍 原位 新辅助治疗后胰腺癌的无接触式分离腹腔镜胰十二指肠切除术联合肠系膜上静脉部分切除与重建

摘要

腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD 目前是胰头恶性肿瘤的标准根治性手术方式。由于腹腔镜下切除与重建技术复杂，对于接受新辅助治疗后的局部进展期胰头癌患者，实施 LPD 手术具有较高难度。我团队采用 LPD 技术进行手术治疗 原位 无接触分离技术。这种改良的无接触分离技术的创新与优化重点在于探查肠系膜上静脉的远端部分。 肠系膜上静脉（SMV）和肠系膜上动脉（SMA）左侧，以评估经结肠下肠系膜入路的可切除性，该入路为理想的探查途径。随后，我们采用SMA的前正中、左后方入路，切断胰头区域血供，使肿瘤完整孤立，再进行肿瘤的游离与切除。该过程符合无瘤手术原则。本文旨在展示采用腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）的可行性和安全性 原位 无接触分离技术，可能提高R0切除率，是一种肿瘤学上的理想手术操作流程。

引言

胰十二指肠切除术（PD）是胰十二指肠区域肿瘤的标准手术方式。在传统PD手术中，科赫尔（Kocher）手法被广泛用于有效暴露十二指肠和胰头。术中对胰十二指肠区域的游离和挤压操作可能在周围血管结扎前导致肿瘤细胞发生转移1。最近一项研究表明，由于外科医生对肿瘤区域的操作和挤压，肿瘤细胞有可能被挤入门静脉（PV），从而进一步增加术后肝转移的风险2。

随着生物医学技术的发展，科学家能够检测到实体瘤细胞（包括胰腺癌细胞）扩散进入血管形成的循环肿瘤细胞（CTC）3,4。

在结肠癌治疗中采用的“无接触”分离技术可能防止原发肿瘤的癌细胞（如循环肿瘤细胞）发生播散5。已有若干研究报道，在开腹胰十二指肠切除术中对胰头癌应用无接触分离技术6,7。该手术方式的核心理念是：在结扎并解剖胰头周围血管（动脉和静脉）之前，外科医生不接触十二指肠及胰头区域（包括肿瘤）。

无接触分离技术在胰十二指肠区域肿瘤的腹腔镜胰十二指肠切除术中已有报道8. 本文介绍一种改良的 原位 新辅助治疗后胰腺癌的无接触分离性 LPD 术：先行离断所有动脉入路，继而以足够切缘横断受累静脉并切除肿瘤，同时行 SMV 部分切除与重建 原位，并移除样本 整块.

该方法的目标和优势在于确保所有步骤均遵循肿瘤学中的“无接触”原则，以降低肿瘤细胞转移的风险。该技术的开发与应用原理在于，肿瘤的游离应作为最后一步进行，包括肿瘤的切除 原位 并移除样本 整块 在肿瘤的流入动脉和流出静脉被阻断后。然而，由于该手术需要复杂的切除与重建技术，外科医生在决定是否采用此方法时，需结合自身情况评估学习曲线、肿瘤类型、血管状况及其他相关因素。

方案

本研究获得了广州中医药大学第二附属医院伦理委员会的批准。

1. 患者选择

  1. 建议疑似患有胰头胰管腺癌（PDAC）的患者首先接受增强计算机断层扫描（CT）。随后选择以下患者：经新辅助治疗后转为临界可切除病例，肿瘤明显退缩并具有根治性切除可能；同时预计需要进行肠系膜上静脉（SMV）重建者。
  2. 排除以下患者：（1）发生转移的胰管腺癌（PDAC）患者；（2）全身状况差、无法耐受大型手术的患者；（3）存在肠系膜上动脉（SMA）、肝总动脉（CHA）或腹腔干动脉（CA）血管侵犯的患者。

2. 手术技术

  1. 手术环境
    1. 将麻醉后的患者置于完全仰卧位，双腿分开。
    2. 在无菌暴露过程中，应充分暴露耻骨上区域，以便后续通过Pfannenstiel切口取出标本。确保主刀术者站在右侧，第一助手位于左侧，第二助手 持腹腔镜的助手位于患者两腿之间。采用五孔技术进行手术操作（图1).
    3. 建立气腹后，通过脐下12 mm套管插入硬性腹腔镜，并将其余四个套管沿半圆形分布放置。
  2. 探索阶段
    1. 仔细探查腹腔内器官及腹膜表面，以发现意外的胰腺外转移灶。
    2. 切除大网膜，通过横结肠韧带分离打开小网膜囊。
    3. 结扎Henle胃结肠干静脉。在胰腺下缘处探查胰颈与肠系膜上静脉（SMV）之间的间隙。
      注意：如果肠系膜上静脉（SMV）前壁受累，则难以在胰腺颈部与SMV之间建立隧道。
  3. 解剖阶段：
    1. 结肠下系膜入路：采用此入路时，请遵循步骤 2.3.2–2.3.5。
    2. 将横结肠及其系膜向上提起后，将全部小肠置于左侧，以充分暴露胰十二指肠区域。
    3. 在肠系膜切断后，暴露十二指肠的第二和第三部分。
    4. 为重新确认可切除性并游离胰头后方，需暴露下腔静脉（IVC）、左肾静脉（LRV）、腹腔干、腹主动脉及肠系膜上动脉（SMA）。图2).
    5. 然后沿肠系膜上静脉（SMV）进行解剖，清除右侧所有组织。为充分暴露SMV，在确认横结肠无缺血后，结扎中结肠动脉根部。
    6. 左侧后部SMA入路：采用此入路时，请遵循步骤2.3.7–2.3.18。
    7. 将整个小肠置于左侧，以利于暴露并游离屈氏韧带近端的远端十二指肠。
    8. 使用吻合器离断近端空肠。
    9. 沿肠系膜上动脉追踪，暴露肠系膜上动脉（SMA）。
    10. 放置 Fr8 导管以悬挂并环绕肠系膜上动脉（SMA）和肠系膜上静脉（SMV）的背侧。
    11. 将导管向右上方牵拉，以在腹腔干前左缘的外膜平面进行分离，并将其与胰腺系膜分离。
    12. 结扎肿瘤累及的第一空肠动脉（FJA）并予以离断。
    13. 识别肠系膜上静脉背侧发出的分支：第一空肠静脉（FJV）和胰十二指肠下静脉（IPDV）。
    14. 结扎并解剖肝门静脉。
    15. 沿肠系膜上动脉（SMA）周缘进行分离，以辨认胰十二指肠下动脉（IPDA），该动脉可与FJA共干发出，或直接起源于SMA图3).
    16. 牺牲IPDA。
    17. 在左侧后方入路处，游离在左肾静脉上方起始处的肠系膜上动脉，使其脱离胰腺系膜。
    18. 当肿瘤侵犯结肠系膜时，用橡皮带悬吊肠系膜上静脉（SMV）和肠系膜上动脉（SMA），随后行结肠系膜根部清扫。
    19. 肠系膜上动脉前方上腹正中入路：采用此入路时，请遵循步骤 2.3.20–2.3.34。
    20. 从升结肠区域开始SMA入路。
    21. 在胰腺下缘处探查胰颈与肠系膜上静脉之间的间隙。
    22. 使用吻合器在距离幽门3-5 cm处离断胃。
    23. 切除胆囊。
    24. 按照常规胰十二指肠切除术（PD）的方式离断胆总管（CBD）。对胆总管残端进行冰冻病理学检查。使用腹腔镜 bulldog 钳暂时阻断胆总管（CBD）。
    25. 解剖肝十二指肠韧带。沿肝总动脉（CHA）、肝固有动脉（PHA）和门静脉（PV）进行淋巴结清扫。
    26. 结扎并解剖胃右动脉。
    27. 在肝总动脉（CHA）分出肝固有动脉（PHA）的位置，识别胃十二指肠动脉（GDA）。
    28. 双重结扎或缝合胃十二指肠动脉（GDA），以尽量降低后续发生侵蚀和出血的风险。
    29. 使用超声刀横断胰腺颈部。对胰腺残端进行冰冻病理学检查。
    30. 用橡皮带悬吊脾静脉（PV）。
    31. 通过向尾侧牵拉横结肠系膜，向头侧牵拉门静脉，向右侧牵拉肠系膜上静脉，向左侧牵拉肠系膜上动脉，建立一个菱形窗口。
    32. 在肠系膜上动脉（SMA）的结肠上正中前入路中，于该菱形区域窗口内解剖SMA的右侧及背侧部分。
    33. 从尾侧向头侧切除肠系膜上动脉（SMA）和腹腔干（CA）周围的脂肪和纤维组织。
    34. 在门静脉（PV）下方结扎并横断钩突动脉（UPA），使标本仍与门静脉/肠系膜上静脉（PV/SMV）相连。
    35. 结合中前侧入路与左侧后侧入路至SMA，可轻松显露IPDA的起始部或IPDA与FJA的共干。
      注意：在此操作过程中，胃十二指肠动脉（GDA）、胰十二指肠上动脉（UPA）和胰十二指肠下动脉（IPDA）均已完全结扎。此外，所有肿瘤动脉供血支至此时刻均已完全阻断，以减少出血。
    36. 使用腹腔镜 bulldog 钳暂时夹闭门静脉、脾静脉和肠系膜上静脉。在保证足够切缘的前提下横断受累静脉。
    37. 随后，切断淋巴管，并将十二指肠从腹膜后组织分离。
    38. 最后，切除肿瘤 原位 并移除 整块 遵循“不接触”肿瘤学原则2,6,7.
  4. 重建阶段
    1. 使用软尺测量静脉缺损的长度。若缺损超过3 cm，应考虑使用人工间置移植物。
    2. 从尾侧向头侧连续缝合，使用5-0 Prolene缝线进行SMV重建（图4).
    3. 采用Child法重建消化道9.
    4. 采用4-0可吸收缝线行端侧单层连续缝合肝肠吻合术。
    5. 在内置支架内进行胰管与黏膜对接、端侧胰肠吻合术9.
    6. 胃空肠侧侧吻合术后，在吻合口附近放置三根引流管。
  5. 将标本装入标本袋，并通过帕氏切口取出。

结果

一名55岁男性因上腹部疼痛及恶病质就诊，经诊断发现胰腺钩突部位存在一个4.2 cm × 3.1 cm的肿瘤，肠系膜上静脉（SMV）受累范围超过180°（图5）。患者既往体健，体重指数相对正常（19.47 kg/m2）。术前增强CT扫描未发现远处转移。通过内镜超声引导下细针穿刺活检（EUS-FNA）获得病理诊断，证实为腺癌。该患者接受了8个周期的改良FOLFIRINOX（mFOLFIRINOX）方案（5-氟尿嘧啶 2,400 mg/m2，伊立替康 135 mg/m2，奥沙利铂 68 mg/m2）作为新辅助化疗。药物治疗有效缓解了症状，糖类抗原199（CA 199）水平从857.1 U/mL下降至109.4 U/mL，肿瘤最大直径由4.2 cm缩小至3.5 cm（图6）。此外，增强CT扫描显示肿瘤在肠系膜上动脉（SMA）周围有所退缩。

总手术时间为450分钟，术中失血量为150 mL。患者术后恢复顺利，于术后第14天出院。th 术后第1天。术后第3天（POD 3）引流液中的淀粉酶水平为57 U/L。引流管于POD 7拔除。组织病理学检查显示为中度低分化导管腺癌。切除切缘显微镜下呈根治性（R0），20枚淋巴结均未见转移。

显示腹腔镜手术中腹部穿刺器放置位置的微创手术设置示意图。
图1：穿刺器的位置。采用五孔法。 患者取仰卧位，双腿分开。 请点击此处查看该图的放大版本。

腹部手术显示下腔静脉、左肾静脉、肠系膜上动脉的解剖；手术过程及解剖学研究。
图2：暴露下腔静脉、左肾静脉、腹腔干、主动脉及肠系膜上动脉，以再次确认可切除性，并游离胰头后方。 IVC：下腔静脉，LRV：左肾静脉，SMA：肠系膜上动脉 请点击此处查看该图的放大版本。

SMA和IPDA的手术解剖图，标注了分离步骤，突出显示血管结构。
图3：游离SMA的全程以辨认直接起源于SMA的IPDA。IPDA：胰十二指肠下动脉，SMA：肠系膜上动脉 请点击此处查看该图的放大版本。

腹部血管的外科解剖；标注有 PV、SV、IVC、SMA；医学教育图示。
图 4：使用人工间置移植物从尾侧向头侧进行的 SMV 重建。 IVC：下腔静脉，PV：门静脉，SMA：肠系膜上动脉，SMV：肠系膜上静脉 请点击此处查看该图的高清版本。

胰腺肿瘤解剖结构示意图，以三维可视化方式标注动脉和静脉。
图 5：三维重建的血管图像显示肿块对肠系膜上静脉（SMV）的包绕超过180°。PV：门静脉，SMA：肠系膜上动脉，SMV：肠系膜上静脉。请点击此处查看此图的放大版本。

显示腹部横截面中标记肿瘤区域的CT扫描图像，A和B，诊断成像。
图6：显示胰腺钩突部位肿瘤的影像。 经过新辅助化疗后，肿瘤最大直径由（A）4.2 cm 减小至（B）3.5 cm。 请点击此处查看此图的放大版本。

讨论

胰腺导管腺癌（PDAC）是最致命的恶性疾病之一。尽管总体5年生存率仍不理想，但迄今为止手术仍是唯一的根治性治疗方法10。根据美国国家综合癌症网络（NCCN）和国际胰腺癌研究组（ISGPS）的标准，当门静脉-肠系膜上静脉可疑受累时，被诊断为PDAC的患者应被定义为临界可切除病例；为了提高R0切除率，建议对这些患者实施联合静脉切除11,12。在此情况下，临界可切除病例的围手术期结果和生存预后可与可切除病例相当。近年来，随着腹腔镜技术与器械的快速发展，腹腔镜胰十二指肠切除术——曾被认为是一种极为复杂和精细的手术——已被证实是安全且可行的13,14,15。

静脉切除与重建比常规腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）更为复杂和具有挑战性，因此针对经新辅助化疗后的胰腺导管腺癌（PDAC）患者实施联合人工血管移植重建的腹腔镜胰十二指肠切除术，是目前最复杂的根治性手术之一。本研究提供了一种新的方法 原位 无接触分离性胰腺切除术联合肠系膜上静脉部分切除与重建，该术式有望成为一种标准化、可重复且具有肿瘤学疗效的治疗临界可切除胰腺癌患者的方法。

这种改良的“无接触”分离技术强调在横结肠下方探查肠系膜上静脉远端及肠系膜上动脉左侧，以评估肿瘤的可切除性，是一种理想的探查方法。为最大程度遵循肿瘤学“无接触”原则，在结扎和分离该区域周围血管之前，不应移动胰十二指肠区域（包括肿瘤本身）。结合经腹正中前方与左后方入路至肠系膜上动脉，优先处理所有供应肿瘤的动脉血流，以减少术中出血。下一步是切断静脉流出道，包括受累静脉及其足够切缘。最后将肿瘤完整切除 关键词：无接触技术，肠系膜上静脉，肠系膜上动脉，可切除性评估，动脉血流阻断，静脉切除，肿瘤切除 原位 样本将被移除 整块.

该方法的目标和优势在于确保所有步骤均遵循肿瘤学中的“无接触”原则，以降低肿瘤细胞转移的风险。开发和采用该技术的理论依据是，肿瘤应在最后阶段才进行游离，包括切除肿瘤 原位 并移除样本 整块 在肿瘤的流入动脉和流出静脉被阻断后。

由于手术切除和重建技术复杂，该手术只能由具备丰富经验的外科团队在具有大量开腹和腹腔镜胰腺手术经验的高收治量中心进行。此外，该手术对术者团队的配合、手术技巧以及解剖学认知水平均有较高要求。新辅助化疗可能同时增加手术难度。除此之外，由于上述原因，设计和实施纳入更多患者的随机对照临床试验较为困难。因此，该技术在围手术期及生存结果方面的高级别循证医学证据难以建立。

披露

作者无任何利益冲突需要披露。

材料

本文使用的材料清单
姓名公司目录编号评论
三维腹腔镜STORZTC200，TC302
可吸收性止血剂ETHICON, LLC2 英寸 x 4 英寸
人工间隔移植物W.L.Gore & Associates, Inc.IRTH084040W
引流管艾媛424280
Echelon Flex Powered Plus 电动关节内窥镜线性切割器及带抓握表面技术的 Endopath Echelon 内窥镜线性切割器更换组件Ethicon Endo-SurgeryECR60G/GST60G
能源平台COVIDIEN ForceTriad 能量平台T2131469EX
HARMONIC ACE 超声外科设备Ethicon Endo-SurgeryHAR36
腹腔镜镊子Gimmi
腹腔镜直角钳KARL STORZ
腹腔镜剪刀AESCULAP
乳胶T形导管湛江星 enterprise 有限公司24Fr
结扎夹Teleflex Medical5,44,22,05,44,23,05,44,000
PDSIIEthicon, LLCW9109
PROLENEEthicon, LLCW8556
套管针SurgaidNPCS-100-1-12
超声外科 &电外科发生器Ethicon Endo-SurgeryGEN11CN

参考文献

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