无接触分离技术可能有助于防止原发肿瘤癌细胞的播散。然而，目前这些技术在腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）中尚未被广泛接受。本文介绍 原位 新辅助治疗后胰腺癌的无接触式分离腹腔镜胰十二指肠切除术联合肠系膜上静脉部分切除与重建
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摘要
摘要
腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD 目前是胰头恶性肿瘤的标准根治性手术方式。由于腹腔镜下切除与重建技术复杂，对于接受新辅助治疗后的局部进展期胰头癌患者，实施 LPD 手术具有较高难度。我团队采用 LPD 技术进行手术治疗 原位 无接触分离技术。这种改良的无接触分离技术的创新与优化重点在于探查肠系膜上静脉的远端部分。 肠系膜上静脉（SMV）和肠系膜上动脉（SMA）左侧，以评估经结肠下肠系膜入路的可切除性，该入路为理想的探查途径。随后，我们采用SMA的前正中、左后方入路，切断胰头区域血供，使肿瘤完整孤立，再进行肿瘤的游离与切除。该过程符合无瘤手术原则。本文旨在展示采用腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）的可行性和安全性 原位 无接触分离技术，可能提高R0切除率，是一种肿瘤学上的理想手术操作流程。
引言
胰十二指肠切除术（PD）是胰十二指肠区域肿瘤的标准手术方式。在传统PD手术中，科赫尔（Kocher）手法被广泛用于有效暴露十二指肠和胰头。术中对胰十二指肠区域的游离和挤压操作可能在周围血管结扎前导致肿瘤细胞发生转移1。最近一项研究表明，由于外科医生对肿瘤区域的操作和挤压，肿瘤细胞有可能被挤入门静脉（PV），从而进一步增加术后肝转移的风险2。
随着生物医学技术的发展，科学家能够检测到实体瘤细胞（包括胰腺癌细胞）扩散进入血管形成的循环肿瘤细胞（CTC）3,4。
在结肠癌治疗中采用的“无接触”分离技术可能防止原发肿瘤的癌细胞（如循环肿瘤细胞）发生播散5。已有若干研究报道，在开腹胰十二指肠切除术中对胰头癌应用无接触分离技术6,7。该手术方式的核心理念是：在结扎并解剖胰头周围血管（动脉和静脉）之前，外科医生不接触十二指肠及胰头区域（包括肿瘤）。
无接触分离技术在胰十二指肠区域肿瘤的腹腔镜胰十二指肠切除术....
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方案
本研究获得了广州中医药大学第二附属医院伦理委员会的批准。
1. 患者选择
- 建议疑似患有胰头胰管腺癌（PDAC）的患者首先接受增强计算机断层扫描（CT）。随后选择以下患者：经新辅助治疗后转为临界可切除病例，肿瘤明显退缩并具有根治性切除可能；同时预计需要进行肠系膜上静脉（SMV）重建者。
- 排除以下患者：（1）发生转移的胰管腺癌（PDAC）患者；（2）全身状况差、无法耐受大型手术的患者；（3）存在肠系膜上动脉（SMA）、肝总动脉（CHA）或腹腔干动脉（CA）血管侵犯的患者。
2. 手术技术
- 手术环境
- 将麻醉后的患者置于完全仰卧位，双腿分开。
- 在无菌暴露过程中，应充分暴露耻骨上区域，以便后续通过Pfannenstiel切口取出标本。确保主刀术者站在右侧，第一助手位于左侧，第二助手 持腹腔镜的助手位于患者两腿之间。采用五孔技术进行手术操作（图1).
- 建立气腹后，通过脐下12 mm套管插入硬性腹腔镜，并将其余四个套管沿半圆形分布放置。
- 探索阶段
- 仔细探查腹腔内器官及腹膜表面，以发....
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结果
一名55岁男性因上腹部疼痛及恶病质就诊，经诊断发现胰腺钩突部位存在一个4.2 cm × 3.1 cm的肿瘤，肠系膜上静脉（SMV）受累范围超过180°（图5）。患者既往体健，体重指数相对正常（19.47 kg/m2）。术前增强CT扫描未发现远处转移。通过内镜超声引导下细针穿刺活检（EUS-FNA）获得病理诊断，证实为腺癌。该患者接受了8个周期的改良FOLFIRINOX（mFOLFIRINOX）方案（5-氟尿嘧啶 2,400 mg/m2，伊立替康 135 mg/m2，奥沙利铂 68 mg/m2）作为新辅助化疗。药物治疗有效缓解了症状，糖类抗原199（CA 199）水平从857.1 U/mL下降至109.4 U/mL，肿瘤最大直径由4.2 cm缩小至3.5 cm（图6）。此外，增强CT扫描显示肿瘤在肠系膜上动脉（SMA）周围有所退缩。
总手术时间为450分钟，术中失血量为150 m.......
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讨论
胰腺导管腺癌（PDAC）是最致命的恶性疾病之一。尽管总体5年生存率仍不理想，但迄今为止手术仍是唯一的根治性治疗方法10。根据美国国家综合癌症网络（NCCN）和国际胰腺癌研究组（ISGPS）的标准，当门静脉-肠系膜上静脉可疑受累时，被诊断为PDAC的患者应被定义为临界可切除病例；为了提高R0切除率，建议对这些患者实施联合静脉切除11,12。在此情况下，临界可切除病例的围手术期结果和生存预后可与可切除病例相当。近年来，随着腹腔镜技术与器械的快速发展，腹腔镜胰十二指肠切除术——曾被认为是一种极为复杂和精细的手术——已被证实是安全且可行的13,14,15。
静脉切除与重建比常规腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）更为复杂和具有挑战性，因此针对经新.......
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披露
作者无任何利益冲突需要披露。
材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 三维腹腔镜 | STORZ | TC200，TC302 | |
| 可吸收性止血剂 | ETHICON, LLC | 2 英寸 x 4 英寸 | |
| 人工间隔移植物 | W.L.Gore & Associates, Inc. | IRTH084040W | |
| 引流管 | 艾媛 | 424280 | |
| Echelon Flex Powered Plus 电动关节内窥镜线性切割器及带抓握表面技术的 Endopath Echelon 内窥镜线性切割器更换组件 | Ethicon Endo-Surgery | ECR60G/GST60G | |
| 能源平台 | COVIDIEN ForceTriad 能量平台 | T2131469EX | |
| HARMONIC ACE 超声外科设备 | Ethicon Endo-Surgery | HAR36 | |
| 腹腔镜镊子 | Gimmi | ||
| 腹腔镜直角钳 | KARL STORZ | ||
| 腹腔镜剪刀 | AESCULAP | ||
| 乳胶T形导管 | 湛江星 enterprise 有限公司 | 24Fr | |
| 结扎夹 | Teleflex Medical | 5,44,22,05,44,23,05,44,000 | |
| PDSII | Ethicon, LLC | W9109 | |
| PROLENE | Ethicon, LLC | W8556 | |
| 套管针 | Surgaid | NPCS-100-1-12 | |
| 超声外科 &电外科发生器 | Ethicon Endo-Surgery | GEN11CN |
参考文献
- Hirota, M., et al. Pancreatectomy using the no-touch isolation technique followed by extensive intraoperative peritoneal lavage to prevent cancer cell dissemination: a pilot study. Journal of the Pancreas. 6 (2), 143-151 (2005).
- Gall, T. M., et al.
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