改良腹腔镜解剖性肝切除术：双主刀联合简易体外Pringle手法

摘要

本文介绍了一种采用改进技术和器械进行改良腹腔镜解剖性肝切除术的操作方案。

摘要

近年来，腹腔镜解剖性肝切除术（LAH）在全球范围内的应用日益广泛。然而，由于肝脏的解剖学特点，LAH仍是一项具有挑战性的手术，术中出血是主要关注的问题。术中失血是导致中转开腹手术的首要原因；因此，有效控制出血和实现良好止血对于成功完成LAH至关重要。

双外科医生技术被提出作为传统单外科医生方法的一种替代方案，在腹腔镜肝切除术中可能具有减少术中出血的潜在优势。然而，目前仍缺乏证据来确定双外科医生技术的哪种操作模式能带来更优的患者预后。此外，据我们所知，LAH技术——即由主刀医生使用腔镜超声外科吸引器（CUSA），同时由第二位外科医生使用超声刀进行操作的技术——此前鲜有报道。

本文介绍了一种改良的双外科医生腹腔镜解剖性肝切除术（LAH）技术，其中一位外科医生使用CUSA，另一位则使用超声刀。该技术结合了简单的体外Pringle手法和低中心静脉压（CVP）策略。在此改良技术中，主刀和助手外科医生同时使用腹腔镜CUSA和超声刀，以实现精确且高效的肝切除。通过采用简单的体外Pringle手法并维持低CVP，调控肝脏的流入和流出血流，从而最大限度地减少术中出血。该方法有助于获得干燥、清晰的手术视野，便于对血管和胆管进行精确的结扎与分离。由于对出血的有效控制以及主刀与助手角色之间的无缝切换，这种改良的LAH手术更为简便和安全。该技术在未来临床应用中具有广阔前景。

引言

近几十年来，肝切除术的安全性已显著提高¹，随着诊断成像、能量器械和外科技术的快速发展，腹腔镜肝切除术已成为一种广泛应用且临床效果良好的手术方式^2,3。研究表明，对于肝细胞癌患者，解剖性肝切除术的疗效优于非解剖性切除^4,5。因此，腹腔镜解剖性肝切除术（LAH）在全球范围内日益普及⁶。然而，术中出血仍是肝切除手术（包括腹腔镜和开放手术，以及解剖性和非解剖性切除）中的主要关注问题⁷。此外，术中出血是实质离断过程中由腹腔镜手术转为开放手术的主要原因^8,9。为了有效控制并减少术中出血，目前普遍建议在肝切除术期间将中心静脉压（CVP）维持在5 cmH₂O以下^10,11。此外，已应用多种器械，如腔内超声外科吸引器（CUSA）和超声解剖刀^12,13，以及多种肝切除技术，包括悬吊带法¹⁴、Pringle法^15,16和"双主刀技术"^17,18，这些均有文献报道。

Pringle手法最早于1908年报道¹⁹，是肝门血流阻断中最直接的技术，目前在腹腔镜肝切除术中可轻松实现，且具有很高的有效性^20,21。

双外科医生技术最初被提出作为传统单外科医生方法的替代方案，最早应用于开放性肝切除术¹⁷。该技术模糊了主刀与助手外科医生之间的分工，两位外科医生在肝实质离断及使用不同能量器械进行止血的过程中同时参与操作。研究表明，该技术可缩短手术时间并减少术中并发症^18,22。Takahisa 等人为我们提供了实施双外科医生腹腔镜技术的一些建议²³，但不同医疗中心可能选择不同的器械用于离断肝实质组织，目前仍缺乏证据表明哪种双外科医生技术模式能带来更优的患者预后。

CUSA 是肝切除术中常用的设备，利用超声能量将实质组织破碎并吸除，从而实现精确切割，同时最大程度减少对血管和胆管的损伤¹³。另一种常用工具是超声分离器，其通过两片刀头的振动破坏氢键，有效切开肝实质，并可凝闭直径≤3 mm的小血管¹³。

2020年7月，我中心首次实施双外科医生技术，其中一位外科医生使用CUSA，另一位使用超声解剖器，同时结合简单的体外Pringle手法和低中心静脉压（CVP）技术，治疗了一名54岁女性患者。该患者因肝脏占位性病变及血清甲胎蛋白（AFP）水平升高（104 ng/mL）已持续1周。磁共振成像（MRI）（图1A,B）显示，肿瘤位于S5和S8肝段，大小约2 cm，考虑为原发性肝细胞癌。本文介绍了我中心应用CUSA-超声解剖器-体外Pringle手法技术的操作方案。

方案

本方案及手术视频演示在手术前已获得患者的知情同意，并已获得中山大学第五附属医院的批准。

1. 术前准备

1. 进行实验室检查，包括血常规、肝肾功能、消化系统肿瘤标志物（甲胎蛋白，AFP；癌胚抗原，CEA）、凝血酶原时间、国际标准化比值（INR）以及吲哚菁绿15分钟滞留率（ICG-R15），以评估患者的一般状况。
2. 进行影像学检查，包括胸部平扫计算机断层扫描（CT）、上腹部平扫及增强CT扫描和肝脏磁共振成像（MRI），以评估肿瘤的位置、大小及是否存在远处转移。
3. 通过CT体积测量法计算肝脏体积。若考虑行大范围肝切除术（切除超过两个肝段），应确保未来残余肝脏体积（FLR）与总肝脏体积（TLV）的比值≥40%。
4. 进行辅助检查，包括心电图（ECG）、心脏超声和肺功能检查，以评估患者的心肺功能状况。
5. 确保患者充分了解自身病情，并保持情绪稳定，以实现良好的身心术前准备。

2. 患者纳入与排除标准

1. 纳入标准
   1. 纳入同时患有原发性和继发性肝恶性肿瘤以及良性肝病，并需要行肝段切除术的患者。
   2. 对年龄在15至85岁之间的男性和女性均实施手术。
   3. 确保患者一般状况良好，能够耐受麻醉和腹腔镜肝切除术。
   4. 确保患者术前肝功能Child-Pugh分级为A级或B级，ICG-R15 <10%，且FLR/TLV比值 ≥40%。
2. 排除标准
   1. 不纳入伴有门静脉或肝静脉侵犯的肝细胞癌患者。
   2. 不对手术前存在未控制的全身性感染的患者实施手术。
   3. 若术前CT或内镜检查已诊断存在严重门静脉高压，则不应实施本手术。
   4. 确保患者近期无胃或食管静脉曲张出血史，亦无难治性腹水。
   5. 确保无弥漫性肝内转移或远处转移。
   6. 对于因既往多次腹部手术导致严重腹腔粘连、从而无法实施腹腔镜手术的患者，不应实施本手术。

3. 手术

注意：术前 MRI 显示肿瘤大部分位于 S5 段，小部分位于 S8 段腹侧，且未累及邻近的大血管或胆管，因此计划切除 S5 及部分 S8 以确保足够的切缘，实现肿瘤的完整切除。因此，计划结扎 S5 段的两支蒂部结构以及 S8 段腹侧分支及其汇入肝中静脉的引流静脉。随后通过分离 S8 段的腹侧分支，并沿 S5 段的肝蒂进行解剖，完成肝切除术。

1. 准备阶段
   1. 在全身麻醉下，将患者置于仰卧位，双腿分开，头部抬高，脚部降低，形成30°的身体角度。
   2. 将液体输注速度减至1 mL/kg/h（由麻醉医师操作），以确保术中中心静脉压（CVP）低于5 cmH₂O。
   3. 用碘伏消毒腹部皮肤，并为患者铺巾，建立无菌术野。
   4. 确保主刀医师站在右侧，助手医师站在左侧，助手位于患者两腿之间。
2. 穿刺器放置
   1. 建立12–14 mmHg的二氧化碳气腹。根据肿瘤位置插入穿刺器。
   2. 对于这位54岁女性患者，在脐下1 cm处插入一个10 mm穿刺器，建立观察孔。
   3. 在脐上2 cm处，于腹直肌外侧缘左右两侧各放置一个12 mm穿刺器。
   4. 沿锁骨中线，在双侧肋缘下各放置一个5 mm穿刺器。穿刺器布局如图2所示。
3. 探查阶段
   1. 探查腹腔及大网膜，判断是否存在腹水、肝硬化、腹腔内粘连或转移灶。
   2. 使用腹腔镜超声评估肿瘤位置、大小及其与邻近血管或胆道结构的关系，并确认术前MRI关于肿瘤的发现。
4. 定位肿瘤
   1. 使用腹腔镜超声定位肿瘤。
   2. 使用电凝钩标记需要切除的肝组织区域。
5. 建立体外Pringle阻断
   1. 使用无线超声刀定位第一肝门并打开网膜囊。
   2. 在左侧肋缘下沿腋前线另置一个5 mm穿刺器（Pringle穿刺器），通过该通道将棉绳送入腹腔。
   3. 使用头端延长的腹腔镜钳将棉绳水平穿过Winslow孔，环绕肝十二指肠韧带。确保肝十二指肠韧带后方无粘连，使钳子和棉绳可无阻力地水平通过，避免损伤下腔静脉和第一肝门。
   4. 在环绕肝十二指肠韧带后，用腹腔镜钳将棉绳两端经Pringle穿刺器拉出，随后移除该穿刺器。
   5. 将棉绳一端穿入塑料管（称为Lumir装置），并通过Pringle穿刺器取出后的开口将其插入至肝蒂水平。此时体外Pringle阻断已准备就绪，可供使用。
   6. 将Lumir装置插入体腔以收紧棉绳，阻断入肝血流，然后用血管钳固定（图2）。
6. 肝实质离断阶段
   1. 术中每次阻断时间限制在15分钟以内，之后需松开5分钟。
   2. 确保助手医师使用超声刀沿标记线切开肝包膜，同时主刀医师以腹腔镜CUSA“考古式”粉碎肝实质。遇到的小血管和小胆管直接用超声刀凝闭，较大的则先用Hem-o-lok夹闭后再切断。
   3. 解剖位于肝中静脉内的S8段背侧和腹侧分支。使用Endo-GIA切割吻合器夹闭并切断腹侧分支，保留背侧分支及S8背段。
   4. 解剖S5段肝静脉，并在其被Hem-o-lok夹闭后切断。
   5. 解剖S5段肝蒂，并使用Endo-GIA切割吻合器将其切断。至此，计划中的肝段切除已顺利完成。
7. 手术结束阶段
   1. 松开棉绳，电凝创面止血。冲洗术区，充分引流，剪断棉绳并取出Lumir装置。
   2. 在术区覆盖一层可吸收止血材料。
   3. 放置闭合式负压引流管。
   4. 逐层关闭腹腔。

4. 术后随访

1. 患者返回普通病房后，采取以下管理措施：监测生命体征、静脉营养支持、快速恢复器官功能，以及预防感染和深静脉血栓形成。
2. 给予全流质饮食，若患者无明显不适，可在随后数日内逐步过渡至正常饮食。术后前3天其余治疗措施保持不变。
3. 进行全血细胞计数、肝肾功能、电解质水平及凝血功能的实验室检查。同时，早期行胸腹部超声检查，以排除胸腔积液和腹水。
4. 行上腹部平扫CT检查，确认无残留肿瘤、出血及胆漏。待引流液量减少且清亮后拔除引流管，通常在术后5–6天进行。
5. 患者通常于术后1周出院，并于1个月后返院门诊复诊。必要时，外科医生可根据患者具体情况采取适当处理措施并延长治疗疗程。

结果

该54岁女性患者成功接受了完全腹腔镜解剖性肝切除术（S5 + S8v），术中采用CUSA超声组织粉碎器联合体外Pringle阻断技术，围手术期结果良好。手术过程中共实施了四次体外Pringle阻断，以控制并尽量减少术中出血。手术总时长约145分钟，术中估计失血量为150 mL。患者术后恢复迅速，于术后第6天顺利出院，无任何并发症。术后CT影像显示无残余肝肿瘤，病理结果提示为原发性肝细胞癌，切缘阴性（图1C，D）。

自2020年以来，本中心常规开展CUSA超声分离器联合体外Pringle阻断技术，已采用该方法治疗了共计108例患者。本文回顾性分析了2021年7月至8月期间接受该手术的10例患者。这些患者的中位年龄为53.8岁（标准差[SD]：7.73岁；范围：44至67岁）。所有患者均接受了肝段切除术或亚段切除术，术中平均实施3.5次体外Pringle阻断。手术...

讨论

本方案详细介绍了我中心采用CUSA超声解剖器联合体外Pringle手法进行改良后腹腔镜肝切除术（LAH）的操作步骤。在这一改良的联合技术中，我们同时采用了简单的体外Pringle手法和低中心静脉压（CVP）技术，以控制并尽量减少术中出血。在肝实质离断和止血过程中，主刀和第一助手分别同时使用腹腔镜CUSA和超声解剖器，从而实现精确且快速的肝切除。

首位接受我们新型联合技术的54岁女性患者的围手术期结果显示出良好的效果。手术时间约为145分钟，术中出血量仅为150 mL，均优于既往报道的结果²⁴。此外，该患者未出现重大术后并发症，术后数天内即出院。综合来看，这些数据表明，新型联合技术可为接受肝左叶切除术（LAH）的患者带来围手术期优势，包括减少术中出血、降低并发症发生率、缩短住院时间，且不增加死亡率。

传统的单主刀技术在处理术中紧急情况（如意外的术中出血）方面存在局限性²⁵。然而，采用双主刀技术时，两位外科医生可协同操作，迅速清理手术视...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
1.0 可吸收缝线	Ethicon Inc	SN2210023642	无菌，辐射灭菌，一次性使用
1.0 不可吸收缝线	Ethicon Inc	SF1AN	无菌，辐射灭菌，一次性使用
10 mm 穿刺器	杭州光电医疗设备有限公司	121-01715	无菌，环氧乙烷灭菌，一次性使用
12 mm 穿刺器	杭州光电医疗设备有限公司	121-01715	无菌，环氧乙烷灭菌，一次性使用
5 mm 穿刺器	杭州光电医疗设备有限公司	121-01715	无菌，环氧乙烷灭菌，一次性使用
7.0 不可吸收缝线	Ethicon Inc	SF7AN	无菌，辐射灭菌，一次性使用
吸引器	杭州康基医疗器械有限公司	20172080644	无菌，干热灭菌，可重复使用
无线超声分离器	Covidien llc	SCD396	无菌，环氧乙烷灭菌，一次性使用
CUSA	INTEGRA	HDA1902805IE	无菌，干热灭菌，可重复使用
电凝钩	浙江舒友仪器设备有限公司	IIIA-D003-SG842	无菌，环氧乙烷灭菌，一次性使用
Endo-GIA 吻合器	江苏冠创医疗科技有限公司	GCJQB-160	无菌，环氧乙烷灭菌，一次性使用
内镜标本袋	青岛华仁医疗用品有限公司	20192060113	无菌，环氧乙烷灭菌，一次性使用
Hem-o-lok 结扎夹	浙江威度医疗器械有限公司	JY1004-2012003	无菌，环氧乙烷灭菌，一次性使用
腹腔镜超声	BK medical	flex Focus 800	无菌，干热灭菌，可重复使用
Lumir 装置（改良 Pringle 手法）	上海 Chester 医疗科技有限公司	016651477	无菌，干热灭菌，可重复使用
Surgicel（可吸收止血剂）	Ethicon Inc	LAB0011179V3	无菌，辐射灭菌，一次性使用
Veress 针	杭州康基医疗器械有限公司	20172080644	无菌，环氧乙烷灭菌，一次性使用