经股动脉导管主动脉瓣植入术中血管内冲击波钙化碎裂技术的应用

摘要

经导管主动脉瓣植入术（TAVI）采用经皮股动脉入路时已显示出最佳的临床效果。对于存在髂股动脉钙化病变且管腔内径处于临界值的患者，血管内冲击波碎石术（IVL）可促进经股动脉入路的实施。本方案描述了IVL辅助下的经股动脉TAVI操作流程。

摘要

在过去十年中，经导管主动脉瓣植入术（TAVI）已发展成为治疗患有症状性重度主动脉瓣狭窄老年患者的成熟疗法。这一进展也体现在近期更新的国际心脏瓣膜病患者管理指南中。 经股动脉 （经导管）主动脉瓣植入术 该方法已被证实优于其他入路策略。随着血管内冲击波碎石术（IVL）的引入，患有钙化性髂股血管疾病且管腔直径处于临界值的患者亦可成为经皮股动脉入路经导管主动脉瓣置换术（TF-TAVI）的适用对象。此外，IVL可通过修饰表层及深层血管钙化，改变血管顺应性并控制管腔扩张，从而降低重大血管并发症的风险。因此，IVL已被证明可安全地促进TAVI装置在伴有钙化性外周动脉疾病患者中的经股动脉输送。本文旨在详细分步阐述如何安全、高效地实施IVL辅助的TF-TAVI手术。同时，还综述了该技术相关临床结果的文献资料，并对该独特的TAVI策略进行了简要讨论。

引言

经导管主动脉瓣植入术（TAVI）已被证实是治疗各外科风险类别的有症状重度主动脉瓣狭窄（AS）老年患者的有效疗法^1,2。对于可通过经股动脉（TF）途径实施TAVI手术的患者，相关数据和临床结果最具说服力。也可考虑采用其他替代入路进行TAVI，例如经锁骨下动脉、经腋动脉、经颈动脉、经腔静脉及经心尖入路。然而，替代入路TAVI的并发症发生率高于经股动脉TAVI^3,4。这一点也体现在最新的欧洲和美国心脏瓣膜病患者管理指南中⁵，其中经股动脉TAVI被明确列为有症状重度AS患者的重要治疗选择。

尽管目前普遍认为，对于具有合适髂股动脉通路的患者，经股动脉入路的经导管主动脉瓣植入术（TF-TAVI）应作为首选策略⁵，但由于接受TAVI的患者通常年龄较大且常合并多种疾病，外周动脉疾病（PAD）在拟行TAVI的患者中并不少见⁶。近年来，TAVI领域经历了快速的技术发展，使得TAVI装置的输送系统更小、更灵活。此外，操作者经验的积累也促进了完全经皮TF-TAVI技术的应用。如今，在大多数先进的TAVI中心，超过90%的TAV....

方案

该方案已获哥本哈根大学医院人类研究伦理委员会批准，研究严格遵循该伦理委员会的指导方针进行。根据当地政策，所有患者均已签署知情同意书，同意接受经导管主动脉瓣植入术（TAVI）、心脏CT扫描，以及匿名数据用于科研。

1. 术前规划

1. 检查从主动脉瓣、主动脉弓至共同股动脉（CFA）及股动脉分叉处的主动脉-髂股血管。为准确评估，需进行专门的计算机断层扫描（CT）血管造影¹⁴，并使用专用软件¹⁵进行基于血管造影的三维（3D）重建（参见材料表）。
   1. 目视评估血管扭曲程度。
   2. 目视评估血管钙化程度及范围（弧度、形态等）¹⁶。特别注意钙化周长>270°的钙化斑块。
   3. 在钙化和狭窄最严重的部位测量最小管腔直径（MLD）、最大管腔直径和平均管腔直径¹⁶。
   4. 判断经股动脉（TF）途径行经导管主动脉瓣植入术（TAVI）的可行性。评估采用血管内冲击波钙化碎裂术（IVL）辅助TF途径的必要性与获益。参考图2中提供的建议。
   5. 确定可能需要IVL治疗的兴趣区域：髂....

结果

在DISRUPT-PAD欧洲上市前研究中，首次探讨了血管内冲击波治疗（IVL）（图1）用于钙化性外周动脉疾病（PAD）的疗效¹⁸。该研究显示，在35例患者中，外周IVL治疗后血管直径急性增加，仅伴随轻微的血管损伤。多中心DISRUPT-PAD II试验¹⁹在60例患者中验证了上述结果。DISRUPT PAD III²⁰被设计为一项真实世界、前瞻性、多中心研究，共纳入306例患者，按1:1比例随机分配接受IVL或经皮腔内血管成形术（PTA）治疗严重钙化的股腘动脉疾病。手术成功定义为球囊扩张后残余狭窄<30%且无血流受限性夹层，在IVL组中的成功率高于传统PTA组（65.8% vs. 50.4%；p = 0.01）。此外，血流受限性夹层在PTA组中发生更频繁（1.4% vs. 6.8%；p = 0.03）。

鉴于这些有前景的结果，IVL 越来越.......

讨论

自从经导管主动脉瓣植入术（TAVI）作为重度有症状主动脉瓣狭窄（AS）患者的治疗选择以来，多项研究和注册数据显示，经股动脉（TF）途径行TAVI具有更高的手术成功率和更低的并发症发生率^3,4,23。因此，目前大多数医疗中心均倾向于通过经皮股动脉途径完成大部分TAVI手术²³。

将血管内冲击波治疗（IVL）作为经导管主动脉瓣植入术（TAVI）的新工具引入，使得适合经股动脉途径（TF-TAVI）治疗的患者数量增加，并为术者在存在钙化性外周动脉疾病（PAD）的情况下，更安全、高效地实施TF-TAVI提供了可能。以哥本哈根为例，应用IVL后，可通过经股动脉途径治疗的TAVI病例比例从90%–95%上升，且未增加血管并发症的风险⁷。

在考虑采用IVL辅助的经.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
0.014” 导丝	Floppy II Extra Support Guide Wire，Abbott，美国	22299M
0.035’’ 硬质导丝	Amplatz Superstiff J型头端 7 cm 软头导丝，Boston Scientific，美国	M001465020
20 mL 注射器
6 F 或 8 F 股动脉鞘	Radifocus Introducer II，Terumo	RS*B70N10MRD 和 RS*B80N10MRD
6–8 F Arrow 鞘管 35 cm（用于对侧入路）	Teleflex	CL07635 和 CL07835
动脉穿刺针	Percutaneous Entry Thinwall 穿刺针，Cook Medical	SDN18-18-7.0
造影剂溶液	Visipaque 350，GE Healthcare
基于CT血管造影的三维重建专用软件	3mensio，Pie Medical，荷兰
诊断导管	6F IMA 诊断导管，Cordis	534-6605
超声探头无菌护套	CIV-flex 探头护套，CIVCO	610-1212
压力泵装置（20 mL）	Everest 30，Medtronic	AC3200
IVL 连接电缆	Shockwave Medical	IVLCC
IVL 脉冲发生器	Shockwave Medical	IVLGCC
局部麻醉药	Xylocain 10 mg/mL，Aspen
非顺应性球囊	Z-MED II 球囊 6 至 8 mm，Numed Canada Inc.	PDZ622
安全导丝	0.018’’ Platinum Plus 导丝，Boston Scientific，美国	M0014666050
Shockwave M5/M5+ 导管（7 mm–8 mm 直径）	Shockwave Medical	M5IVL7060 – M5PIVL7060 – M5PIVL8060
标准J型导丝	Angiodyn J型头端导丝，B. Braun	5050200
Shockwave 连接电缆用无菌护套	摄像头铺巾，Mönlycke Health Care
三通旋塞阀
普通肝素	10 mL 小瓶，1000 IE/mL，Amgros I/S
血管闭合装置	Perclose Prostyle 装置，Abbott，美国	12773-02
血管内超声探头
	Manta VCD，Essential Medical，美国	2156NE，2115NE