保留瑞迪厄斯神经丛的机器人辅助根治性前列腺切除术

摘要

机器人辅助保留Retzius间隙的根治性前列腺切除术是一种能够使大多数患者保留尿控功能或促进尿控功能恢复的技术。必须告知患者手术切缘阳性的风险。

摘要

本文介绍了保留Retzius间隙的机器人辅助根治性前列腺切除术（RS-RARP）的技术细节，并报告了单中心的初步应用经验。该手术技术被逐步骤详细描述，并通过视频加以演示，以提高可重复性。同时评估了早期肿瘤学和功能学结果。共纳入77例患者，中位随访时间为11个月（范围：3–21个月）。51%的患者患有局部高危或局部进展期前列腺癌。术中无并发症发生，所有高级别并发症（2.6%）均与同期进行的盆腔淋巴结清扫术相关。中位手术时间为160分钟（范围：122–265分钟），中位住院时间为3天（范围：3–8天）。阳性手术切缘率为42.9%。术后1年生化复发-free生存率为90.1%。术后6个月，所有患者恢复社会性控尿；术后1年，94.3%的患者实现完全控尿。对于接受至少单侧神经保留且术前有性活动能力的患者，43.3%能够恢复性交功能。本研究系列结果强调了采用标准化技术实施RS-RARP的手术安全性，并证实其在促进早期控尿功能恢复方面的优势。患者需被告知存在阳性手术切缘的风险。

引言

对于局限性和部分局部进展期前列腺癌，根治性前列腺切除术是推荐的治疗方案之一¹。与开放性根治性前列腺切除术相比，微创技术（传统腹腔镜和机器人辅助腹腔镜）具有减少术中出血、减轻术后疼痛以及缩短住院时间的优势^2,3。在各类微创技术中，机器人辅助手术结合了微创手术的优点，同时提升了手术器械的操作灵活性和自由度，并提供了三维围手术期视野。在资源充足的国家，机器人辅助根治性前列腺切除术（RARP）已成为实施根治性前列腺切除术的主要方式⁴。

无论采用何种术式，根治性前列腺切除术后均可能出现暂时性或永久性尿失禁，这是常见的副作用⁵。传统的开放（腹部）手术、腹腔镜手术以及"标准"前入路机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术（SA-RARP）均采用前入路方式，需打开耻骨后间隙（Retzius间隙）⁶。得益于机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术（RARP）所具备的操作灵活性，现已可采用另一种解剖入路，即经直肠膀胱窝（Douglas窝）切除前列腺，该术式最初由Galfano等人提出⁷。这种后入路术式可保留Retzius间隙的完整性（"保留Retzius间隙的RARP"；RS-RARP）。RS-RARP的主要优势似乎在于尿控功能的恢复率更高、恢复速度更快⁸。本研究旨在依据帕萨迪纳共识小组的建议⁹，结合视听材料，详细描述RS-RARP的手术步骤，并报告单中心首批病例的早期功能学及肿瘤学结局。

方案

本研究已提交至根特大学医院当地伦理委员会，并已获得机构批准（EC UZG 2019/1506）。该研究已在比利时研究注册库注册，注册编号为 B670201941650。所有患者均签署了书面知情同意书。

1. 患者准备与体位摆放

1. 准备工作
   1. 遵循当前国际公认指南诊断前列腺癌，并确定是否需要进行根治性前列腺切除术¹。使用多参数MRI进行局部分期，因其可提供有关前列腺体积、伴随的前列腺增生和中叶情况，以及肿瘤位置和范围的重要信息。这些信息有助于决定是否实施保留神经和/或保留膀胱颈的手术¹⁰。确保在手术时能够获取该影像资料。
   2. 对于患有局部或局部进展性前列腺癌且预期寿命>10年的患者，可提供机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术（RS-RARP）。在适用情况下，应与患者讨论其他治疗选择，如主动监测、其他形式的根治性前列腺切除术以及放疗。对于转移性前列腺癌患者，不应提供RS-RARP。
   3. 通过术前麻醉评估排除作为机器人手术（特别是陡峭头低脚高位）禁忌证的医学状况。若存在此类医学状况，应首先进行治疗（如可能），或与患者讨论替代治疗方案。术前评估中应包括患者的血型鉴定与交叉配血试验，以备极少数情况下需要输血。
   4. 术前4–8小时给予月桂基磺基琥珀酸钠-山梨醇-二水合柠檬酸钠灌肠剂，以清洁直肠。允许进食至麻醉诱导前6小时，允许摄入清亮液体至诱导前4小时。
   5. 实施全身麻醉并行气管插管。在麻醉诱导时单次预防性给予头孢唑林2g。
   6. 建立一条大口径外周静脉通路和一条动脉通路，以确保循环系统的通路和监测。在整个手术过程中使用脉搏血氧仪和四导联心电监护。
2. 体位摆放
   1. 将患者置于仰卧位。将双臂沿身体两侧放置并固定，用膝部水平的绑带固定双腿。所有受压部位均使用凝胶垫加以保护。
      注：患者应穿戴抗血栓弹力袜。
   2. 放置肩部支撑装置，以避免因陡峭头低脚高位导致身体移位。使用宽7.5 cm的胶带将患者胸廓固定于手术台上，以防止进一步滑动。用胸部加温毯装置覆盖患者。
   3. 使用聚维酮碘酒精溶液对术区进行消毒；若患者对碘过敏，则可改用氯己定溶液。消毒范围应包括前腹壁、腹股沟及外生殖器。消毒后在术区边缘贴附无菌铺巾。
   4. 置入一根16 F水凝胶涂层乳胶导尿管，以确保在穿刺器置入时实现尿液引流和膀胱排空。确保导尿管易于接触，因其在后续手术过程中有助于识别尿道位置。

2. 连接机器人系统

1. 将患者推车的机械臂用无菌布单覆盖，因为这些机械臂稍后会接触手术区域。使用30°摄像头。
   注意：本手术采用达芬奇Xi系统（图1）。该系统由三个基本部分组成：位于手术台旁一定距离的外科医生操作台；带有四个机械臂的患者推车，将与穿刺器连接；以及配备显示器（供洗手护士和助手使用）、电凝系统和CO₂气腹机的影像推车，影像推车置于患者旁边。
2. 穿刺器置入
   1. 摄像头穿刺器的置入
      1. 在脐部上方约1 cm处做一纵向皮肤切口，长度为2–2.5 cm。钝性分离皮下脂肪组织，直至显露腹直肌筋膜。
      2. 纵向切开腹直肌筋膜，并在筋膜两侧放置可吸收聚乳酸-羟基乙酸共聚物1号固定缝线。
      3. 用剪刀切开腹膜。用食指进行指诊确认，确保肠管未与该切口接触。
      4. 将带有哈森锥形套管的8 mm机器人摄像头穿刺器置入腹腔。将锥形套管的夹子固定于筋膜上的固定缝线上。
   2. 将摄像头穿刺器连接至CO₂气腹机，充气至12–15 mmHg压力。将患者置于30–35°头低脚高位，使小肠移出小骨盆区域。确保在陡峭的头低脚高位时患者身体无移位。
   3. 在摄像头穿刺器的水平位置，于其左侧和右侧分别放置两个和一个8 mm穿刺器，用于机器人器械，各机器人穿刺器之间相距6–8 cm。所有穿刺器均应在摄像头直视下置入。使用钝头穿刺锥置入穿刺器。
   4. 在摄像头穿刺器与右侧机器人穿刺器之间的中线位置上方5 cm处，放置一个5 mm助手穿刺器；在右侧髂前上棘上方3 cm处放置一个12 mm助手穿刺器。
      注意：助手位于患者右侧，洗手护士位于患者左侧。
   5. 断开摄像头穿刺器上的气腹管路，将其连接至12 mm助手穿刺器。
3. 患者推车对接及机器人器械置入
   1. 将患者推车移至患者右侧，直至第三臂可连接至摄像头穿刺器。进一步利用系统的自动定位功能优化患者推车的位置。将其他三个8 mm穿刺器与机械臂连接，各机械臂之间至少保持10 cm距离，以避免术中操作时发生碰撞。
   2. 机器人器械使用单极弯剪、带孔双极钳、卡迪尔钳和大型持针器。手术开始时，将单极剪置于右侧机器人穿刺器中，双极带孔钳置于左侧内侧机器人穿刺器中，卡迪尔钳置于左侧外侧机器人穿刺器中。
   3. 在置入机器人器械时，应通过直视监控，避免损伤内脏、大网膜粘连或血管结构。
   4. 助手器械使用置于5 mm助手穿刺器中的腹腔镜吸引-冲洗装置，以及置于12 mm助手穿刺器中的腹腔镜抓钳。外科医生进入操作台，开始机器人辅助手术部分。
      注意：这些腹腔镜器械由助手操作，不与机器人机械臂连接。

图1：配备4个机械臂的患者推车。 请点击此处查看此图的放大版本。

3. 精囊的解剖

1. 进入小骨盆
   1. 进行粘连松解术，松解任何妨碍顺利进入小骨盆和直肠膀胱陷凹的粘连组织。操作时将镜头向下倾斜30°进行粘连松解。
   2. 使用Cadiere抓钳将膀胱向上推，同时用吸引-灌注装置将直肠向下推，以充分暴露直肠膀胱陷凹（即Douglas腔）。
2. 进入精囊
   1. 在双侧输精管上方切开腹膜，并向内侧延伸切口，直至两侧切口汇合。
      注意：输精管在跨越髂外血管处最易辨认，尤其在肥胖男性中更为明显。
   2. 在切口外侧边缘，环形游离输精管并将其切断。继续向内侧游离输精管，直至到达精囊的顶端。
3. 精囊的游离
   1. 若无精囊侵犯的证据，应从输精管处向内侧剥离Denonvilliers筋膜。若怀疑存在精囊侵犯，则应在精囊下缘下方1-2 mm处切开Denonvilliers筋膜，以确保足够的手术切缘。
   2. 使用双极电凝或5 mm金属夹结扎并切断进入精囊顶端及外侧面的血管。继续游离直至抵达前列腺基底部。对对侧重复相同操作。
      注意：勃起神经紧邻精囊的顶端及外侧面，若需保留神经，则应避免使用单极电凝。

4. 前列腺的后外侧解剖

1. 前列腺侧方解剖
   1. 使用 Cadiere 钳将精囊向内侧牵拉（右侧），由助手使用腹腔镜抓钳牵拉左侧精囊。这样可显露精囊基底部与前列腺基底外侧区域之间三角区的脂肪组织。
      注意：此三角区位于勃起神经和前列腺血管蒂上方。
   2. 沿前列腺外侧面对该脂肪组织进行钝性分离，直至遇到盆内筋膜的反折处。使用双极电凝进行止血，避免使用单极电流，以防损伤勃起神经。
2. 腹膜悬吊
   1. 通过腹膜切口上部放置两根悬吊缝线，以改善对前列腺及膀胱颈的显露。
   2. 将大号持针器安装至右侧机器人手臂。使用直针带不可吸收缝线，从耻骨联合上方2-3 cm处腹壁穿刺，位置位于脐正中韧带稍内侧。
   3. 用直针穿透腹膜切口上部及下方脂肪组织，将针引出体外，靠近原穿刺通道处。使用蚊式钳在腹壁外固定并保持该悬吊缝线张力。对侧以相同方式操作。
3. 前列腺后方解剖
   1. 移除持针器，将弯剪重新置于右侧机器人手臂。使用 Cadiere 钳和助手腹腔镜抓钳分别向上并稍向外牵拉左右侧精囊，使Denonvilliers筋膜处于张力状态。
   2. 勃起神经的处理。
      1. 双侧神经保留术式：在前列腺筋膜与Denonvilliers筋膜之间进行钝性分离，建立分离平面，向远端达前列腺尖部，向外侧分离至遇到前列腺血管。
      2. 非神经保留术式：在前列腺基底下方1-2 mm处切开Denonvilliers筋膜，向前分离直肠前壁，并向外侧进一步分离直肠周围脂肪组织。
      3. 单侧神经保留术式：在需保留神经的一侧执行步骤4.3.2.1，在非保留侧执行步骤4.3.2.2，并于中线处切开覆盖直肠壁的Denonvilliers筋膜。
4. 前列腺血管蒂止血及神经血管束解剖
   1. 右侧入路：使用 Cadiere 钳夹住同侧精囊附着点稍下方的前列腺基底，向内侧及稍上方牵拉，使前列腺血管蒂处于张力状态。
   2. 使用单极剪刀在前列腺血管蒂处打开一窗口，通过12 mm助手穿刺器置入大号聚合物锁定夹夹闭该部分血管蒂，并在夹子的前列腺侧切断该部分血管蒂。
   3. 重复步骤4.4.2（通常2-3次），直至整个前列腺血管蒂被完全处理。每次切断部分血管蒂后，继续保持对血管蒂的牵拉张力。
   4. 重复步骤4.4.2，直至到达前列腺尖部。每次建立窗口时，均应与前列腺表面保持安全距离。
      注意：此操作将牺牲包含勃起神经的神经血管束。
   5. 通过钝性分离，将神经血管束从前列腺筋膜上剥离，同时使用 Cadiere 钳进行渐进性内侧及向上牵拉，使神经血管束保持轻微张力。
   6. 使用5 mm金属夹夹闭附着于前列腺的小血管，并用剪刀切断。继续操作直至达前列腺尖部。根据需要，由助手经5 mm穿刺器进行吸引和冲洗。
   7. 左侧入路：将 Cadiere 钳转移至左侧内侧穿刺孔， fenestrated bipolar forceps 置于左侧外侧穿刺孔。向内侧及上方牵拉前列腺基底。利用器械的内腕结构形成向下90°角度，便于助手顺利置入夹子。在左侧重复上述右侧操作（步骤4.4.2至4.4.6）。

5. 膀胱颈的解剖分离

1. 用Cadiere钳夹住精囊并向下方牵引，以在膀胱颈与前列腺基底部之间建立张力。
2. 结合单极剪刀切开和钝性分离，逐步分离膀胱颈与前列腺基底部之间的间隙。若计划保留膀胱颈，则应保留膀胱颈的环形肌纤维。将精囊进一步向侧方移动，以利于膀胱颈侧方的分离操作。
3. 切开膀胱颈
   1. 在膀胱颈后方黏膜处做约1 cm的切口，显露导尿管。
   2. 在膀胱颈后方使用可吸收聚乳酸羟基乙酸3-0缝线缝置一固定缝线。放空导尿管气囊并轻柔牵拉导尿管。
   3. 用带窗双极钳夹住固定缝线并向上牵拉，直至显露膀胱颈前方部分。继续切开黏膜，完全游离膀胱颈与前列腺基底部的连接。
   4. 在膀胱颈即将完全游离前，于其前方使用可吸收聚乳酸羟基乙酸3-0缝线缝置第二根固定缝线。
      注：这些固定缝线将有助于在后续膀胱尿道吻合术中准确定位膀胱颈。

6. 前方及前列腺尖部的分离

1. 前侧解剖
   1. 使用带窗双极电凝钳对膀胱后壁的固定缝线施加轻微向上的张力。将Cadiere钳置入前列腺尿道，并施加向下的牵引力，以在前列腺前表面产生张力。
   2. 沿前列腺前表面进行钝性分离并辅以单极切开，注意保护阴茎背静脉复合体（Santorini丛）、耻骨前列腺韧带及Retzius间隙。将Cadiere钳向侧方移动，以利于前外侧的解剖分离。
2. 前列腺尖部解剖
   1. 用Cadiere钳夹住尿管以识别膜部尿道。
   2. 在前列腺尖端远端1-2 mm处切开尿道的环形肌纤维。将环形肌纤维向前列腺尖部推移，以暴露尿道内层的纵行肌层（即所谓的内括约肌，lissosphincter）。尽可能贴近前列腺切断该内层结构，以最大程度保留内括约肌功能。
   3. 切断膜部尿道背侧的所有连接组织，直至前列腺完全从周围组织中游离。通过12 mm辅助穿刺套管插入取物袋，将前列腺（及精囊）放入袋中。关闭取物袋，并将其留置于右侧髂窝内。

7. 膀胱尿道吻合

1. 将大号持针器置于右侧机器人穿刺器中，将卡迪尔钳和带窗双极钳分别置于左侧中间和外侧的机器人穿刺器中。使用带窗双极钳轻柔地将膀胱向尿道方向推移，以减少吻合处的张力。
2. 膀胱尿道吻合缝合
   1. 将第一根可吸收倒刺缝线（3-0，长23 cm）从膀胱颈12点位置右侧稍偏外侧处由外向内进针。牵拉第5.3.4步中放置的前侧固定缝线，以辨认膀胱颈及膀胱黏膜。
      1. 在尿道上由内向外出针，位置同样位于12点位置右侧稍偏外侧。通过移动尿道导管尖端至膜部尿道来确认尿道位置。
   2. 将第二根可吸收倒刺缝线（3-0，长23 cm）从膀胱颈12点位置左侧稍偏外侧处由外向内进针，并在同一位置于尿道上由内向外出针。
   3. 进行左侧后壁缝合时，通过对两根倒刺缝线两端逐步施加牵引力，使膀胱黏膜贴合于尿道黏膜。使用第二根倒刺缝线在膀胱颈由外向内、在尿道由内向外重复缝合两次，直至达到9点位置。每次缝合后均应使膀胱黏膜与尿道黏膜贴合。
   4. 进行右侧缝合时，使用第一根倒刺缝线在膀胱颈由外向内、在尿道由内向外缝合，直至达到6点位置。暂不收紧最后一针，以便为完成左侧吻合留出空间。
   5. 进行左侧前壁缝合时，继续从9点位置向6点位置方向完成左侧吻合。暂不收紧最后一针，以便导管尖端可穿过左右两根倒刺缝线之间。
   6. 抓住导管尖端并将其送入膀胱内，随后充盈导管球囊。
   7. 收紧左侧和右侧的最后一针缝线，使膀胱与尿道黏膜紧密贴合。通过向膀胱内注入120 mL生理盐水（漏液试验）检查吻合口的水密性。
3. 拆除腹膜切口上部的悬吊缝线。利用剩余的倒刺缝线从内侧向外侧缝合两侧腹膜切口。若根据当前国际公认指南建议，需行双侧盆腔淋巴结清扫术¹。
   注：若未行盆腔淋巴结清扫术，则不放置手术引流管。

8. 前列腺的取出与切口的闭合

1. 在直视下将内袋提取线从右侧机器人穿刺器转移至镜头穿刺器。
2. 排空腹腔气体，并在直视下移除穿刺器。将头低脚高位调整为平卧中立位。进一步切开脐上皮肤切口及筋膜切口，以便顺利取出前列腺。
   注意：切口大小取决于前列腺的体积。
3. 使用可吸收聚乳酸羟基乙酸共聚物1号缝线缝合腹直肌筋膜。使用可吸收聚乳酸羟基乙酸共聚物3-0缝线缝合镜头穿刺器及12 mm辅助穿刺器处的皮下组织。使用皮肤缝合钉闭合所有皮肤切口。

9. 术后护理

1. 将患者转移至术后护理单元，监测2-3小时。经麻醉医师和外科医生批准后，将患者转移至住院病房。
2. 允许患者恢复摄入清流质。术后第一天允许摄入固体食物，并鼓励下床活动。术后第三天拔除尿道导管，测量排尿量及膀胱残余尿量。若残余尿量显著，应重新置入导管，并于一周后在门诊拔除。
3. 术后第3天出院。于术后第10天拆除皮肤钉合器。^th 和14^th 由全科医生负责术后天数的管理。皮下注射低分子肝素直至第20天^th 术后当天由护士在家中或由患者本人完成。

结果

所有预期寿命符合要求的局部或局部晚期前列腺癌患者 >10年且无麻醉相关禁忌证的患者，可将机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术（RS-RARP）作为疾病治疗方案之一。在临床试验背景下接受减瘤性根治性前列腺切除术或挽救性根治性前列腺切除术的转移性前列腺癌患者，不提供RS-RARP；存在前部肿瘤的患者则优先提供经会阴入路机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术（SA-RARP）。随访时间少于3个月的患者被排除。术前，所有患者均接受血清前列腺特异性抗原（PSA）检测，并进行磁共振成像（MRI）检查。通过经直肠或经会阴前列腺穿刺活检的组织学检查，术前评估活检分级组。临床T分期依据直肠指检及MRI上局部肿瘤侵犯范围进行评估。肿瘤位置和前列腺体积通过MRI进行评价。风险分组依据国际指南进行分层。¹术后并发症根据Dindo-Clavien分级系统进行评估¹¹通过对手术标本进行组织学检查来评估病理T分期及肿瘤切缘情况。若肿瘤细胞与染色切缘相接触，则判定为阳性手术切缘。术后第一年内，患者分别在术后2周、6周及3、6、9、12个月时进行随访；此后每年随访两次。除病史采集和临床检查外，每次术后随访（2周随访除外）均包括前列腺特异性抗原（PSA）检测。机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术（RS-RARP）后的生化复发定义为任何术后PSA水平升高 > 0.2 ng/mL 或连续三次 PSA 上升但均低于 0.2 ng/mL。每次术后随访评估的结局指标包括生化复发、尿失禁状况及勃起功能。这些参数被选为根治性前列腺切除术的目标，旨在实现 "三重组合"这三项目标包括治愈（无生化复发）、保持尿液控制能力以及维持性功能。¹²社会性控尿定义为最多使用一片安全护垫，而完全控尿则定义为在任何情况下均无尿液漏出。

2020年2月至2021年8月期间，一名在SA-RARP手术方面具有丰富经验（约1000例病例）的外科医生为77名患者实施了RS-RARP治疗。患者的中位年龄为65岁（范围：45-79岁），血清前列腺特异性抗原（PSA）中位水平为7.7 ng/mL（范围：2.2-21.1 ng/mL）。其他术前肿瘤特征总结于表1中。

表1：患者和肿瘤特征。 请点击此处下载该表格。

30例（39%）患者接受了盆腔淋巴结清扫术（PLND），但这些患者中均未发现淋巴结侵犯。4例（5.2%）、38例（49.4%）和35例（45.5%）患者分别接受了非保留神经、单侧保留神经和双侧保留神经手术。中位手术时间为160分钟（范围：122–265分钟）。所有患者均无需转为经腹腔机器人或开放手术方式，且无患者发生术中并发症。中位住院时间为3天（范围：3–8天）。有9例（11.9%）患者出现1级并发症，均因需延长留置导尿管时间所致。其中2例（2.6%）患者在进行"漏液试验"时发现膀胱尿道吻合口漏液，导致导尿管留置时间延长。1例（1.3%）患者因淋巴囊肿继发感染接受抗生素治疗（2级并发症）。另外2例（2.6%）患者发生高级别并发症（IIIa级），表现为感染性淋巴囊肿，需行经皮穿刺引流。上述最后3例患者均接受了PLND。37例（48.1%）患者在最终病理检查中发现包膜外侵犯（pT3a）或精囊侵犯（pT3b）。其余40例患者被归类为pT2期疾病。33例（42.9%）患者报告存在阳性手术切缘（PSM）。按病理T分期亚组分析，T2期和T3期患者中分别有11例（27.5%）和22例（59.5%）报告存在PSM。经过中位11个月（范围：3–21个月）的随访，7例（9.1%）患者出现生化复发，已转诊接受早期挽救性放疗。这7例患者最终病理分期均为pT3期。估计1年生化无复发生存率（BRFS）为90.1%（标准误：3.6%）。围手术期结果总结于表2中。

表2：围手术期及肿瘤学结果。 请点击此处下载该表格。

3个月后，71例（92.2%）患者恢复社会性控尿。6个月后，所有可评估患者均恢复社会性控尿。3个月后，43例（55.8%）患者实现完全控尿。完全控尿率逐渐上升，12个月后，94.3%的可评估患者实现完全控尿。有关尿液控尿的更多详细信息见表3。

表3：术后不同时间点的控尿情况。 请点击此处下载该表格。

30例接受单侧或双侧保留神经的机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术（RS-RARP）的患者在术后至少随访1年，且术前有性生活活跃。其中13例（43.3%）在有或无医学辅助的情况下能够获得足以进行性交的勃起功能。有关性功能的更详细信息见表4。

表4：随访时间至少为1年的性活跃患者的勃起功能状态。 请点击此处下载该表格。

讨论

在经会阴机器人辅助根治性前列腺切除术（RS-RARP）中，整个手术过程通过膀胱后方入路完成。因此，与经腹膜入路机器人辅助根治性前列腺切除术（SA-RARP）的主要区别在于保留了Retzius间隙。保留Retzius间隙具有多个解剖学优势⁷：首先，膀胱未从腹壁分离，脐内侧韧带也未被切断，因此膀胱保持在其原有的解剖位置。其次，前部逼尿肌围裙（anterior detrusor apron）和耻骨前列腺韧带未被切断。尽管称为耻骨前列腺韧带，但这些韧带实际延伸至膀胱前表面，更准确的名称应为耻骨膀胱韧带¹³。这些韧带是控尿机制的重要支撑结构¹³。前部逼尿肌围裙含有源自逼尿肌的肌纤维，可能也在维持尿控功能中发挥作用¹³。第三，背侧静脉复合体（DVC）无需止血缝合即不被切断⁷。由于DVC邻近尿道括约肌，止血缝合可能包含部分尿道括约肌组织，导致其功能受损¹⁴。这些解剖学优势有助于术后早期尿控功能的恢复。一项系统综述和荟萃分析显示，术后1、3、6和12个月尿失禁风险显著降低⁸。该优势在术后早期最为明显；另一项系统综述表明，仅基于随机对照试验结果，术后6个月后两组间无显著差异¹⁵。从绝对数值来看，Menon等人报告术后3个月和12个月的社会性控尿率分别为93.3%和98.3%，完全控尿率分别为76%和96%¹⁶。Olivero等人报告术后12个月的社会性控尿率为90.1%–94.2%¹⁷。一项多中心研究显示术后12个月的完全控尿率达到90.3%¹⁸。本系列研究中报告的控尿数据进一步证实了上述关于早期恢复尿控的积极结果。

勃起功能障碍是根治性前列腺切除术后另一常见不良反应，但关于机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术（RS-RARP）后的相关数据较为有限。一些高手术量中心报道称，RS-RARP术后有71%–86.5%的患者能够实现插入性性交，高于本研究系列中报道的43%^16,17,18,19。这种差异可能部分源于患者人群的不同、神经保留范围的差异以及勃起功能障碍定义的不一致。Menon等人在研究中排除了RS-RARP术后对性交不再感兴趣的患者¹⁶，而本研究系列则纳入了所有术前有性活动的患者。其他研究系列仅评估接受双侧包膜内神经保留且年龄<65岁的患者的勃起功能^17,18,19。一项大规模现代研究系列报道，仅31%的患者在根治性前列腺切除术后5年能够实现插入性性交²⁰。尽管RS-RARP的最初描述包括完全的包膜内神经保留⁷，但在术中准确识别盆内筋膜和Denonvilliers筋膜后，可依据情况选择神经保留平面（筋膜外、筋膜间或包膜内¹⁴）。

在手术结束时，将腹膜再次闭合于解剖区域之上。闭合腹膜可重建腹膜后间隙，从而更有可能使术后出血（特别是在保留神经的手术中因避免电凝而更易发生出血）被局限在这一间隙内。本研究中，高级别并发症的发生率较低（2.6%），且与出血或输血需求无关。事实上，所有严重并发症均与盆腔淋巴结清扫术（PLND）相关，而非与机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术（RS-RARP）本身相关。Dalela 等报道了 RS-RARP 的高级别并发症发生率为 8.3%，这些并发症也完全与 PLND 相关²¹。其他外科医生也报告了同样较低的高级别并发症发生率，进一步印证了 RS-RARP 的安全性^{8,16,17,18,19}。

为了保留Retzius间隙及神经血管束，需紧贴前列腺表面进行精细分离，但其缺点是切缘阳性（PSM）的风险增加。已有报道显示，与经会阴入路机器人辅助根治性前列腺切除术（SA-RARP）相比，经腹腔入路机器人辅助根治性前列腺切除术（RS-RARP）的PSM发生率更高⁸。在采用RS-RARP的手术中，PSM发生率介于14%至40%之间^8,17,18,19。本系列报道的PSM率为43%，处于该范围的较高水平。这可能是因为本组中超过一半的患者为局部高危或局部进展期疾病（其本身具有较高的PSM风险²²），而其他研究系列中此类患者被排除或比例较低^{16,17,18,19,21}。另一方面，本研究报道的1年生化无复发生存率（BRFS）为90.1%，与其他研究报道的89%–95.6%的1年BRFS完全一致^17,18,19,21。Dalela等报道RS-RARP与SA-RARP在1年BRFS方面无显著差异²¹。即使出现切缘阳性，部分患者仍有可能在不接受辅助放疗的情况下实现根治（比例可达60%），因此建议对此类患者密切随访，并在前列腺特异性抗原（PSA）再次升高时及早启动挽救性放疗²³。本系列报道的是作者初期开展的病例，尚处于学习曲线阶段。手术团队虽已熟练掌握SA-RARP技术，但在开展RS-RARP前并未接受系统的专项培训，仅通过观看手术视频进行准备。Galfano等观察到，至少需要完成50例手术才能有效降低PSM率¹⁸。建立专门的教学培训项目可能有助于克服学习曲线带来的问题^17,24。

根据作者的经验，与经腹腔途径机器人辅助根治性前列腺切除术（SA-RARP）相比，经会阴途径机器人辅助根治性前列腺切除术（RS-RARP）在技术上更具挑战性。由于解剖标志稀少，因此必须充分掌握前列腺及其周围组织的解剖结构²³。作者认为，早期识别盆内筋膜有助于后续膀胱颈的分离操作。在吻合前，难以辨认开放的膀胱颈。在膀胱颈放置固定缝线有助于明确其位置，作者经验中强烈推荐此操作，其他研究者亦有类似建议⁷。与SA-RARP相比，RS-RARP的吻合操作空间更小。本系列研究中采用的四臂Xi机器人系统可降低在狭小空间内器械碰撞的风险，有利于RS-RARP的实施。尽管存在这些技术要求，本系列研究结果仍证实了RS-RARP的安全性。值得注意的是，本系列所描述的技术仅为实施RS-RARP的一种方法，尚存在多种（次要）可调整的术式^25,26。

许多进行SA-RARP的外科医生会在吻合前实施后部重建（PR），而RS-RARP则不进行此操作。PR的一个优势是可降低吻合口张力，从而减少术后尿漏的风险²⁷。然而，由于在RS-RARP过程中膀胱保持在原始位置，因此进行无张力吻合并未遇到困难。本研究中观察到的2.6%尿漏率处于SA-RARP中采用PR报道的0%–11.5%范围内^19,24,27。PR可能有助于早期恢复控尿功能²⁷。然而，保留耻骨前列腺韧带和前部逼尿肌袖可能对尿控更为重要^7,8，并可弥补RS-RARP中未进行PR的不足。

如上所述，关于局部高危或局部晚期疾病患者长期预后的数据较为有限^{16,17,18,19,21}。该技术在这一患者群体中的肿瘤学安全性仍有待确立，未来需要开展更多相关研究以明确这一问题。此外，通过实施完全解剖性重建（TAR），可进一步改善SA-RARP的功能预后²⁸。有必要开展一项比较RS-RARP与联合TAR的SA-RARP的随机对照试验，以评估两种技术在肿瘤学和功能预后方面孰优孰劣。

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
粘性胶带	BSNmedical	15200028	Tensoplast
辅助套管针 5mm	Aesculap	EKO17R	可重复使用套管针
辅助套管针 12mm	Conmed	iAS12-120LPi	AirSeal 套管针
带刺缝线	Covidien	VLOCM0024	用于膀胱尿道吻合术
卡迪尔钳	Intuitive	470049	机器人器械，抓钳
30° 摄像头	Intuitive	470027	内窥镜
头孢唑林	Sandoz	BE217296	比利时药品注册号
CO2 气腹机	Conmed	AS-iFS2	AirSeal 气腹机
达芬奇 Xi 系统	Intuitive	600062	机器人系统
取物袋	Covidien	173050G	Endo Catch 10mm
内窥镜用 Hem-o-lok 结扎夹施放器	Teleflex	544995T	用于施放锁定夹
带孔双极电凝钳	Intuitive	470205	机器人器械，双极电凝钳
Hasson 锥形 8mm 套管针	Intuitive	470398	仅用于摄像头套管针
低分子肝素（依诺肝素）	Sanofi	BE144347	比利时药品注册号
水凝胶涂层乳胶经尿道导管	Bard	D226416	Biocath
气腹连接线	Conmed	ASM-EVAC1	AirSeal 三腔过滤管路套装
腹腔镜抓钳	Aesculap	PO235R	无创波纹抓钳，双动式
大号持针器	Intuitive	470006	机器人器械，持针器
锁定夹	Grena	5-13mm	Click'aVplus
金属夹 5mm	Aesculap	PL453SU	用于血管结扎
单极弯剪	Intuitive	470179	机器人器械，电剪
蚊式钳	Innovia Medical	MQC2025-D	用于固定膀胱悬吊缝线
月桂基磺基琥珀酸钠-山梨醇-二水合柠檬酸钠灌肠剂	Johnson & Johnson Consumer BV	RVG 05069	比利时药品注册号
聚乳酸-羟基乙酸共聚物 3.0 缝线	Ethicon	V442H	膀胱颈固定缝线，皮下缝合
聚乳酸-羟基乙酸共聚物 1 缝线	Ethicon	D9708	筋膜固定缝线及筋膜闭合
聚维酮碘酒精溶液	Mylan	BE230736	比利时药品注册号
机器人用 8mm 套管针	Intuitive	470002	标准长度
皮肤缝合器	Covidien	8886803712	皮肤闭合
机器人手臂无菌铺巾	Intuitive	470015	机器人手臂铺巾系统
吸引-灌洗装置	Geyi	GYSL-5X330	助手用于腹腔镜操作
悬吊缝线	Ethicon	628H	Ethilon 2-0 尼龙缝线
抗血栓弹力袜	Covidien	7203	T.E.D. 袜
加温毯装置	3M	54200	Bear Hugger