保留瑞迪厄斯神经丛的机器人辅助根治性前列腺切除术

摘要

机器人辅助保留Retzius间隙的根治性前列腺切除术是一种能够使大多数患者保留尿控功能或促进尿控功能恢复的技术。必须告知患者手术切缘阳性的风险。

摘要

本文介绍了保留Retzius间隙的机器人辅助根治性前列腺切除术（RS-RARP）的技术细节，并报告了单中心的初步应用经验。该手术技术被逐步骤详细描述，并通过视频加以演示，以提高可重复性。同时评估了早期肿瘤学和功能学结果。共纳入77例患者，中位随访时间为11个月（范围：3–21个月）。51%的患者患有局部高危或局部进展期前列腺癌。术中无并发症发生，所有高级别并发症（2.6%）均与同期进行的盆腔淋巴结清扫术相关。中位手术时间为160分钟（范围：122–265分钟），中位住院时间为3天（范围：3–8天）。阳性手术切缘率为42.9%。术后1年生化复发-free生存率为90.1%。术后6个月，所有患者恢复社会性控尿；术后1年，94.3%的患者实现完全控尿。对于接受至少单侧神经保留且术前有性活动能力的患者，43.3%能够恢复性交功能。本研究系列结果强调了采用标准化技术实施RS-RARP的手术安全性，并证实其在促进早期控尿功能恢复方面的优势。患者需被告知存在阳性手术切缘的风险。

引言

对于局限性和部分局部进展期前列腺癌，根治性前列腺切除术是推荐的治疗方案之一¹。与开放性根治性前列腺切除术相比，微创技术（传统腹腔镜和机器人辅助腹腔镜）具有减少术中出血、减轻术后疼痛以及缩短住院时间的优势^2,3。在各类微创技术中，机器人辅助手术结合了微创手术的优点，同时提升了手术器械的操作灵活性和自由度，并提供了三维围手术期视野。在资源充足的国家，机器人辅助根治性前列腺切除术（RARP）已成为实施根治性前列腺切除术的主要方式⁴。

无论采用何种术式，根治性前列腺切除术后均可能出现暂时性或永久性尿失禁，这是常见的副作用⁵。传统的开放（腹部）手术、腹腔镜手术以及"标准"前入路机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术（SA-RARP）均采用前入路方式，需打开耻骨后间隙（Retzius间隙）⁶。得益于机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术（RARP）所具备的操作灵活性，现已可采用另一种解剖入路，即经直肠膀胱窝（Douglas窝）切除前列腺，该术式最初由Galfano等人提出⁷。这种后入路术式可保留Retzius间隙的完整性（....

方案

本研究已提交至根特大学医院当地伦理委员会，并已获得机构批准（EC UZG 2019/1506）。该研究已在比利时研究注册库注册，注册编号为B670201941650。所有患者均签署了书面知情同意书。

1. 患者准备与体位摆放

1. 准备
   1. 遵循当前国际公认指南诊断前列腺癌并确定根治性前列腺切除术的适应证¹采用多参数MRI进行局部分期，因其可提供有关前列腺体积、伴随的前列腺增大及中叶情况、肿瘤位置和范围的重要信息。这些信息有助于决定是否实施保留神经和/或保留膀胱颈的手术。¹⁰确保在手术时可进行此项影像检查。
   2. 向患有局部或局部晚期前列腺癌且预期寿命较长的患者提供机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术（RS-RARP） >10年。在适用情况下，讨论替代治疗方案，如主动监测、其他类型的根治性前列腺切除术以及放疗。不得向转移性前列腺癌患者提供机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术（RS-RARP）。
   3. 通过术前麻醉学检查，排除对陡峭头低脚高位机器人手术存在禁忌的医学状况。若存在此类医学状况，应首先进行治疗（如有可能），或与患者商讨替代治疗方案。在术前评估中包含患者血液的血型鉴定与交叉配血试验，以应对可能需要输血的罕见情况。
   4. 术前4-8小时给予十二烷基磺基琥珀酸钠-....

结果

所有预期寿命符合要求的局部或局部晚期前列腺癌患者 >10年且无麻醉相关禁忌证的患者，可将机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术（RS-RARP）作为疾病治疗方案之一。在临床试验背景下接受减瘤性根治性前列腺切除术或挽救性根治性前列腺切除术的转移性前列腺癌患者，不提供RS-RARP；存在前部肿瘤的患者则优先提供经会阴入路机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术（SA-RARP）。随访时间少于3个月的患者被排除。术前，所有患者均接受血清前列腺特异性抗原（PSA）检测，并进行磁共振成像（MRI）检查。通过经直肠或经会阴前列腺穿刺活检的组织学检查，术前评估活检分级组。临床T分期依据直肠指检及MRI上局部肿瘤侵犯范围进行评估。肿瘤位置和前列腺体积通过MRI进行评价。风险分组依据国际指南进行分层。¹术后并发症根据Dindo-Clavien分级系统进行评估¹¹通过对手术标本进行组织学检查来评估病理T分期及肿瘤切缘情况。若肿瘤细胞与染色切缘相接触，则判定为阳性手术切缘。术后第一年内，患者分别在术后2周、6周及3、6、9、12个月时进行随访；此后每年随访两次。除病.......

讨论

在经会阴机器人辅助根治性前列腺切除术（RS-RARP）中，整个手术过程通过膀胱后方入路完成。因此，与经腹膜入路机器人辅助根治性前列腺切除术（SA-RARP）的主要区别在于保留了Retzius间隙。保留Retzius间隙具有多个解剖学优势⁷：首先，膀胱未从腹壁分离，脐内侧韧带也未被切断，因此膀胱保持在其原有的解剖位置。其次，前部逼尿肌围裙（anterior detrusor apron）和耻骨前列腺韧带未被切断。尽管称为耻骨前列腺韧带，但这些韧带实际延伸至膀胱前表面，更准确的名称应为耻骨膀胱韧带¹³。这些韧带是控尿机制的重要支撑结构¹³。前部逼尿肌围裙含有源自逼尿肌的肌纤维，可能也在维持尿控功能中发挥作用¹³。第三，背侧静脉复合体（DVC）无需止血缝合即不被切断⁷。由于DVC邻近尿道括约肌，止血缝合可能包含部分尿道括约肌组织，导致其功能受损¹⁴。这些解剖学.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
粘性胶带	BSNmedical	15200028	Tensoplast
辅助套管针 5mm	Aesculap	EKO17R	可重复使用套管针
辅助套管针 12mm	Conmed	iAS12-120LPi	AirSeal 套管针
带刺缝线	Covidien	VLOCM0024	用于膀胱尿道吻合术
卡迪尔钳	Intuitive	470049	机器人器械，抓钳
30° 摄像头	Intuitive	470027	内窥镜
头孢唑林	Sandoz	BE217296	比利时药品注册号
CO2 气腹机	Conmed	AS-iFS2	AirSeal 气腹机
达芬奇 Xi 系统	Intuitive	600062	机器人系统
取物袋	Covidien	173050G	Endo Catch 10mm
内窥镜用 Hem-o-lok 结扎夹施放器	Teleflex	544995T	用于施放锁定夹
带孔双极电凝钳	Intuitive	470205	机器人器械，双极电凝钳
Hasson 锥形 8mm 套管针	Intuitive	470398	仅用于摄像头套管针
低分子肝素（依诺肝素）	Sanofi	BE144347	比利时药品注册号
水凝胶涂层乳胶经尿道导管	Bard	D226416	Biocath
气腹连接线	Conmed	ASM-EVAC1	AirSeal 三腔过滤管路套装
腹腔镜抓钳	Aesculap	PO235R	无创波纹抓钳，双动式
大号持针器	Intuitive	470006	机器人器械，持针器
锁定夹	Grena	5-13mm	Click'aVplus
金属夹 5mm	Aesculap	PL453SU	用于血管结扎
单极弯剪	Intuitive	470179	机器人器械，电剪
蚊式钳	Innovia Medical	MQC2025-D	用于固定膀胱悬吊缝线
月桂基磺基琥珀酸钠-山梨醇-二水合柠檬酸钠灌肠剂	Johnson & Johnson Consumer BV	RVG 05069	比利时药品注册号
聚乳酸-羟基乙酸共聚物 3.0 缝线	Ethicon	V442H	膀胱颈固定缝线，皮下缝合
聚乳酸-羟基乙酸共聚物 1 缝线	Ethicon	D9708	筋膜固定缝线及筋膜闭合
聚维酮碘酒精溶液	Mylan	BE230736	比利时药品注册号
机器人用 8mm 套管针	Intuitive	470002	标准长度
皮肤缝合器	Covidien	8886803712	皮肤闭合
机器人手臂无菌铺巾	Intuitive	470015	机器人手臂铺巾系统
吸引-灌洗装置	Geyi	GYSL-5X330	助手用于腹腔镜操作
悬吊缝线	Ethicon	628H	Ethilon 2-0 尼龙缝线
抗血栓弹力袜	Covidien	7203	T.E.D. 袜
加温毯装置	3M	54200	Bear Hugger