L5-S1腰椎侧方椎间盘突出的经椎间管内镜后外侧减压术

摘要

本文介绍了一种在O型臂导航下进行的、无需C型臂的经椎管后外侧入路减压新技术，用于治疗腰椎椎间孔狭窄症和侧方椎间盘突出。

摘要

我们报道一种基于CT导航、无需C臂的经管L5神经减压新技术，以减少辐射危害。该手术在全身麻醉和神经监测下进行。患者俯卧于手术碳纤维台上。将导航参考架经皮置入对侧骶髂关节或棘突。随后获取CT扫描图像。完成器械注册后，使用导航探针确认L5-S1椎间孔水平，并标记入路点。作约2 cm的皮肤切口，逐层分离皮下组织和肌肉。将导航引导的第一枚扩张器对准L5-S1 Kambin三角，并进行逐级扩张。置入并固定18 mm工作通道。使用导航磨钻去除Kambin三角周围的骨质。对于侧方椎间盘突出，识别并牵开L5神经根，切除椎间盘碎片。这种导航引导下的管状内镜减压术是一种有效的手术方法，可避免对术者及手术室人员造成辐射危害。

引言

由于L5-S1节段具有独特的解剖结构，腰椎椎间孔狭窄症（LFS）和L5-S1节段腰椎侧方椎间盘突出症（LLDH）的诊断与手术对脊柱外科医生而言具有挑战性¹。髂嵴、宽大的L5横突（TP）、骶骨翼与L5横突之间狭小的间隙以及骨赘等因素使得手术操作窗口极为狭窄²。若骨性结构切除不足，可能导致L5神经根减压不充分，从而引起术后残留症状；而过度切除骨组织则可能造成术后脊柱不稳。上述问题限制了外科医生在L5神经根椎间孔/椎间孔外减压手术中的操作能力。已有若干研究报道，在该区域采用微创脊柱手术（如显微镜下或内镜下手术）对L5神经根进行减压可获得良好疗效^3,4。近期亦有文献报道，应用导航技术进行L5神经根椎间孔减压手术可取得满意的临床结果⁵。

完全内镜下椎间盘切除术正逐渐成为治疗腰椎侧方椎间盘突出的常用方法⁶。此外，结合导航技术的微创内镜手术可帮助外科医生精确减压L5神经根²。通常，这些技术需要术中使用C型臂X光机。本方法的目标是在无需C型臂的情况下，通过最小骨切除实现对L5神经根的精确减压。

方案

本研究经冈山劳灾医院伦理委员会批准（编号：305）。

1. 患者病史采集

1. 确保患者存在导致严重坐骨神经痛的椎间盘突出。通常，患者既往有轻度腰痛病史，且其症状可能与某一创伤事件相关。
2. 询问患者描述其放射性下肢疼痛的具体情况，包括疼痛部位。当怀疑存在腰椎管狭窄（LFS）或腰椎间盘突出（LLDH）时，还应询问使症状加重或缓解的相关活动。

2. 体格检查

1. 为确定神经受累节段，检查患者腿部感觉丧失和肌力减弱的体征。
2. 通过要求患者向前和向后弯腰，进行一系列腰椎活动度测试。
   1. 观察椎间盘突出患者在前屈时是否诱发腰痛。
   2. 在患者仰卧位时抬高其下肢。若由于坐骨神经痛导致下肢与床面之间的夹角小于70°，则强烈提示患者存在椎间盘突出，即直腿抬高（SLR）试验阳性。
      注：SLR试验对鉴别腰椎管狭窄（SLR阴性）与腰椎间盘突出（SLR阳性）具有重要价值。
3. 进行深部腱反射检查，并评估患者的肌力减弱情况。
4. 实施肯普试验⁷。患者站立位时，用一只手固定对侧髂骨，另一只手握住患者肩部，引导其进行后伸、同侧侧屈和旋转动作....

结果

共有八例患者（四名男性，四名女性）接受了采用该新技术的手术治疗。平均年龄为72.0岁，平均随访时间为1.5年。其中五例患者为L5/S1椎间孔狭窄，两例为L5/S椎间孔椎间盘突出，一例为L3/4椎间孔椎间盘突出。所有手术均在无需使用C型臂的情况下完成。平均手术时间为143 ± 14分钟，平均失血量为134 ± 18 mL。

采用日本骨科协会（JOA）评分（腰痛评估）⁸获得的平均恢复率为72.3%（57%–88%）。下肢疼痛的视觉模拟评分（VAS）平均值从63 mm降至12 mm。未发生手术相关并发症。所有患者均未因残留疼痛而需要再次手术（表1）。

男性	4
女性	4

讨论

L5 神经根症状主要由 L4-L5 椎间盘突出或椎管狭窄引起。这些症状也可能由 L5 腰椎椎间孔狭窄或 L5-S1 节段的腰椎侧方椎间盘突出（LLDH）⁹所致。在所有有症状的腰椎间盘突出病例中，L5-S1 节段的椎间孔内椎间盘突出（FLDH）约占 3%¹⁰。对于 L5-S1 椎间孔区病变，推荐采用后外侧或经椎间孔入路。该入路主要有三种技术，分别为显微镜下技术、带内镜的通道技术以及完全内镜技术。1997 年 Foley 首次提出了使用通道的显微内镜下腰椎间盘切除术（MED）¹¹。该 MED 系统采用直径为 16 mm 或 18 mm 的通道并配合小型内镜使用。近年来，随着技术的进步，脊柱导航技术的应用日益广泛¹²。然而，脊柱导航目前主要应用于脊柱融合手术¹³，因为骨性结构在导航显示器上易于识别。

2007年首次报道了在内镜辅助下对腰椎管狭窄症进行减.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
1488 HD 三芯片摄像系统	Stryker	1000902487
16毫米内窥镜附件，无菌	Medtronic	9560160
18毫米内窥镜附件，无菌	Medtronic	9560180
4K 32" 外科显示器	Stryker	0240-031-050
可调节铰接式碳纤维手术台	Mizuho OSI	6988A-PV-ACP	OSI Axis Jackson 手术台
L10 AIM 光源	Stryker	1000902487
METRx MED 系统内窥镜，长型	Medtronic	9560102
METRx MED 系统可重复使用内窥镜	Medtronic	9560101	Metrx
METRx MED 系统可重复使用内窥镜	Medtronic	9560101 M
METRx MED 系统可重复使用内窥镜，长型	Medtronic	9560102
导航高速磨钻	Medtronic	EM200N	Stelth
导航被动探针	Medtronic	960-559
NIM Eclipse 系统	Medtronic	ECLC	神经监测
O型臂成像系统	Medtronic	224ABBZX00042000	术中CT
Stealth Station 导航系统 Spine 7R	Medtronic	9733990	导航
外科推车	Stryker	F-NSK-006-00
管状牵开器，16毫米	Medtronic	955-524
管状牵开器，16毫米，长型	Medtronic	9560216
管状牵开器，18毫米	Medtronic	9560118
管状牵开器，18毫米，长型	Medtronic	9560218