腹腔镜取卵与卵子冷冻保存在 Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser 综合征阴道成形术中的应用

摘要

一个专业的团队可以为苗勒管发育不全（Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser）患者提供在腹腔镜阴道成形术的同时进行控制性卵巢刺激和卵母细胞冷冻保存的选择。

摘要

对于计划接受腹腔镜阴道成形术且有生育意愿的梅耶-罗基坦斯基-屈斯特-豪泽综合征（MRKHS）患者，我们建议同时进行腹腔镜取卵并行卵母细胞冷冻保存。取卵操作在腹腔镜手术开始时进行。分别于右侧和左侧置入5 mm穿刺套管，通过套管使用17 G取卵针穿刺右侧和左侧卵巢。为便于卵泡暴露，使用腹腔镜抓钳游离并固定卵巢。

当抽吸多个相邻卵泡时，针尖保留在卵巢内，以减少穿刺卵巢皮质的次数，并降低固有的出血风险。后续步骤与Davydov腹腔镜改良式阴道成形术相同。手术前，采用促性腺激素释放激素（Gn-RH）拮抗剂方案进行控制性卵巢刺激，并在最终卵泡成熟触发后36小时安排同期进行取卵术与阴道成形术。卵泡液收集于与经阴道取卵术中相同的10 mL无菌试管中，置于加热块（37 °C）内转运至辅助生殖实验室，在该处将成熟（第二次减数分裂中期）卵母细胞进行玻璃化冷冻保存。

在本病例系列中，23例MRKH综合征女性患者均成功获取并冷冻保存了卵母细胞；随后按原计划实施了阴道成形术，未作任何修改，住院及门诊术后护理（导尿管拔除时间、出院时间、扩张器使用情况及随访时的舒适度）均未受影响。1例患者出现术后并发症（术后第5天发热及经腹超声检测到腹腔积液），经保守治疗后痊愈。该方法避免了先进行手术阴道成形术而延迟卵母细胞获取的传统做法，而是将两项操作整合于一次腹腔镜手术中完成，从而最大限度地减少了手术创伤及麻醉相关风险。

引言

MRKHS 的发病率约为每 4-10,000 名女性中有 1 例，占原发性闭经病例的 15%。MRKHS 的特征是先天性缺失阴道上段和子宫，而泌尿系统及骨骼异常则存在不同程度的伴随表现。更具体而言，通常可见深度为 1-2 cm 的阴道残端，且可能发现两个退化的子宫角¹。

过去，医学界对MRKHS的主要关注在于实现正常的性交功能，这通常需要通过非手术或手术方法构建人工阴道²然而，随着生殖医学的进步，目前可通过代孕方式使MRKHS患者实现遗传学意义上的母亲身份^3,4 或更近来的子宫移植⁵尽管子宫移植仍属于实验性手术，但代孕在世界许多国家已有提供⁶，且报告的产科和心理社会结局与标准方法相当 体外 受精与卵子捐赠⁷.

代孕和子宫移植均需要进行卵母细胞采集 体外 受精，但对于苗勒管发育不全综合征（MRKHS）患者如何实施取卵操作尚无共识。由于阴道弹性不足，经阴道途径可能难以实施⁸ 即使在阴道成形术....

方案

在2017年7月实施前，已通知并获得MRKHS三级转诊中心（意大利米兰圣拉斐尔科学研究医院大学医院）的当地伦理委员会批准该研究方案。所有患者或其监护人均签署了知情同意书，同意在阴道成形术期间进行腹腔镜取卵及卵母细胞冷冻保存，并同意将匿名化的临床和实验室数据用于科研目的。

1. 团队组成

1. 组建一个专门团队，成员包括一名经验丰富的腹腔镜外科医生、一名经验丰富的阴道外科医生、一名不孕症专家、一名专职心理学家和一名专职护士。
2. 在整个手术准备和实施过程中，团队共同协助患者。

2. 诊断性检查与咨询

1. 对患者进行经腹盆腔和腹部超声检查，以观察卵巢并评估窦卵泡计数（AFC）。检测抗苗勒管激素（AMH）的血液水平，以优化控制性卵巢刺激的促性腺激素起始剂量。根据国家/地区关于组织/配子冷冻保存的相关方案，进行传染病血清学检测（HIV-Ab、HCV-Ab、HBV-Ab、RPR-TPHA）。
2. 向患者提供关于MRKHS在性生活和生育方面的咨询，包括非手术和手术阴道成形术、与代孕相关的费用和法律法规、在实验项目背景下子宫移植的前景、可用于取卵的不同方法，以及卵子冷冻保存在活产率方面的表现。
3. 为患者提供心理评估，以支持其完成整个过程，并评估其情绪稳定性、承诺程度以....

结果

表2 包含患者的卵巢刺激数据，而主要的手术和功能结局见表3。所有患者均成功联合实施了取卵术与阴道成形术的同期腹腔镜手术。平均获取卵母细胞11.4 ± 5.4（均值 ± 标准差）枚，其中平均冷冻保存成熟卵母细胞（MII期）9.6 ± 4.3枚（表3）。根据我们在接受辅助生殖技术（ART）患者中进行卵母细胞冷冻保存的经验，采用本玻璃化冷冻方案后，解冻后卵母细胞存活率——定义为卵胞浆内单精子注射时形态完整的卵母细胞所占比例——为84.5 ± 19.3%。手术总平均时间为114 ± 17分钟，所有患者的术中出血量均极少（<50 mL），且未发生术中不良事件。所有患者术后第2天拔除导尿管和阴道纱布。术后第3天开始每日使用扩张器，平均于术后第6.0 ± 1.0天出院。1例患者出现术后并发症（术后第5天发热，并经腹部超声检查发现腹腔积液），经口服抗生素治疗后痊愈，并于术后第9天出院。术后随访证实手术在解剖结构和功能上均获得成功。所有患者均未报告日常生活活动受限、疼痛或泌尿系统症状。

讨论

本方案通过结合阴道成形术与卵母细胞采集术，降低了MRKHS治疗的侵入性。为此，必须指定一个专门的团队，以确保促排卵周期控制（COS）、手术操作以及卵母细胞玻璃化冷冻的时间安排高效协调。

预计从这种联合腹腔镜方法中获益最多的MRKHS患者，是那些由于卵巢位于骨盆壁侧方¹⁴，或靠近肝脏、胆囊⁹等器官，或存在盆腔肾，而导致经阴道取卵在技术上具有挑战性或不可行的患者。对于这些患者，理论上可采用经腹取卵方式，文献中已有相关报道：然而，平均仅获得4.92 ± 1.7个卵母细胞¹⁵，提示由于技术限制导致取卵效果不理想。此外，在某些情况下，经腹途径可能困难甚至无法实施，例如腹壁明显增厚，或因肠管覆盖导致卵巢可视性差的患者¹⁶。

安全性是该方法的一个显著优势。除了上述最佳可视化和操作通路的优势外，将两种手术合并为一种可降低.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
卵母细胞采集程序
设备
CO2 O2 培养箱	Sanyo
培养箱	Thermo Scientific
超净工作台	Cooper Surgical
便携式培养箱	Cooper Surgical
体视显微镜	Nikon
耗材
14 mL 聚苯乙烯圆底管	Falcon	352057
4孔培养皿	Nunc	144444
60 mm 培养皿	Nunc	FA9150270
90 mm 培养皿	Nunc	FA9150360
生理盐水（5%）中含人血清白蛋白 100 mg/mL	Origio	3001
胚胎培养用矿物油	Origio	4008
单孔培养皿	Oosafe	OOPW-CW05
Quinn’s Advantage 受精培养基 SAGE	Origio	1020
含 HEPES 的 Quinn’s Advantage 培养基	Origio	1024
无菌玻璃巴斯德吸管
卵母细胞去颗粒细胞
设备
CO2 O2 培养箱	Sanyo
Flexipet 可调节手柄套装	Cook	G18674
培养箱	Thermo Scientific
超净工作台	Cooper Surgical
体视显微镜	Nikon
耗材
4孔培养皿	Nunc	144444
CSCM（连续单细胞培养）培养基	Fujifilm irvine Scientific	90165
生理盐水（5%）中含人血清白蛋白 100 mg/mL	Origio	3001
透明质酸酶	Fujifilm Irvine Scientific	90101
IVF 培养用 60 mm 培养皿	Nunc	FA9150270
胚胎培养用矿物油	Origio	4008
单孔培养皿	Oosafe	OOPW-CW05
含 HEPES 的 Quinn’s Advantage 培养基	Origio	1024
血清替代补充剂	Fujifilm irvine Scientific	99193
无菌玻璃巴斯德吸管
去卵丘细胞移液吸头（140 μm）	Cook	K-FPIP-1140-10BS-5
去卵丘细胞移液吸头（170 μm）	Cook	K-FPIP-1170-10BS-5
卵母细胞玻璃化冷冻
35 mm 培养皿	NUNC	150255
60 mm 培养皿	NUNC	150270
90 mm 培养皿	NUNC	150360
冷却架容器	Kitazato
冷冻装置/冷冻载杆（Cryotop）	Kitazato	81111
电子计时器
Flexipet	COOK	K- 1000
Gilson 移液器	Gilson	F123601
LabXpert 实验室打印机	Brady	XSL-86-461
20-200 µL 吸头	Thermo Scientific	2160G
2-20 µL 吸头	Thermo Scientific	2139-HR
Visotubes	Cryo Bio System	20
玻璃化冷冻试剂盒	Fujifilm Irvine Scientific	90133-SO
玻璃化解冻试剂盒	Fujifilm Irvine Scientific	90137-SO