封堵未闭卵圆孔（PFO）：一种介入治疗流程

摘要

卵圆孔未闭（PFO）封堵术是一种基于导管的介入治疗，用于预防与卵圆孔未闭相关的卒中。PFO封堵装置经股静脉送入，并在经食管超声心动图（TEE）和X线透视引导下跨置于房间隔处。以下方案提供了使用双盘式装置进行PFO封堵介入治疗的逐步操作指南。

摘要

卵圆孔未闭（PFO）在约四分之一的人群中持续存在，是所有缺血性卒中病因之一，尤其在年轻成人卒中患者中占比可达25%。卵圆孔未闭可通过经胸对比超声心动图和/或经食管超声心动图轻松诊断。卵圆孔未闭的介入封堵治疗 通过 股静脉是常用的心脏介入途径，因为多项试验已证明，对于存在卵圆孔未闭（PFO）且曾发生缺血性、心源性栓塞或隐源性卒中的患者，PFO封堵术优于标准药物治疗。本文及配套视频以逐步演示的方式展示PFO封堵术的操作过程。

引言

卵圆孔是胚胎期心脏发育的残留结构，通常在出生后几年内闭合¹。既往一项对965个正常心脏进行的尸检研究发现，卵圆孔未闭（PFO）的发生率为27.3%²，而在一项经食管超声心动图（TEE）研究的581名受试者中，其发生率为25.6%³。不同性别或种族/族裔之间无显著差异^2,3,4，尸检数据显示，成人PFO的直径范围为1 mm至19 mm（平均：4.9 mm），且随年龄增长而增大⁵。

在多达25%的缺血性卒中病例中，尽管进行了广泛的血管、血清学和心脏评估，其病因仍无法归因于大血管动脉粥样硬化、小动脉疾病或心源性栓塞等明确因素，因此被归类为"隐源性卒中"^6,7。多项研究已表明，静脉血栓可通过卵圆孔未闭（PFO）迁移至动脉循环，成为卒中的可能病因，且已有影像学证据显示血栓在迁移过程中的存在^8,9。PFO可通过经胸对比超声心动图诊断：当右心房充盈后或在瓦尔萨尔瓦动作（Valsalva maneuver）终止后三个心动周期内，左心房出现对比剂时即可确诊。此时，可根据左心房中出现的微泡数量对分流程度进行分级：1级（少于5个微泡）、2级（6–25个微泡）、3级（25个或更多微泡）以及4级（整个心腔均可观察到微泡）¹⁰。此外，经食管超声心动图（TEE）对于评估PFO的具体形态特征是必要的（见图1）。某些发现与较高的血栓栓塞事件发生率相关。这些高风险PFO可能具有较大尺寸、存在房间隔动脉瘤（定义为间隔组织偏离房间隔平面进入右心房或左心房的距离超过10 mm）、较大的欧氏瓣（eustachian valve）、自发性左向右分流，以及在瓦尔萨尔瓦动作期间房间隔过度活动¹¹。目前已建立多种评分系统，如RoPE评分¹²，用于判断所发现的PFO是否具有致病性。最后，现行指南推荐对年龄在16至60岁之间的隐源性卒中患者进行PFO封堵术¹³。该手术的另一适应证为药物难治性偏头痛。

经食管超声心动图被认为是诊断卵圆孔未闭（PFO）的金标准，并用于指导PFO封堵术的术前规划。该手术在标准心脏导管室中通过经皮途径以微创方式进行，术中使用X线透视、经食管超声心动图（TEE）引导及生理监测。对于经验丰富的操作者，可考虑采用心腔内超声心动图（ICE）作为TEE的替代方案¹⁴。

我们描述了在经食管超声心动图（TEE）和X线透视引导下，使用由镍钛诺（镍钛）金属丝网制成的双盘状封堵器（即PFO封堵器）进行PFO封堵的手术过程¹⁵，如图2所示。

方案

该方案及视频出版物已获得耶拿大学医院伦理委员会批准。患者同意将其匿名数据用于文章发表。

1. 生理监测

1. 将患者送至手术台后，建立外周静脉通路，并连接500 cc的NaCl溶液。固定患者的四肢。
2. 启动心电图、外周血氧饱和度和脉搏监测。使用含碘溶液（如聚维酮碘溶液）对右侧腹股沟进行消毒。

2. 无菌器械的准备

1. 由导管助手/护士准备无菌器械及相关所需材料。用透明薄膜敷料覆盖已消毒的股部穿刺部位。

3. 静脉穿刺、导管置入及有创动脉压测量

1. 在无菌条件下准备超声引导。
2. 在腹股沟静脉穿刺部位上方皮下注射 10–20 mL 利多卡因进行局部麻醉。随后通过触诊、透视和/或超声引导穿刺右侧股静脉。置入带J型头端的标准导丝和5 F多功能导管至上腔静脉。
3. 行股动脉穿刺，并置入4 F鞘管用于压力监测。许多介入心脏病学家认为，在病情稳定的患者中，无创血压监测已足够可靠。建立动脉血压测量后，开始对患者实施清醒镇静。
4. 以咪达唑仑（3–5 mg 推注）和丙泊酚（1% 溶液，0.05–0.01 mL/kg 体重推注，随后约 0.25 mL/kg/h 持续输注）开始实施清醒镇静。
5. 测量右心房压力。中心静脉压（CVP）应处于正常范围，约为 6–12 mmHg。若平均 CVP 低于 6 mmHg，应给予氯化钠输注，直至 CVP 至少达到 6 mmHg，以避免术中发生空气栓塞。

4. 局部口咽麻醉及经食管超声心动图探头的置入

1. 在开始意识镇静前，对口咽部使用利多卡因泵喷雾剂（10 mg/喷）局部麻醉，喷洒5至10次。
2. 使用咬合保护装置。
   注意：超声成像仪操作者应在经食管超声（TEE）探头上涂抹利多卡因凝胶。在给予镇静剂后，小心地将探头插入患者口腔。 alternatively，也可使用微型探头 通过 患者的鼻部。
3. 此外，在四腔心切面中评估可能存在的既往心包积液，并调整双腔静脉切面以包含卵圆孔未闭（PFO）。

5. 导丝穿过卵圆孔未闭（PFO）

1. 在透视和经食管超声心动图（TEE）引导下，轻轻前送J型导丝和多功能（MP）导管进入左心房（LA），并将导丝置于左上肺静脉。通过将TEE探头从30°扫查至110°获得最佳成像视野。血管造影时主要采用前后位投照，同时可获取45°左前斜（LAO）位图像，以提供辅助信息。

6. 肝素应用及左心房压力（LAP）的测量

1. 将导管插入左心房后，给予100 IU肝素/kg体重的弹丸式注射，使活化凝血时间（ACT）达到约250秒。约5分钟后应使用床旁ACT分析仪检测ACT，该方法为大多数导管室的标准操作。
2. 通过多用途导管测量左心房压力（LAP）。如果压力低于5 mmHg，应给予静脉输液，使平均LAP达到5–10 mmHg。
   ​注意：当压力低于5 mmHg时，通过导管发生与呼吸相关空气栓塞的风险较高。血气分析检测血氧饱和度为可选步骤。

7. 进入左心房

1. 沿导管将一根带有软头的硬质长导丝（例如 Amplatz Super Stiff，长度为 260 cm）送入左心房，目标为上肺静脉。

8. 经食管超声心动图引导下对卵圆孔未闭进行球囊测量

注意：尽管一些专家对球囊测量尺寸的方法提出了质疑，但仍建议根据使用说明，采用测量球囊来确定PFO的尺寸。

1. 将MP导管更换为24 mm的测量球囊。
2. 将球囊置于PFO跨位并使用0.9%氯化钠溶液与造影剂混合液（1:4）充盈球囊。采用两个相互垂直的经食管超声心动图（TEE）切面（例如45°和135°）进行PFO测量。
3. 通过血管造影图像确认测量尺寸。在这两个切面中，测量球囊尾端最小处的尺寸至关重要。

9. 封堵器选择

1. 根据制造商说明书，通过经食管超声心动图（TEE）或经胸超声心动图（TTE）评估的PFO大小和房间隔总长度，使用尺寸对照表选择PFO封堵器的尺寸和类型。

10. 递送装置系统的介绍

1. 根据使用说明准备合适尺寸的封堵器，并充分冲洗以排除气泡。
2. 放气并撤出球囊扩张器，更换为输送鞘管（例如Mullins鞘管）。
3. 将输送鞘管引入左心耳 通过 使用较硬的导丝（7 Fr 至 10 Fr，根据器械尺寸而定）。抽吸到血液后，确保鞘管与输送系统之间实现湿对湿连接，以保证器械推进过程中无气泡。

11. PFO封堵器的植入

1. 通过湿对湿连接方式，将装置经鞘管送入。
2. 当装置在鞘管内可见时，观察装置前端是否存在气泡（可采用动态成像），然后将装置回撤约 2 cm，以确认装置已牢固连接至输送导线。
3. 在经食管超声心动图（TEE）引导下，将装置向前推送进入左心房（LA），并小心地将鞘管回撤至左心房中部（采用推-拉动作），使左侧伞盘展开。此处使用 TEE 而非血管造影即可充分完成操作，且推荐使用以减少辐射剂量。
4. 将左侧伞盘向房间隔方向回撤，直至感受到轻微阻力，并通过 TEE 观察到左侧伞盘已贴附于房间隔上。
5. 在轻度张力下，进一步将鞘管回撤至右心房（RA），促使右侧伞盘展开。
6. 轻柔地将装置推向房间隔，直至两侧伞盘牢固贴合。

12. 正确装置位置的评估

1. 通过经食管超声心动图（TEE）和血管造影评估器械位置是否正确。在血管造影中，所谓的“"食人鱼征"提示器械放置位置正确。
2. 仔细检查器械边缘是否存在与主动脉或左心房顶部对合不良的情况，此类情况可能导致局部压迫性损伤。进行推拉式的“"牵拉试验"有助于评估器械的稳定性。 除器械位置正确外，还应记录是否存在残余分流（彩色多普勒）及心包积液。 此外，器械不应干扰周围结构，如欧氏瓣、奇氏网等。 
3. 确认器械位置正确后，断开输送导管，并撤出鞘管。
4. 停止清醒镇静药物输注，并取出超声探头。 

13. 封闭穿刺点并加压包扎

1. 使用“8”字缝合法以可吸收缝线缝合股静脉的皮下组织，或使用血管闭合装置闭合。使用紧贴的压力绷带以防止局部出血。
2. 在移除动脉血压监测装置后，对股总动脉进行手动压迫，或使用闭合装置，随后加用紧绷的绷带。

14. 检查与干预后护理

1. 持续进行血压和心率的无创监测24小时。
2. 提供肝素（通过 IV）以活化部分凝血活酶时间（PTT）为目标，维持在正常上限的2至3倍，持续24小时。
   注意：国际指南推荐双联抗血小板治疗持续至多3个月，随后阿司匹林单药治疗持续9–21个月¹³.

结果

本研究成功完成了卵圆孔未闭（PFO）的封堵。实时超声心动图能够显示利用封堵器（参见材料表）对房间隔进行封堵，且无残余分流。在释放封堵器前，经食管超声心动图（TEE）需从多个切面确认房间隔位于封堵器左、右两盘之间，以确保封堵器位置稳定。封堵器平滑地贴附于房间隔上，未接触心房顶部。由于封堵器结构平滑，有时可观察到其在主动脉根部周围轻微延展，属可接受现象。在随后数月内，封堵器表面内皮化将实现房间隔的完全闭合。

研究PFO封堵术有效性的试验结果如图3所示。由此可见，在隐源性卒中且存在显著PFO的患者中，年轻患者（即年龄<65岁）在接受介入性PFO封堵术后，相较于仅接受药物治疗者，其卒中复发风险和死亡率均较低。

PFO封堵术的围术期并发症较为罕见。大多数并发症是由于穿刺部位血肿或更少见的动静脉瘘所致。出血作为并发症的发生率在0%至2.5%之间^12,

讨论

与介入心脏病学中的其他手术相比，PFO的介入封堵术相对简单。由于该手术具有预防性质，患者多为年轻人，且短期内无法从中获益，因此必须在无并发症的情况下完成操作，这一点至关重要，而这一点与急性心肌梗死期间可能挽救生命的治疗有所不同。

从我们的角度来看，该手术的关键步骤包括安全穿刺腹股沟以避免出血并发症、充分冲洗所有导管和装置以防止空气栓塞，以及选择合适尺寸的封堵器以确保卵圆孔未闭（PFO）完全封闭。关于PFO的球囊测量方法目前尚存争议。我们建议常规进行球囊测量，以获取尽可能充分的信息用于合理选择封堵器，因为PFO尤其是隧道型PFO的大小差异显著。测量需在两个相互垂直的经食管超声心动图（TEE）切面（例如45°和135°）进行，并通过血管造影评估最细的球囊尾部以确认测量结果。这有助于选择能够完全封闭PFO的最小尺寸封堵器。

关于是否需要经食管超声心动图（TEE）引导目前仍存在争议，因为在许多情况下仅使用透视引导可能已足够，且TEE需要在整个手术过程中持续镇静以提高患者对TEE的耐受性。我们建议联合使...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
50 ml 注射器 - Perfusor 注射器 Luer-Lock 50 cc	B. Braun	8728844F	冲洗注射器
Amplatz Super stiff 导丝 260 cm	Boston Scientific	M001465021	交换导丝
Amplatzer 测量球囊 II 24 mm	Abbott	9-SB-024	测量
导管套装 - Angiodyn Set Uni Jena	B. Braun	6010111-0	覆盖套装
Figulla Flex II PFO 封堵器手术包	Occlutech	19PFO25DP	提供多种尺寸
Mullins 鞘管 7-11 fr. - Check Flow Performer 导引鞘 - 9F 75 cm	Cook Medical	RCFW-9.0-38-75-RB-MTS	输送鞘管
多功能导管 5 F - Impulse MPA 1	Boston scientific	H749163911171	房间隔通道
鞘管 4 F - Radiofocus 导引鞘 II 4 Fr. 10 cm	Terumo	RS*B40K10MR	动脉血压测量
鞘管 7-11 Fr - Radiofucus 导引鞘 II 9 F 10 cm	Terumo	RS*B90N10MRD	器械装载