经阴茎人工尿道括约肌袖带置入术在尿道萎缩需翻修病例中的应用

摘要

本文介绍了一例因尿道萎缩需行人工尿道括约肌翻修手术的病例，对其应用经阴茎体人工尿道括约肌（AUS）植入术的手术方法。

摘要

人工尿道括约肌（AUS）植入术是治疗男性压力性尿失禁（SUI）的确定性方法。由于 cuff 长期压迫尿道，患者常因尿道萎缩而导致尿失禁复发。在此情况下，需选择更远端的 cuff 位置，对于需要再次行 AUS 植入的患者，应探索新的 cuff 植入部位。然而，更远端尿道的周长通常过小，无法适配 4.0 cm 的 cuff。这意味着不仅需要增加尿道周长以确保合适 fitting，还需增强对尿道的保护。本文报道一例因尿道萎缩需行 AUS 再次植入的病例。该 73 岁男性患者 7 年前行 AUS 植入术，近 3 个月出现尿失禁。体格检查及超声检查证实装置功能尚存，膀胱镜检查未见梗阻或损伤。因此需行 AUS 修正手术。本手术中，新 cuff 通过阴茎海绵体途径植入，位置位于原 cuff 位点远端 2 至 3 cm 处。术后 6 个月的短期随访显示，未出现压力性尿失禁、尿道损伤或排尿困难。对于尿道萎缩患者，经阴茎海绵体植入技术具有显著优势：将阴茎海绵体白膜与尿道结合，既增加了尿道整体体积，使 cuff 尺寸更合适，又降低了侵蚀风险。该技术值得在 AUS 再次植入术中推广应用。

引言

在过去三十年中，人工尿道括约肌（AUS）植入术已成为治疗男性压力性尿失禁的确定性手段，大多数患者可从此技术中获益¹。然而，部分患者随着时间推移可能出现轻度尿失禁复发，通常由袖套下方尿道萎缩所致。同时，接受过尿道手术或根治性前列腺切除术的患者也可能出现伴随尿道萎缩的压力性尿失禁。在这些情况下，原袖套位置不适合直接重新植入缩小尺寸的袖套，选择新的袖套位置或植入第二个串联袖套是更优方案^2,3。与植入第二个袖套相比，在新位置放置袖套似乎是更安全的选择。通常建议将新袖套置于先前位置的近端或远端^4,5。在某些接受过端对端尿道吻合术的特殊病例中，近端位置不可行，因此通常选择更远端的尿道。然而，更远端尿道周径较小，常导致4 cm袖套无法实现充分的尿道闭合，且尿道背侧也是尿道侵蚀的常见部位。这意味着不仅需要增加尿道周径以达到足够支撑，还需提供更好的保护。

为解决这些问题，Guralnick 于2002年报道了一种经阴茎体的袖套植入技术，并取得了满意的效果⁶。该技术不仅能够增加尿道周长，还能保护尿道。本文中，我们介绍了对该技术进行微小改良后的操作方法，并将其应用于一名因尿道萎缩需行人工尿道括约肌（AUS）翻修术的患者。

方案

本研究经中国上海第九人民医院医学伦理委员会批准。所有研究均遵循世界医学协会《赫尔辛基宣言》的规定进行。已获得患者的书面知情同意。

1. 准备工作

1. 通过柔性膀胱镜检查，监测患者在原袖套长期压力下是否发生尿道损伤或狭窄。
2. 通过体格检查、超声检查和磁共振成像（MRI）确认装置功能仍正常，并确定尿失禁复发是由于尿道萎缩所致。
3. 要求患者每天淋浴并清洗手术区域的皮肤。
4. 术前通过尿培养确认尿路感染已得到控制，且连续两次培养结果均为阴性。
5. 确保患者已由麻醉医师完成术前麻醉风险评估。
6. 术前30分钟静脉给予抗生素，使用1.5 g头孢呋辛钠溶于100 mL 0.9%氯化钠溶液中。
7. 为降低感染风险，将0.5 g万古霉素溶于500 mL 0.9%氯化钠溶液中，用于术中抗生素溶液浸泡及人工尿道括约肌组件的冲洗。
8. 全身麻醉后，将患者置于截石位，以充分暴露手术区域。
9. 为确保手术区域充分消毒，使用碘伏持续消毒手术区域皮肤15分钟。

2. 实验步骤

1. 移除原有的人工尿道括约肌（AUS）
   1. 在阴囊下部中线原袖套放置位置做一条5 cm长的纵向切口，暴露尿道及人工尿道括约肌（AUS）的各组件。
   2. 使用剪刀剪开袖套的一侧，然后将其从尿道上移除。
      注：应用含0.5 g万古霉素的500 mL 0.9%氯化钠溶液冲洗伤口。
2. 重新植入新的人工尿道括约肌（AUS）
   1. 选择位于原袖套位置远端2-3 cm处作为新的袖套植入位置（图1A）。随后将切口向远端延伸，暴露尿道及邻近的海绵体组织。
   2. 将包含球海绵体肌的尿道从阴茎海绵体白膜上钝性分离，并测量尿道周长。测得周长明显小于4 cm。
   3. 在双侧阴茎海绵体白膜上，于尿道外侧2 mm处各做一条2 cm长的纵向切口，并仅向深部分离至可见海绵体海绵样组织（图1B、C）。
   4. 通过钝性分离在两侧海绵体切口之间建立隧道，并测量包含白膜及球海绵体肌的尿道周长（图1D）。
   5. 沿连接管将泵和储水囊取出。
   6. 准备人工尿道括约肌（AUS）各组件，并确保彻底排出组件内的空气。然后将所有组件浸入由0.5 g万古霉素与500 mL 0.9%氯化钠溶液混合的液体中。
   7. 将新的4 cm袖套套入包含白膜、球海绵体肌和尿道的结构中并定位。
   8. 将泵置于原阴囊隔膜空间内。
   9. 打开腹股沟外环，用示指钝性分离创建耻骨后膀胱前间隙，然后用海绵钳将储水囊置入该间隙。
   10. 在注入22 mL 0.9%氯化钠溶液后，按常规方式连接整个装置。
   11. 快速挤压并释放泵球2至3次，确认袖套内液体完全排出。系统测试完成后，持续按压泵上的金属按钮数秒以使装置失活。最后，留置一根10 Fr导尿管。
   12. 用3-0可吸收聚乳酸羟基乙酸共聚物缝线逐层缝合各切口，并对术区施加适当压力进行包扎。
       ​注：连接管应使用配件包中提供的硅胶套管，并用蚊式止血钳钳夹保护。使用止血钳时，仅将钳嘴闭合至第一档咔声，以避免对管道施加过大压力。在连接这些管道时，每一端均需用0.9%氯化钠溶液冲洗，以避免抗生素混合。

3. 术后护理

1. 术后给予静脉抗生素以预防感染：将 1.5 g 头孢呋辛钠溶于 100 mL 0.9% 氯化钠溶液中，每 12 小时一次，连续使用 3 天；并将 1.0 g 奥硝唑溶于 100 mL 0.9% 氯化钠溶液中，每 24 小时一次，连续使用 3 天。
2. 建议术后前 6 小时内使用冰袋冷敷，以缓解伤口肿胀疼痛。
3. 术后 24 小时拔除导尿管。
4. 术后 6 周激活装置。在此期间，禁止患者使用尿垫，并建议暂时使用阴茎夹以维持尿液控制。
   注意：拔管后若观察到尿潴留，应再次使用 10 Fr 导尿管进行导尿。

结果

手术过程顺利，患者恢复迅速。未观察到感染、水肿、血肿或尿潴留等并发症。术后第6周在门诊启用了人工尿道括约肌装置。在为期6个月的短期随访期间，患者能够熟练操作AUS装置，无压力性尿失禁，且未发生尿道损伤或排尿困难（表1).

图1经阴茎体入路。 (A新的袖带位置选择在原始袖带位置远端2-3 cm处。B-C在阴茎海绵体白膜上，于尿道两侧外侧1-2 mm处，做长度为2 ...

讨论

人工尿道括约肌植入术是治疗压力性尿失禁（SUI）的金标准，已有研究报道其具有较高的成功率和患者满意度⁷。Yafi 及其同事在其系统综述中报道了79%的成功率和90%的满意度⁸。在长期随访中，常见并发症包括装置功能障碍、套囊下萎缩、侵蚀和感染等。对于出现套囊下萎缩或侵蚀的患者，移除原有套囊并重新植入新的套囊，优于串联植入第二个套囊，且可能避免对尿道造成进一步损伤。这也是本例患者未选择串联套囊植入的原因。尽管 Saffarian⁹ 报道在缩小手术操作后控尿率有所改善，但3.5 cm的套囊仍可能是导致新的萎缩的潜在因素。相比之下，Bugeja¹⁰ 及其同事并不认同套囊下萎缩的理论。他们的研究表明，复发性尿失禁是由于压力调节球囊的材料失效，导致其无法产生设定压力所致。在较低压力下，尿道萎缩不会发生。因此，他们建议在同一位置简单地更换相同尺寸的新套囊即可¹⁰。在本例患者中，移除套囊后发现海绵体呈现出典型的“沙漏...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
3-0 可吸收聚乙醇酸缝线	ETHICON	VCP311H	缝线
5-0 可吸收聚乙醇酸缝线	ETHICON	VC433H	缝线
人工尿道括约肌	Boston Scientific	AUS800	用于男性压力性尿失禁管理的装置
头孢呋辛钠	Youcare Parmaceutical Group	H20063758	抗生素
软性膀胱镜	KARL STORZ	C-VIEW®	膀胱镜检查
Foley 导尿管	HAIYAN KANGYUAN MEDICAL INSTRUMENT CO., LTD.	20192140294	导尿管
奥硝唑	Pudepharma	H20040104	抗生素
万古霉素	Eli Lilly Japan K.K,Seishin Laboratories	JX20130179	抗生素