显微镜下阴茎头截断后因包皮环切术的再植

摘要

本方案描述了因包皮环切术导致阴茎头截断后进行显微外科再植的急诊处理方法。

摘要

使用一次性吻合器进行包皮环切术在中国正变得越来越流行。然而，不当的手术操作可能导致阴茎头截断，这是一种极为罕见的医源性生殖器损伤。此类并发症通常采用简单的止血以促进自愈、早期整体再植或延期整形手术进行治疗。但这些方法可能导致明显的不良后果，如阴茎头丢失、坏死、畸形愈合或尿道外口狭窄。在本研究中，我们采用显微再植术作为紧急处理手段，以实现阴茎头的精确吻合与解剖结构重建。本方案的目标是提供一种详细的急诊处理策略，并展示精细的外科技术用于阴茎头截断的救治。术后结果显示，阴茎头原有形态得到完美恢复，外观令人满意；排尿功能完全恢复正常，未出现明显并发症；截断部位的感觉亦无明显减退。因此，尽早实施精细的显微再植术是因包皮环切术导致阴茎头截断的理想急诊处理策略。

引言

全球约有25%的男性接受过包皮环切术^1,2。在中国，包皮环切术主要在儿童期进行。过去几十年来，随着手术技术和设备的改进，包皮环切术变得更为简便、快速，且术后并发症更少。然而，这些器械的普及也带来了新的挑战。

包皮环切术后并发症的发生率约为1%至20%，多数为轻度^3,4,5,6,7。在一项近期的荟萃分析中，共纳入351项研究、4,042,988名受试者，总体并发症风险为3.84%（95%置信区间3.35–4.37）⁷。与包皮环切术相关的阴茎头截断是一种极为罕见但极具破坏性的术中损伤。此类并发症传统上采用简单的止血以促进自愈、早期整体再植或延期整形手术进行治疗^8,9。然而，若处理不当，可能导致阴茎外观和功能的永久性损害，并引发心理问题^8,9。近年来，随着中国公众健康意识的提高以及各类缝合器械的广泛应用，阴茎头截断的预防与治疗已成为包皮环切术中一项具有挑战性的问题。目前尚无针对此类损伤的治疗方案或指南，可能与其罕见性有关。因此，对于阴茎头截断的损伤机制尚无统一认识，且缺乏早期治疗管理或预防策略。

本研究报道了一组因使用一次性吻合器导致阴茎头截断的病例 包皮环切术，通过显微外科手术成功治疗。 通过视频展示了显微外科手术的技术细节，并讨论了可能的损伤机制及预防策略。本方案适用于所有因意外损伤导致阴茎头离断患者的早期显微外科再植。

方案

本方案遵循赫尔辛基宣言的原则，此处所述所有方法均已获得大坪医院伦理委员会的批准，并已取得患者的书面知情同意。

1. 手术器械

1. 在手术显微镜下进行所有操作，放大倍数为5-10倍，以实现精确的吻合和解剖结构重建。

2. 纳入与排除标准

1. 采用以下纳入标准：在包皮环切术中发生阴茎头截除的患者；阴茎头损伤主要涉及阴茎头和/或远端尿道。
2. 采用以下排除标准：阴茎截除；非包皮环切术中或非一次性吻合器所致损伤；二期修复手术。

3. 手术准备

1. 在阴茎根部绑扎橡皮筋，预先止血。
2. 在转运及再植前，将离断的阴茎头保存于无菌冰盐水中。
   1. 一旦阴茎头离断，切勿丢弃。
   2. 将离断的阴茎头浸入约10–20 mL无菌生理盐水（建议使用无菌冰盐水），并用两层无菌手套包裹。
   3. 将其置于装有冰块的冰桶或真空杯中，并尽快转运至可开展显微外科手术的医院。
3. 再植前，用碘伏溶液冲洗并消毒离断的阴茎头三次。
4. 术前30分钟静脉注射抗生素。根据患者体重，使用头孢呋辛钠0.50–0.75 g溶于100 mL 0.9%氯化钠溶液中。

4. 实验步骤

1. 修复截断的阴茎头及包皮系带（如适用）。
   1. 将离体的阴茎头从保存的冰袋中取出并进行消毒。在显微镜下观察阴茎头的形态及完整性。若存在碎片或断裂，应先进行修复（图1A).
   2. 使用8-0不可吸收缝线缝合阴茎头内侧海绵体切口图1B）。同时，使用6-0可吸收缝线缝合龟头表面的裂伤（图1C).
   3. 如有必要，修剪旁侧的系带。
2. 端-端尿道吻合术
   1. 将患者置于仰卧位。
   2. 在显微镜下观察并评估阴茎头残端的损伤情况图1D），并将离断的阴茎头与包皮系带与阴茎头残端对齐。插入8 Fr导尿管 通过 尿道口，用于尿液排出（图1E).
   3. 使用6-0可吸收缝线通过间断缝合法行端对端尿道吻合术 采用精确定位的方法。通常先分别于尿道12点和6点位置各缝合一针作为定位，然后以这两个定位点为基础；再分别于左右两侧，沿逆时针或顺时针方向各紧密缝合约四针图1F).
3. 吻合离断阴茎头表面与重建包皮系带
   1. 使用6-0可吸收缝线将截除的阴茎头边缘与阴茎残端边缘吻合。首先在6点、12点、9点和3点位置各缝合几个固定点，然后在固定点之间以每针间隔1 mm的方式连续缝合，以实现精确的吻合。图1G).
   2. 如有需要，修剪阴茎头腹侧包皮的多余内板。
   3. 如果适用，通过间断缝合重建系带以获得满意的形态图1H，I).

5. 术后护理

1. 通过密切观察再植阴茎龟头的颜色来评估局部血液循环的恢复情况。
   注：预期龟头呈暗红色（类似樱桃果肉样），应进行动态观察。术后数天后表面会出现一些黑褐色痂壳， 切勿清除。黑褐色痂壳并不意味着断离的龟头发生坏死。
2. 术后静脉抗生素治疗维持 2–3 天，随后改为口服抗生素治疗 5–7 天。
3. 保持留置导尿管引流通畅，术后 1–2 周拔除导尿管。

结果

2019年6月至2021年7月期间，三名7至8岁的儿童因使用一次性吻合器包皮环切术导致阴茎龟头远端完全（2例）或不完全（1例）截断，于受伤后2-3小时内被送入医院。体格检查证实，阴茎龟头远端约1/3连同3-4 mm的远端尿道被完全或不完全截断。其中一例严重病例中，龟头腹侧的包皮内板和系带也受到严重损伤。受伤后完全离断的组织保持无菌状态，并临时存放于冰桶中。所有患者均成功接受了显微镜下龟头再植术及远端尿道吻合术。

术后1天，阴茎头区域呈暗红色且充血，表面通常可见少量渗出液。术后1周，通常可观察到黑色痂壳，阴茎头远端及包皮系带表面出现结痂。留置导尿管通常于术后1-2周拔除。对3例患儿术后随访3-27个月，观察结果显示所有患儿的阴茎头愈合良好，阴茎头原有形态完全恢复，外观满意，排尿功能完全恢复正常，未发生尿道口狭窄、尿瘘或畸形愈合等明显并发症（图2 和 图3）。临床特征及手术结果总结见表1。

讨论

出于宗教或治疗目的，全球约有四分之一的男性接受过包皮环切术¹。相关并发症的发生率远不可忽视，约为1%至20%^3,4,5,6,7。阴茎头截除作为包皮环切术的并发症极为罕见，目前尚无确切的发病率统计数据。由于其罕见性，既往报道多为个案报告或病例系列^5,8,10,11,12。对于此类情况，传统的处理策略包括早期阴茎头再植、通过压迫实现止血并促进自愈，或...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
导管	广州威立有限公司	12 Fr
头孢呋辛钠	赛特公司	0.75 g
顺阿曲库铵苯磺酸盐	江苏东赢公司  有限公司	10 mg
手术显微镜系统	卡尔·蔡司有限公司	OPMI VARIO 700
戊基庚基醚盐酸盐	成都利思有限公司	1.0 mg
Prolene	Ethicon, LLC	W2777/2780
枸橼酸舒芬太尼	仁福制药	50 µg
Vicryl	Ethicon, LLC	W9981